临床健脾漫谈

赵慧，汪晓娟，徐彦龙

（1.甘肃中医药大学，甘肃兰州 730000；2.甘肃省中医院，甘肃兰州 730000）

脾化生水谷精微，再通过胃受纳腐熟，使之运化布散于其余脏腑[1]。运化分为两种，一为运化谷食，二为运化水饮。脾病的病因为运化功能失常，病理改变为脾不统血、清阳不升；因脾喜燥恶湿，易被湿热之邪侵犯，使脾失健运；某些疾病病程日久及脾也可致脾健运失常，引起脾虚证[2]。《内经》曰：“阴者，地气也，主内；故阴道虚”[3]。故脾脏受病时，脾多见虚证，临床上医家治疗脾病也遵从“健脾”思想。健脾方法有益气、利湿、温阳、理气、疏肝等，但在临床中不仅只有“脾虚证”，治疗“脾病”时也不仅用“健脾法”，临床中“脾病”复杂多样，治疗方法也是众多。比如“治肝病及杂病”时可用“实脾法”、“心脾积热及脾胃蕴热”时可用“泻脾法”、“阳虚阳虚、冷积中焦、虚寒、肾虚及脾、肾阳虚、脾阳虚”可用温脾法、“便秘”可用约脾法、“小儿惊风”可用慢脾法、“肝脾不和之胃痛”可用快脾法、“小儿厌食”可用启脾法。临床根据这些病症特点各有其理论和医方，现综述如下。

1 实脾

1.1 治肝病“实脾”源于《金匮要略》“治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”；治未病者，观一脏有病防其传变他脏，要“先安未受邪之地”，即肝脏有病时应当实脾。何为“实脾”，从两方面来说：其一，当机体处于脾虚状态下，予甘味药可防邪入侵、加强脾胃运化功能；其二，使用平和之法，使脾运化功能正常。治疗脾胃疾病要遵循“虚则补之，以平为安、以和为顺”之法，此为实脾之意[4]。有趣的是，关于“实”字也有很多注释记载，清代陈昌治刻本《说文解字》：“实，富也”；张志聪注曰：“精气为满，水谷为实”；《灵枢·本藏》中指出：“五脏坚则脏安难伤”；《内经》中认为“实”指水谷之意，而《金匮要略》中认为“实”指脾胃坚固，坚固之意指脾生理功能正常。脾脏功能为运化水谷精微，因此《金匮要略》中的“实脾”范围较大，包括了运脾、理脾、燥湿健脾、芳香醒脾[5]。几种情况下需要实脾：①肝木受邪气致肝实，肝实可用泻青丸；《幼科发挥》曰：“诸风搐搦，牵引唱斜，皆肝之病也，宜泻青丸主之。”[6]现代医家认为泻青丸病因为肝经郁火，肝郁之火上侵头目，故目赤肿痛；肝经郁热与邪气相争则易惊，肝在志为怒，肝热则易怒，肝胆互为表里，尿赤便秘、脉洪实，皆为热象[7]。②脾土虚致肝木旺而乘脾，“精气夺则虚，邪气盛则实”中的“虚”指肝气不足，“实”指肝受邪气而致病。肝主藏血又主疏泄，邪实致肝郁则不达，故当散气行血。《素问·气交变大论》云：“岁土不及，风乃大行，化气不令，草木茂荣，飘扬而甚……民病飱泄霍乱。肝气本不亢盛，但由于脾胃不足，脾亦可受肝气乘犯，故使虚者更虚，则见“土虚木乘”[8]，可用芍药甘草汤，出自《伤寒论》第29条：“伤寒，脉浮，自出汗……若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”甘草收敛脾气以降为补，可恢复脏腑阴阳之正气[9]；芍药将犯脾的肝胆之气敛回肝胆。柯琴在《伤寒来苏集》中认为：“以芍药之酸收，协甘草之平降，位同力均，则直走阴分，故脚挛可愈。”[10]③祛湿利水要实脾：《素问·至真要大论》提出“诸湿肿满，皆属于脾”，脾运化津液到三焦，若肝木盛犯脾，脾运化水液代谢发生障碍，津液无法被运输到全身上下后停聚产生病理产物如水饮痰湿等，则“土湿木郁，肝不条达”[11]。仲景说“水在肝，胁下支满、黄家所得，从湿得之”，临床常见胁痛、腹水、黄疸、泄泻等，治疗上多用茯苓、猪苓、大腹皮、泽泻、车前子等药物淡渗利湿，水湿去则脾健可复运化；临床常用五苓散，如《伤寒论》71条：“太阳病，发汗后，……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”[12]，此条文治疗蓄水证方用五苓散[13]。脾胃为中焦气机枢纽，脾气健则气机达。白术补气健脾来运化水湿，合茯苓即可健脾，又可输布津液全身。④祛瘀养血以“实脾”，脾统血，肝病传脾，脾虚统摄无权，血溢脉外而成瘀，或脾气虚则运化水液失常，其后产生病理产物如痰饮淤堵脉络，使血行不畅而成瘀[11]。关老认为[14]，疾病病因必关乎气血。气不行致血不畅，气滞则血瘀，血瘀日久可化为痰浊。痰瘀互结互为因果，从而导致恶性循环，使病情错综复杂终成“顽症”。临床治疗以丹参、白芍、桃仁、龟板、鳖甲理血祛瘀，使气机通利，气血运行无阻。水湿困脾久则气血凝滞，致肝脾瘀血阻滞：腹胀如鼓，胁肋刺痛，肌肤甲错，腹壁筋脉显露，颜面胸前丝状血痣，舌绛红、苔少，脉弦细，方用调营饮。

