从肝脾论治帕金森病便秘

高奥，海英

（1.辽宁中医药大学，辽宁沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁沈阳 110032）

帕金森病（Parkinson's disease,PD）是一种多因素的神经退行性疾病,在老年人群中患病率逐年增长，影响65岁以上人口的概率是3.7%[1]。便秘作为帕金森病的主要非运动性症状，根据不同的诊断标准，其患病率在24.6%-63%之间[2]。PD便秘主要表现为排便次数减少、排便间隔时间大于2天、排便时间大于30分钟，另有排便费力、每周至少1次排便不尽感或梗阻感及慢泻剂依赖、腹痛等症状[3]。帕金森病便秘按照其症状可以从中医的“颤证”和“便秘”来论治，中医认为其病位主要在大肠，与肝、脾、肺、肾等都密切相关。

笔者通过查阅总结帕金森病便秘的相关文献，发现帕金森病导致的便秘与胃肠道的筋膜失养、肌肉强直有关，因肝主筋、脾主肌肉，故笔者从肝脾论治帕金森病便秘，并尝试探讨其中医学的理论支持。

1 帕金森病便秘的病因认识

1.1 西医认识

帕金森病的主要症状是运动障碍，包括运动迟缓、震颤、僵硬和姿势不稳，同时伴有非运动症状，如睡眠障碍、便秘、多汗、抑郁等。非运动症状可以早于或伴随运动症状而发生，便秘是非运动症状中自主神经功能障碍的一种表现，近年来的一些研究表明，便秘可能先于运动症状的发生。在帕金森患者出现运动症状之前，结肠就已经出现α-突触核蛋白（α-syn）的病理改变，提示便秘为帕金森患者运动症状前期的重要标志[4]。

帕金森病便秘的发生机制十分复杂，目前的研究发现PD便秘与肠道菌群的失调、α-syn在肠道的异常聚积、结肠传输时间延长、肛门括约肌功能障碍等有关，且有多数PD患者因长期服用左旋多巴等药物而引起便秘。肠道是中枢神经系统之外最大的神经系统，肠神经系统是自主活动的，并与其微生物群密切相互作用，而肠道菌群的变化可能导致肠道屏障功能和肠道通透性的改变，从而导致便秘。Sharma等[5]认为与肠道炎症相关的肠道微生物群变化可能导致α-syn错误折叠的发生，越来越多的证据表明PD患者结肠传输时间的延长是由于α-syn的异常聚集致ENS及自主神经系统变性的结果。正常人在排便时肛门外括约肌、耻骨直肠肌是松弛的，但PD患者因为肛门外括约肌和耻骨直肠肌存在肌张力障碍，所以在排便时会导致肛门外括约肌和耻骨直肠肌收缩，使肛门压力增高，大便排出困难，引起便秘[6]。因此PD引起的便秘有别于普通的便秘，应针对性治疗。

1.2 中医认识

帕金森病在祖国医学中归属于“颤证”范畴，又称“颤振”、“振掉”。颤证主要是由于患者年迈体虚、情志不畅等原因导致各脏腑气血不足，无法行使正常功能。明·王肯堂《证治准绳颤振》曰：“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多”，这与现代医学相关研究结果帕金森病多发于65岁以上的老年人是一致的。帕金森病患者大多为中老年人，脾胃日渐虚损，肝肾气血不足，无以主筋主骨，出现震颤、肌强直等症状，正如清代高鼓峰在《医宗已任编》谓：“大抵气血俱虚，不能荣养筋骨，故为之振摇”。

便秘最早可以溯源到《黄帝内经》中，称其为“后不利”、“大便难”等，其与颤证有共同的病因病机，如气血亏虚、情志不畅等。古代诸医家对其病机的看法也都不尽相同，隋代《诸病源候论大便难候》中认为体内津液不足、肠内糟粕积聚、水无以行舟是导致便秘发生的主要机制，《丹溪心法》中又指出“中气不足”和“阴亏血损”是老年便秘的主要病因。中医古书提及的便秘亦有很多与肝脾相关，如张仲景的《伤寒论》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强……大便则硬，其脾为约”，此为胃强脾弱，脾弱则津液不能输布。又有《素灵微蕴噎膈解》云：“饮食消腐，其权在脾；粪溺疏泄，其职在肝。”这句话说明了饮食从消化吸收到排出要依赖于肝脾的功能。脾主运化，运化食物中的水谷精微，肝主疏泄，调畅气机，推动水液运行，肝脾亏虚则影响水谷精微的运行，导致便秘。故帕金森病便秘主要是因气血亏虚、肝脾失调引起筋肉失养、推动无力而致。

