中医外治三法治疗脑瘫认知功能障碍的现状分析*

王思齐，何卓娟，华云珍，单娥仙，邰先桃

（云南中医药大学，云南昆明 650500）

脑性瘫痪（cerebral palsy,CP）是由于胎儿/婴幼儿在发育中由于脑部非进行性损伤而引起中枢性运动障碍、运动姿势发育、发射发育、肌力及肌张力异常的对患儿及其家庭极大危害的一类疾病[1]。近年来随着围产医学技术的进步，患儿比例呈上升趋势，而在脑瘫患儿中，认知功能障碍占比大，其中最为常见的认知功能障碍主要包括语言障碍、视空间能力受损、记忆障碍、定向障碍、计算能力、判断和解决问题能力均下降。相关研究表明，脑瘫在世界的发病率约1.5‰～4‰，在我国约2.48‰，其中在脑瘫患儿中约有74.5%合并认知功能障碍，重度脑瘫患儿合并认知功能障碍者高达90%[2-4]。脑瘫认知功能障碍是影响患儿生活质量的重要因素之一，同时也是患儿康复的关键。其中外治法中针刺、穴位注射、推拿疗法在临床应用最为广泛，故检索相关文献以总结规律更好地服务广大脑瘫患儿。

1 针刺疗法

1.1 头针疗法

傅雨薇等[4]采用岭南头皮针治疗方法，对神庭、头维、头临泣、百会、率骨、角孙、颅息、曲鬓、耳门、风府、玉枕、天柱等穴位进行针刺，研究发现，在3个月治疗后，30例岭南头皮针治疗组有效率达90%高于有效率为76.6%的30例常规针刺对照组。边福军[5]采用靳三针疗法（四神针、颞三针、脑三针、智三针），2个疗程后，使用上述治疗结合康复训练的43例观察组患儿的DQ评分明显高于综合康复训练的42例对照组患儿。余志华等[6]使用头针治疗方法，对百会、四神聪及焦氏言语区等穴区进行针刺，研究结果发现，经6个月后，常规针灸结合言语训练组联合头针组42例的适应性DQ评分高于其他两组（常规针灸结合言语训练40例、单独进行言语训练组39例）。靳玉洁等[7]使用头针治疗方法，取额五针、颞三针、四神聪及言语区，在6个疗程后，使用上述治疗结合基础治疗和言语训练的64例治疗组患儿的为93.33%有效率高于81.13%的57例基础治疗和言语训练对照组的有效率。王海燕等[8]采用头针治疗方法，主要对百会、智三针、颞三针及四神聪以及言语区进行针刺，研究结果发现，在5个疗程结束后，使用上述头针治疗方法结合综合疗法的50例患儿的智商发育总有效率为88%高于有效率为74%的综合疗法组。汤健等[9]取“头顶四针”（四神针、颞三针、脑三针、智三针）进行治疗，研究结果发现，上述头针结合康复训练的20例脑瘫患儿的Gesell发展量表和脑干听觉诱发电位的改善程度在2个月后高于仅使用康复训练治疗的20例对照组患儿。头针疗法在我国历史悠久，应用范围广泛，关于头针的作用机制，研究表明其可能与增加脑血流量，减轻免疫炎症反应、促进脑部神经因子表达等作用有关，对于该病的治疗有着独特的优势[10]。从上述研究可以看出在针刺中常结合言语区使用，通过言语功能改善以进一步提高患儿认知功能。