1.2 治杂病“实脾”思想也可治杂病，《金匮要略》中治疗妇人产后痛：肝脾不合者用小建中汤；脾胃虚寒者用大建中汤；气血虚弱者用黄芪建中汤；产后发热疼痛用当归健脾汤。《医学衷中参西录》曰：“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，脾中宫气化敦厚，以听肝木之自理……所以脾气上行则肝气自随之上升，胃气下行则胆火自随之下降也。”[15]现代医家对“实脾”的应用也不会单局限于“补脾”，更发展了“和、下、消、吐、清、温”等法以使脾气血平衡。因此，“实脾”这一思想不能局限于“补脾”，以后在临床上应该辨证论治采用不同治法以“实脾”。

2 泻脾

2.1 心脾积热《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》[16]曰：“心火者，阴火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之，相火，下焦包络之火，元气之贼也。”火与元气不两立，一胜则一负。脾虚则气血生化不足，精微不可濡养五脏，致心血和肾精不足，致相火亢盛，此相火便是阴火。脾虚使升清降浊功能受到影响，从而导致阳虚，气虚无法推动体内阳气运行，阳气无法输送四肢，只能郁积体内消耗营血，行成内热。因而得到结论：脾胃虚弱导致阴火，故要泻脾热以消阴火。治疗此类疾病可用：“清泻升发并用，配合醒脾和中防泻脾所伤”[17]。从五行来说，“黄”属脾色，故从泻黄散上来讨论泻脾的症状特点。钱乙《小儿药证直决》中一方名为泻黄散，又名泻脾散，方药：为藿香、山栀、防风、石膏、甘草，主治脾胃伏火证；也可以治疗由心脾积热导致的所有疾病如鹅口疮等，症见口疮口渴、心烦易饥、唇干、舌红[18]。脾气虚致阴火，张声生教授称为“脾之阴火”，泻脾热指益气健脾消阴火。方中重用防风以升散透发配合石膏、栀子，可宣达脾胃郁积之伏火；藿香配合防风散脾胃阴火；加上甘草和缓泻脾不伤脾，使得脾运得复，达到标本同治之功。

2.2 脾胃蕴热《素问·六节藏象论》曰：“脾胃大肠小肠三焦膀胱者，其华在唇。”从而得知脾胃有病会反映到唇的颜色、形态变化。后世多认为唇炎因脾胃二经湿热内蕴，郁久化火，火邪熏蒸而发病[16]；症状表现初为唇部干燥，日久则脱屑、结痂，秋冬季易裂口，自觉灼痛或刺痛。《温疫论·数下亡阴》：“津不到咽，唇口燥烈，缘其人阳脏多火而阴亏。”津液亡失严重，宜清燥养营汤。清燥养营汤中地黄、白芍、当归滋阴养血润燥，知母、花粉、灯心草清热生津，陈皮理气调中，甘草和缓诸药[19]。

3 温脾

3.1 阳虚冷积“脾”之特性“喜燥恶湿”，脾最易被湿困。《素问·阴阳应象大论》谓：“在天为湿，在地为土，在体为肉，在脏为脾。”湿热与脾胃相类，故脾胃最易被侵犯，如《医门棒喝·卷七》中所言：“湿土之气，同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃也。”脾主升清，喜燥恶湿，故脾气升清降浊功能失常，湿属阴邪，则易损伤脾阳；阳气虚弱不能推动肠道蠕动，容易形成便秘。临床多用温脾汤，其出自《备急千金药方·卷十三》，功擅攻下冷积、温补脾阳，主治阳虚便秘[18]。