2 帕金森病便秘的中医病机

2.1 肝失疏泄肝五行属木，在体为筋，主疏泄、藏血。唐容川在《血证论》中说：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。人之饮食先入于胃，经过宣发布散入于肝，肝又将精微输送到筋，滋养着筋脉，维持着人体的正常活动。又有《金匮要略浅注补正》云：“肝主疏泄大便，肝气既逆，则不疏泄，故大便难”。由此可知，若情志不舒，便会导致疏泄不畅，肝郁久则化热耗血伤津，肠道失去荣润，故而便秘。马云枝教授[7]认为帕金森病患者常因手足颤抖、行走不便而导致社交活动减少，产生自卑心理从而促发情绪低落，导致肝气郁滞，郁久化火，火伤津液，导致大便难以下行。

2.2 肝血不足，无以主筋 帕金森病患者大多年过六十，肝气已衰，肝阴不足则风动，肝血不足无以主筋，关节、筋骨失去濡养，出现震颤等症状。肝主一身之筋，其所含的“筋”范围很广，可以相当于现代医学的很多结构，如肌腱、韧带、筋膜、肠系膜、脏腑组织间的结缔组织、软骨组织等[8]。清代高世栻[9]认为肝所主之筋也包括了胃肠的筋，其能维持胃肠弹性的组织。因帕金森病患者肝血亏虚，肠道的筋膜得不到濡润，则肠管失其弹性，推动无力，大便难以下行，发为便秘。

2.3 脾虚失运 李杲的《脾胃论》曰：“百病皆由脾胃衰而生也”。脾胃为水谷运化之海，为后天之本，食物在此转化为水谷精微运送至全身，最后将糟粕转输于大肠。帕金森病患者年老体虚，脾胃虚弱，不能很好的发挥其功能，导致糟粕内停，发为便秘。随着近年来的研究发现，中医脾与肠道菌群的关系十分密切。刘鹏林等[10]认为肠道菌群平衡是脾脏控制转运、转化生理功能的体现，肠道菌群紊乱是脾虚的生物学基础。车轶文等人[11]认为小肠和大肠肠道菌群的平衡与失衡直接反映了脾脏的功能状态。脾主全身气血、水谷之运化，若脾的气血阴阳亏虚，则升清降浊之功能便会影响，导致肠道菌群发生紊乱，久之发为便秘。

2.4 脾虚无以主肌肉 脾又主一身肌肉，然脾所主之肌肉并不单是四肢肌肉，还包括胃肠平滑肌、横膈肌、骨骼肌等一切肉质组织[12]。“脾主肌肉”是[13]指脾通过运化全身的水谷精微来营养肌肉，若营养不足，则肌肉萎缩软弱，无法发挥正常功能。脾主肌肉亦可体现在主胃肠之括约肌、平滑肌，脾虚则肌肉失其供养，无法行使其收缩功能，导致推动不能，大肠蠕动次数减少，致大便滞留肠道中。

3 从肝脾论治帕金森病便秘

3.1 疏肝养血，润肠通便帕金森病便秘若从肝论治，应当疏肝养血，肝气畅调，肝血充足，则便秘自除。刘金涛等人[14]选用大定风珠加减治疗帕金森便秘，其认为便秘亦责之为肝血不足，肝失疏泄，又因肝肾同源，故治疗补益肝肾、滋阴增液以润肠通便。该方中麦冬、生地黄滋阴柔肝，牡蛎平肝潜阳，五味子、甘草酸甘化阴，制何首乌补益肝肾等，诸药合用以疏肝柔筋、润肠通便，达到了颤证和便秘异病同治的效果。张雯舒等[15]选取常规针刺并加用支沟和照海穴治疗帕金森病阴虚便秘，常规针刺选取太冲、阳陵泉、百会、风池、太溪等，可柔肝熄风、滋阴定颤，照海、支沟为治疗便秘之常用穴，诸穴合用，达到了滋肝止颤通便的效果。王顺等[16]在一项研究中，采用调神畅情针刺法治疗PD伴便秘的大鼠，选取百会、太阳、中脘、气海等穴，可以醒神开窍，疏肝畅情，结果显示调神畅情针刺组不仅能缓解PD患者的震颤症状，还改善了便秘症状。