1.2 体针与头针结合疗法

张鑫等[11]采取体针结合头针治疗方法，对百会、四神聪、运动区，夹脊穴、委中、悬钟、足三里、合谷进行刺激，研究结果发现，对上述穴位进行针刺结合综合康复治疗的31例患儿的DQ分值在治疗前与治疗后差异有统计学意义，而31例综合康复治疗对照组在治疗前后无统计学差异。吕昭琼等[12]采用体针结合头针疗法，对大椎、百会、心俞、肾俞、神庭、至阳、肺俞、肝俞、脾俞、神道、命门、四神聪穴位进行针刺，研究结果发现，对上述穴位进行针刺结合认知功能训练的50例患儿的症状体征积分、DQ、Gesell发育量表评分情况均优于认知功能训练对照组。徐亭亭等[13]采用体针结合头针疗法，对百会、足三里、四神聪、三阴交、肾俞、肝俞进行针刺，通过Gesell评分、粗大运动评分、中医症状评分、痉挛程度评分、脑血流动力学评分进行评分，在干预6个月后研究结果发现，总效率为96.30%的54例现代康复结合针刺的治疗组高于有效率为88.46%的54例现代康复疗法对照组。余德兵等[14]采用头针结合头针治疗方法，对水沟、三阴交、内关、舌三针、地仓、哑门、语门、颊车、翳风、风府、百会、智七针（四神聪+神庭穴及其左右两侧的本神穴）、焦氏言语区进行针刺，研究结果发现，在3个月疗程结束后，使用脑血流动力学指标以及Gesell评分观察发现使用上述治疗结合基础康复治疗的100例患儿的总有效率为86%高于有效率为72%的100例基础康复治疗对照组。李林清[15]采用调神通督针法对患儿进行针刺，取百会、神庭、至阳、大椎、肺俞、肾俞、心俞、肝俞、脾俞穴，在治疗4周后，研究结果发现，使用上述治疗结合认知功能训练观察组50例患儿的DQ以及Gesell量表评分均显著高于50例认知功能训练对照组。体针是对传统的十四经脉穴位进行针刺的疗法，是头针形成和发展的基础，从上述研究穴位来看，除了头部穴区，多对患儿背部穴区进行刺激，从解剖学角度来看，这些穴位围绕脊柱分布，紧挨脊背部肌群与脊神经，且背部神经节段与脏腑神经节段大体一致，可以起到调整脏腑与神经系统功能疾病的作用[16]。

2 穴位注射

刘肖妮等[17]使用穴位注射法，予双侧风池、阳陵泉穴注射复方麝香注射液，研究结果发现，在3个疗程后发现，30例使用上述治疗方法的患儿的GMFM和Gesell发育量表评分，大脑前、中、后动脉较中西医结合康复治疗对照组改善显著。陆宇超等[18]使用穴位注射法，在“头顶四针”这些穴位上予注射维生素B12+B1结合单唾液酸四己糖神经节苷脂钠，研究结果发现，在治疗9周后，比较两组的智能与运动发育发现，使用上述治疗结合康复训练组患儿的总有效率达95.12%，高于有效率为78.05%的康复训练对照组。李彤等[19]使用穴位注射法，予双侧风池穴注射脑活素，研究结果发现，在治疗6个月后，上述治疗方法结合综合康复治疗方法患儿的MAS、CDCC智力量表评分均优于综合康复对照组。穴位注射又称“水针”，通过穴位给药治疗疾病，可以直接作用于所在肌肉组织，达到调和经络气血、营养神经的作用。上述治疗所选穴区主要集中于头部穴位，离病所近，近年来在临床广泛应用，并取得巨大进展。

3 推拿疗法

易宣超等[20]采取刘氏小儿推拿疗法，使用开天门、推坎宫、推太阳、掐总筋、分阴阳、补肾经、补脾经、补肺经、清肝经、补心经、掐揉百会、掐揉印堂、掐揉精灵、掐老龙、拿按肩井的治疗方法。研究结果发现，在3个疗程结束后，采取上述治疗方法结合基础治疗的患儿的Gesell能区各评分值较基础治疗对照组提高显著。苏海波[21]采用刘氏小儿推拿疗法（穴位同上），在疗程结束后发现，使用上述手法结合基础推拿治疗的研究组达94.44%高于基础推拿治疗对照组66.67%的有效率。罗冠君等[22]采用推拿疗法，主要使用按揉阑门、关元、中脘、膻中，点按涌泉、太溪、阴陵泉、足三里、脾俞、肾俞、大冲（泻法），补脾经、补肾经、揉小天心、运水入土、运内八卦、摩腹治疗。研究结果发现，在3个月治疗结束后，使用推拿结合Vojta疗法患儿的Gesell各项评分优于Vojta疗法对照组且社会适应、个人社交评分较Vojta疗法组提高显著。目前推拿治疗主要以手部、头部、腹部以及背部膀胱经治疗为主。儿童认知发展主要是感觉的发展（视觉、听觉、嗅觉、味觉、触觉）、知觉的发展（空间、形状、大小、方位、时间）、记忆的发展（无意、有意）、思维的发展（直观行动、具体形象、抽象逻辑），通过对患儿的感知觉刺激，以进一步提高患儿认知功能。