3.2 中焦虚寒 脾主四肢，若脾胃受寒邪侵袭，失其温养，故四肢不温；也可致腐谷不熟，脾不升清，则并走肠间，故大便溏薄、脉沉缓。温脾法包含了温脾建中之义，具有温运脾阳的作用，是针对腹部冷痛而设立的治疗法则。《备急千金药方·卷十五》中记载的温脾汤比《备急千金药方·卷十三》中少芒硝、当归，大黄用量减少，附子用量大于干姜，此方[20]主治下利赤白，连年不止，虽然阳虚寒积，但大便自立，故只用大黄，重用附子取其温阳之功。综上所述，温脾法治疗阳虚腹泻证，使脾阳得温，脾升清降浊功能正常，则不会生飧泄。

3.3 肾虚及脾“癃闭”主要病因为肾与膀胱气化功能异常，尿液生成或排泄障碍。外感病邪入侵至膀胱则气化不利；入侵肺部则烧灼肺液使肺燥津伤，上源枯竭则尿液生成不足；入侵脾胃则气虚下陷，清阳不升浊阴不降更加重膀胱气化功能异常。清代医家李用粹在《证治汇补·癃闭》中曾经阐述过燥脾健胃可以治疗癃闭，曰：“……若肺燥不能生水，当滋肾涤热。”张世岭[20]用温脾泄浊汤来治疗此病后疗效很好，其用大黄化浊利湿，附子起温阳之功，从西医的角度可认为该方可提高免疫力，使血清肌酐减少或消失，对缓解此病的临床症状作用较好。

3.4 脾阳虚“脾阳虚”可导致消渴中的“中虚”，因此可用温阳法治疗“中消”。逄雯丽认为[21]，脾胃传输津液的功能与西医解剖学中的胰腺功能有紧密联系，糖尿病病因为胰腺分泌胰液的功能失常。从津液的生化、形成、输布来讲，主水者肾、制水者脾、布水者肺，其中与脾脏关系尤为密切。脾为生化之源，脾阳健则谷精运，谷气升则肺肾赡。若脾阳不运，无法布精微，无法给机体提供营养，故胃便加倍纳食，多食善饥；脾肾阳气亏虚，固摄失司，精微下泄，则见尿糖增多；肺气不能下降制约关门，肾火不能上升蒸发津液，上下失交，故消渴之证成。若医家以为机体出现内热津干现象，甘寒凉之品泻热则治标不治本。脾运化功能正常后，向全身上下输布津液，则肺肾功能亦恢复，消渴之症亦除。消渴虽然病因起自内热，但病程持久，正气渐衰。阳气不足后变为虚寒，此为病情阴阳转化，古人对此已有精确认识，温脾药物选择上各家医家有所不同，陈修园主张用“燥脾之药”理中汤倍白术加瓜萎根治之。此因中焦之运，使上下升降得宜，肺布津液，肾司蒸发，何至上渴下消，亦即理中之旨也。治疗中消理论：温阳化气，可谓不升津而津自回，不滋阴而阴自充。

3.5 脾阴虚《灵枢·本脏》言“脾脆，善病消瘅”，指出脾虚可导致消渴；《脉经》中说：“脾脉实兼浮，消中脾胃虚，口干欲饮水，多食亦肌虚。”[22]《金匮要略》曰：“趺阳脉浮而数，浮即为气，数则消谷而大坚，气盛则溲数，溲数则坚，坚数相搏，即为对于消渴。”脾主太阴，胃主阳明，燥湿相济，以“趺阳脉浮而数”知阳明热盛而太阴不足，阳明热盛则导致小便频数，太阴不足不能转输精微充养四肢、皮肤，使人日渐消瘦，则为消渴。《慎斋遗书·渴》中云：“盖多食不饱，饮多不止渴，脾阴不足也。”吴以岭认为[23]，消渴病根本病因在于脾转输功能异常后致机体津液代谢不平衡或紊乱，出现“阴虚燥热”、“水津不足”的现象，还会亡失大量水谷精微，因此在治疗消渴这类疾病时要考虑到“健脾阴”这类治法。刘完素认为：“消渴者，脾胃极虚，益宜温补，若服寒药，耗损脾胃，本气虚之，而难治也。”脾为太阴，太阴者三阴之长，太阴足可灌溉其余四脏，黄精可养脾阴。明代周之干《慎斋遗书·渴》言：“盖多食不饱，饮多不止渴，脾阴不足也。”用参苓白术散“专补脾阴之不足”[24]。