3.2 补益脾胃，润肠通便帕金森病便秘若从脾论治，当治以健脾益胃，只有脾胃运化正常，全身运化才得以通畅，糟粕方能排出。目前很多研究都证明此种方法可取得良好的疗效。陈敏等[17]选用针刺联合益气健脾汤治疗帕金森病便秘，发现针药结合对于便秘的症状改善可以达到远期的临床效果，方中黄芪、党参可以补益元气，生白术健脾通便，陈皮行气和胃，诸药共用健脾益胃。罗思宁等人研究电针足三里联合常规西药治疗帕金森伴便秘的临床效果时显示，二者联合可以解除便秘症状，控制病情。他们认为针刺足三里可使胃肠道的肌肉收缩功能增强，使肠管的运动恢复原有的节律，这样有利于促进排便[18]。李婷用补中益气汤治疗PD便秘患者时，发现亦可有效改善便秘症状[19]。药理学研究表明，补中益气汤可有效改善患者功能性便秘症状，是因为其具有抗炎、抗氧化、调节肠道菌群和神经递质的作用[20]。李立红等[21]选取电针双侧天枢治疗帕金森病便秘，效果良好，因天枢属足阳明胃经，大肠经之募穴，故胃经气血调和，则便秘自调。

3.3 疏肝健脾，润肠通便 帕金森病患者常因情绪低落而导致肝气郁滞，进而肝气乘脾，导致脾虚运化失常，亦可出现肝气犯胃，导致通降不利，进而出现排便困难。正如《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾”。故对于此种原因导致的帕金森病便秘，要疏肝健脾、和胃以润肠通便。董宏利等[22]认为帕金森病便秘可因肝郁气滞，肝气犯脾，脾胃升降失调，肠道传化异常而致，故而采用润肠丸加减治疗帕金森便秘患者，治以益气健脾、疏肝和胃、润肠通腑。该结果显示润肠丸可以缩短帕金森病便秘患者排便时间，改善粪便的性质、排便的困难程度，增加排便频次，有效的改善患者的便秘症状。又有江红等[23]采用眼针治疗PD，取双眼眶外区上、下焦、肝、脾、肾等穴位，平刺入皮下，得气后留针30 min，该研究表明眼针可明显缓解帕金森便秘、多汗等症状。眼针是以眼与脏腑、经络的联系为理论，基于五轮八廓学说创立的，取肝脾区穴可以疏肝健脾，以改善便秘、震颤等症状。李金容等[24]选用二白汤治疗帕金森病便秘，发现二白汤可以有效的改善便秘症状，因其方中白术有健脾益气之功，白芍可行柔肝缓急之效，诸药合用，可同时补益肝脾，达到肝脾同治的目的。

4 总结

帕金森病便秘从西医来讲是一个运动症状和非运动症状的集合体，从中医来讲既是颤证，也是便秘，故二者可以异病同治。肝藏血主筋，亦主肠道之筋膜，肝血亏虚，筋膜失养，可同时出现震颤、便秘；肝失疏泄，气机不畅，亦致便秘。脾主运化，脾虚失运，肠道菌群失调,大便难下；脾主肌肉，亦主肠道之括约肌、平滑肌，脾虚肌肉失养，亦可同时出现肌肉僵直、便秘。帕金森病患者大多是老年人群，气血亏虚，故治疗时要重视补益后天之本，只有脾胃正常，气血才能生化有源，肝血才能充盈，震颤、便秘等症状才会缓解，故笔者认为从肝脾论治帕金森病便秘疗效更好。