巨刺法治疗缺血性中风偏瘫的机制研究

史琳琳，魏正林

（广东省第二中医院（广东省中医药工程技术研究院），广东广州 510095）

巨刺法最早出自于《黄帝内经》，是一种交叉针刺方法，首见于《灵枢·官针》：“凡刺有九，以应九变……八曰巨刺，巨刺者左取右，右取左。”《素问·调经论》曰：“痛在于左而右脉病者，巨刺之。”在古代文献中，巨刺法广泛用于治疗肢体活动障碍，如《灵枢·热病》提出：“偏枯，身偏不用而痛，言不变，志不乱，病在分腠之间，巨针取之。”《济生拨萃·针经摘英集》记载：“治中风手足不遂，针百会、听会、肩髁、巧池、三里、悬钟、风市，其七穴左治右，右治左。”在现代临床研究中，巨刺法广泛用于多种疾病的治疗，尤其以中风后遗症居多。大量研究表明[1-2]，巨刺法可以明显改善中风病患者患肢的运动功能、提高患者日常生活能力、缓解患肢疼痛，并使神经功能缺损状况得到改善。

巨刺法在治疗中风后偏瘫取得满意的临床疗效的同时，在临床运用中还存在一定的盲目性，虽然有部分临床研究明确指出巨刺法治疗中风后偏瘫的效果优于患侧针刺，但临床上对于中风后偏瘫患者该运用巨刺还是患侧针刺或双侧针刺仍然存在一定的争议。对于巨刺法的机制目前存在很多假说，但少有学界普遍认可者。笔者通过总结目前巨刺法治疗中风后偏瘫的各种机制及假说，并提出可能的假说，以期为进一步临床及机制研究提供思路和参考借鉴，为临床推广巨刺法提供理论依据。

1 从神经解剖学层面

在现有的解剖学认知里，大脑与肢体的联系是双侧性的：即从中央前回发出的神经纤维，80%交叉到对侧而支配对侧的运动，另外一小部分为交叉直接下行，构成皮质脊髓前束支配同侧运动。单侧大脑受损后，可依靠健侧大脑未交叉的皮质脊髓束来部分控制患侧对肢体控制的感觉和运动。宋秀媛等[3]认为大脑皮质、丘脑非特异投射系统、脑干网状结构、脊髓是巨刺法产生效应的神经解剖基础，并发现中风急性期巨刺法能明显增加缺血区血流量，减轻脑组织的损伤，改善脑缺血区的微循环，避免神经元二次损害。

胼胝体连接着两个大脑半球同源和异源脑区，负责两半球间信息传递和功能整合[2]，在正常状态下两侧大脑半球通过半球间抑制达到并维持一定的平衡状态，这表现为一侧大脑半球初级运动皮层（Primary motor cortex,M1）对另一侧M1区的抑制[4]。研究发现，卒中后患侧半球皮层兴奋性降低，而健侧大脑半球对患侧大脑半球的抑制增强[5]；另一项研究表明，在脑卒中患者观察到的整体运动网络连通性降低是由患侧M1区与初级感觉皮层的脑区激活面积减小所引起，前运动区（premotor cortex,PMC）、辅助运动区（supplementary motor cortex,SMA）等次级运动区域对特定任务运动网络起着重要作用，同时对梗死后残余的运动功能方面也起着关键作用，健侧SMA、M1区等对患侧M1区的抑制性影响越大，运动功能受损程度越大[6]。这些研究均表明，胼胝体在双侧大脑半球兴奋/抑制平衡失调对于中风后运动功能有着重要的影响，健侧半球可能通过完整、未受影响的半球中残留网络来代替患侧区域丧失的功能，从而有助于中风后的功能恢复，通过在未受损的运动前区域进行训练增强的重组，可以通过减少皮层抑制作用来部分实现缺血性卒中后的运动功能的恢复[7]。由此笔者提出，巨刺法可能通过抑制健侧M1区，通过两半球间完整、未受影响的中残留网络，使健侧M1区对患侧M1区的抑制减弱，促进脑功能重组，从而促进运动功能恢复；健侧M1区可能是巨刺法治疗缺血性中风机制的关键靶点，值得临床进一步研究验证。

2 从神经生理学层面

姜劲峰[8]认为巨刺法针刺健侧，促进、带动患侧与联合反应的本质是一致的，当健侧肌肉收缩，其兴奋可波及患侧而引起患侧肌肉的收缩，是主动性运动联合反应。现代康复医学中的中枢性促通技术也是通过联合反应来诱发患侧肌张力的提高，促进患侧出现正常运动的方法[9]，这提示联合反应可能是巨刺法治疗中风后偏瘫的神经生理机制。