4 约脾

“脾约”病，“约”可概括出此病的病机。《说文解字》曰：“约，缠束也”。脾气被约束，运化功能异常，则肠失濡润，从而大便干结。“脾约”[25]首见于《伤寒论》“太阳阳明者，脾约是也”。《伤寒论》曰：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相博，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”“浮则胃气强”指胃气异常兴奋，趺阳脉提示病位在小肠；脉见浮象则示太阳之气欲外出，即太阳开阖太过致阳明不闭则胃气强；脉见涩象即示津液少；又因趺阳脉病位在小肠，则小肠气机不利[26]。“脾约”病机[18]为胃强脾弱，脾胃互为表里，脾布津之职失常，津液但输膀胱致肠失濡润，从而出现大便干结、小便频数的典型症状，故用麻子仁丸。麻子仁配合大黄润肠泻热以通腑；杏仁可下气通腑；白芍养阴健脾；枳实、厚朴行气破结；蜂蜜润燥滑肠，诸药合用，复脾健运之职，故病可愈[18]。

5 慢脾

“慢脾风”又称“慢惊风”，多发季节在秋冬。当秋令湿气之时，湿邪入侵脾胃；冬季仍有湿气夹杂寒邪，共犯脾土，脾土恶湿，脾升清降浊功能异常，水谷不分，则致泄泻。宋代《小儿卫生总微论方·吐泻》曰：“小儿吐泄者，皆由脾胃虚弱，乳哺不调，风寒暑湿，邪干于正所致也。”又因小儿脏腑娇嫩，正气不足，脾胃虚弱，复因小儿吐泻日久而致脾肾阳虚，筋脉缺乏阳气温煦，而成时时搐动之慢脾[27]。慢惊风多用侯氏黑散治疗，出自《金匮要略·中风历节病》篇[28]，该方以酒通行周身助药力，治风先治血，更妙升阳益气开痹，使阳气达全身，驱除内寒。此方正应慢脾风阳虚阴寒内伏的病因病机，治疗当温补脾肾、回阳救逆。

6 快脾

古往今来，医家说起“快脾”的理论总是很少，只能从补气快脾这一方剂中窥见一斑。田隽名老中医结合临床经验及西北地区气候因素自创补气快牌汤[29]，其中黄芪益气升阳；白术补脾气；柴胡升气机，取补中益气汤之意；甘松芳香醒脾；黄精益脾胃；三棱、莪术破血行气止痛；生麦芽补脾。此方益气理脾胃气机、活血而健脾生津，因此临床上有肝脾不和、气机不利而导致的两胁胀痛、胃脘痛，均可以用此方治疗。

7 启脾

启脾丸[30]可治疗小儿厌食症。小儿脾胃多虚，脾主运化，脾虚则运化无力，易致消化不良。正如《脾胃论》云：“百病皆有脾胃衰而生也。”启脾丸起健脾和胃、消食止泻之功效。

8 小结

健脾法是治疗脾病的基本方法，但也要辨证论治，不能看到脾病一概以健脾为主。《黄帝内经》曰：“脾在志为思，思则气结。”脾胃乃气机升降枢纽，气结则引起脾胃功能异常，患者易出现纳差、时便时溏、疲乏无力等症状。现代医学认为思则气结也是导致抑郁症的原因之一，故治疗此类疾病应以调畅脾胃气机为主，不能以健脾为主。虽然根据脾胃的机制而言，健脾是常见之法，但并非所有的脾病均适应此类治法。在临床中应根据不同疾病的症状，辨证论治。健脾法在临床治疗时，也要考虑到脾自身的生理特点，脾虽然是后天之本、生化之源，但健脾也要根据自身的病症来看，不可一谓健脾，否则会导致脾功能异常。若将脾认为是一块“土地”，如脾胃功能正常，则这块中央之土肥沃，可以让上面生长的“庄稼”茁壮；但以下三种情况则会导致脾胃功能异常：①“土地”贫瘠，则会影响上面庄稼生长；②“土地结块”，即“土壅”，其实这与“思则气结”意义相同，“土地”上面的庄稼会长，但长出来的庄稼会营养不良；③“土地”被水淹没，“脾”的特性是“喜燥恶湿”，若“土地”被淹没，则上面的庄稼完全不能生存。因此，若一味用能补能和能缓的药物来健脾，虽能暂时缓解疾病，但容易导致脾胃虚不受补，不仅不能达到健脾的目的，反而更容易伤害脾气。虽然脾病多以健脾为主，但治疗脾病时不能忽视其他的治法，要根据临床特点，辨证论治，分清导致疾病的主因和次因，根据辨证论治来判断使用实脾、泻脾、健脾、快脾、慢脾等方法，当有共同症状时，一定要同时兼顾，让其各自发挥作用，相得益彰。中医学中，“脾胃为后天之本，生化之源”，故“脾”受邪气侵袭时，易致多种脏腑受累，临床中脾病种类繁多，虽多以健脾为主，但不得忽视其他方法；健脾时要取之有度，不可一味专攻；如此脾病得以全治也。