4 针刺推拿联合疗法

王维等[23]通过针刺与推拿结合，取穴以四神聪、曲泉、百会、足三里、悬钟、太溪、阳陵泉、照海、三阴交为主，推拿则以揉、按、推、摇、扳、压为主，研究结果发现，在治疗3个月后，上述治疗方法的120例患儿的发育商高于综合康复训练的120例对照组患儿。黄菲[24]使用针刺结合推拿治疗方法，选取语言区、平衡区、视觉区、舞蹈震颤区、运动区等进行刺激，推拿时采用按、揉、推、拍、抹、扣、拿、捏等多种手法对肌肉进行放松，在治疗1年后的总有效率为91.11%的现代康复结合针刺推拿治疗组明显高于仅使用现代康复治疗的总有效率为69.44%的对照组。针刺与推拿都是对体表经络或穴位进行刺激，具有疏调经络、气血、脏腑的作用，两者配合使用可以起到双重的治疗效果，两者相辅相成。

5 讨论

认知是指个体通过感知、认识、记忆、学习和注意等技能完成信息处理的思维过程，是人类获得和应用知识的过程；认知发育从感知开始，到理解，以后涉及思维、记忆，其中小儿认知发育与个人智力水平密切相关[25]。小儿认知发育在6岁之前尚未发展到高级认知阶段（逻辑思维及推理），因此不会单纯评估其认知功能，而主要是对运动、语言、个人-社会、认知或解决问题这些方面的综合评估[26]。认知功能障碍作为脑瘫患儿常见的伴发症，严重影响患儿生活质量，且在康复过程中，患儿不能很好的理解医生治疗目的，配合度差，导致康复治疗效果较于其他脑瘫患儿大打折扣。

综上所述，针刺治疗该疾病主要以头部以及背部膀胱经穴位为主，其中在头部穴位中以“百会”、“四神聪”使用最为频繁，在膀胱经选穴中以“肝俞”、“肾俞”使用最多；穴位注射选取穴位主要以头部为主，其中“凤池”穴使用最多；在推拿治疗中，选取的穴位主要以头部、小儿推拿特定穴的手部穴位、腹部、背部膀胱经穴位为主；其中头部选取穴位以“开天门、推坎宫、揉太阳”为主，其次，手部选取穴位主要为小儿推拿特定穴，其中“脾经”、“肾经”使用最多，背部膀胱经主要以“脾俞”、“肾俞”穴位为主，腹部选取穴位主要有“关元”、“中枢”这些穴位；由此可见，上述治疗方法在选取穴位中均应用头部穴位，但推拿与针刺在治疗中均应用背部膀胱经穴位，其中“肾俞”穴应用最为频繁。

其中在三种治疗方法中，针刺治疗在脑瘫患儿认知功能障碍中应用较频，其作用可能与使神经细胞凋亡减少、增殖分化神经干细胞、对神经递质和氨基酸、特异性蛋白产生作用有关[27]。穴位注射可以发挥针刺和药物的双重作用，目前在临床逐渐兴起。推拿具有疏通经络、调整气血、扶正祛邪、防病易智的作用，在临床亦广泛应用，研究发现推拿对脑瘫患儿作用机制主要与抗炎性细胞因子基因表达、促－抗炎性细胞因子网络、促炎性细胞因子基因表达、促－抗炎性反应体系密切相关[28]。此外，研究发现，推拿可以改善DNA羟甲基化水平状态来改善患儿的记忆和学习功能[29]。其中三种治疗方法中，针刺、穴位注射治疗脑瘫认知功能障碍疗效确切，但脑瘫患儿治疗周期长，长期使用患儿易产生抵触、畏惧心理。

国外研究发现，脑瘫患儿运动功能越严重，认知功能越差[30]。而推拿有利于患儿综合功能发展，且在操作过程中患儿安全舒适，家长认可度高。故应当重视推拿对于本病的治疗以更好地服务患儿。