研究表明，肌肉紧张时F波出现率会增加，F波的波幅与肌肉紧张性的成正相关，即使肌肉紧张度变化很小，F波也可以反映出来[10]，因此F波可以作为评价肌痉挛状态的电生理指标。罗文舒等[11]研究发现，针刺任脉加巨刺可以明显改变患侧肢体F波幅，治疗组治疗21～30天后，患侧F波接近正常。樊留博等[12]研究发现，子午流注巨刺法可以抑制脊髓α运动神经元的异常活动，减弱脊髓中枢对骨骼肌下行性促通作用，从而降低肌紧张，缓解肢体痉挛，明显改善卒中后肌痉挛患者肢体运动功能。这些研究均表明巨刺法可以降低患侧肌肉紧张度、促进患侧肌肉收缩，可能与巨刺抑制脊髓中枢异常活跃的神经元有关。

3 从脑血流灌注层面

血氧水平依赖技术的fMRI是基于去氧血红蛋白和含氧血红蛋白含量的变化，可以实时检测脑部特定功能区的血流变化。研究表明，巨刺缺血性中风偏瘫患者外关穴，能显著激活患者双侧脑区，但激活主要集中在右侧脑区，左右侧比例为6:10；负激活主要集中在左侧脑区，左右侧比例为13:7；主要激活主管感觉和语言处理的脑区，负激活主管运动的脑区，这可能是巨刺外关穴治疗缺血性中风偏瘫的机制之一[13-14]。研究发现[15]，巨刺法结合中药治疗能改善缺血性中风患者的全血黏度、血浆黏度、血沉等。刘颖等[16]的研究也表明，巨刺、巨刺加中药、中药均可降低血浆黏度、全血黏度、血沉、血沉方程K值等血液流变学指标。何永强[17]的研究也表明，巨刺法治疗后脑缺血患者脑血流显著降低，脑血流图波幅及流入容积速度显著升高。巨刺结合康复疗法也能降低全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、纤维蛋白原、血沉等[18]。

这些研究均表明，巨刺法可以改善脑血流状态、血流速度、血浆浓度、血沉等指标，改善局部微循环，这也可能是巨刺法治疗中风后偏瘫的机制之一。

4 从脑损伤修复层面

VEGF是目前已知促进血管生长作用最强的细胞因子，Ang-1蛋白可以促进血管内皮细胞的出芽与迁移，研究发现巨刺可以明显改善再灌注损伤大鼠缺血区脑组织的损伤程度，其机制可能与巨刺促进VEGF和Ang-1蛋白的表达有关[19]。巨刺急性脑缺血再灌注损伤大鼠后Brd U阳性细胞数增多，巢蛋白（Nestin）平均灰度值降低，而Brd U和Nestin广泛用于神经干细胞鉴定，说明巨刺可以促进神经干细胞增殖，可能是巨刺法治疗缺血性中风的机制之一[20]。江一静等[21-22]认为cAMP-PKA-CREB通路在神经元兴奋、生长、凋亡、重塑等过程均起到重要作用，而脑缺血后cAMP-PKA-CREB通路因子活性受到影响，不利于神经元再生，而巨刺可以明显增强cAMP-PKA-CREB通路的转导。巨刺足三里、曲池穴可以明显改善局灶性脑缺血再灌注大鼠神经缺损症状、脑病理组织形态，显著保护脑组织免受短暂性缺血性损伤，减小梗死面积，其机制可能是通过GABAB受体-cAMP-PKA-CREB通路来促进内源性神经再生。

5 讨论

在临床研究中，巨刺法在治疗中风即各种痛证、痹证、萎证中的疗效显著，也有着很充足的理论基础，但在巨刺机制的研究中，目前尚有不足，研究多集中于古代文献的整理上，与现代前沿技术手段的紧密结合的机制研究相对较少，且不够创新与深入。近年来神经生物学和分子生物学的高速发展，在脑损伤的分子机制研究和结构及功能可塑性研究均取得一定的成果，这也为巨刺法治疗中风后偏瘫提供了新的研究途径和研究方向。笔者综合近20余年巨刺法治疗中风后偏瘫的机制研究，旨在为研究者提供一定的理论依据，同时也提出巨刺可能通过抑制健侧M1区，通过两半球间完整、未受影响的中残留网络，使健侧M1区对患侧M1区的抑制减弱，促进脑功能重组，从而促进运动功能恢复。期待开展更深入的研究，以进一步阐明巨刺法治疗中风后偏瘫的作用机制，推广巨刺法的临床应用。