基于三焦理论探讨盆底器官疾病的生理基础*

蔡泳源，李奕祺，李雪莹，王小红

1 山西省中医药研究院 山西太原 030012 2 福建中医药大学中医学院 福建福州 350122 3 福建中医药大学附属人民医院 福建福州 350004

女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是主要以盆腔支持结构的缺陷、老化、损伤及功能障碍造成的一系列疾病，常见的有压力性尿失禁、盆腔器官脱垂、性功能障碍、慢性盆腔疼痛和排便障碍等[1]，多由年老、分娩、术后、情志与起居等因素引起，女性患者常得不到有效、系统的治疗，严重影响生活质量。原因在于现代医学对于盆底多器官生理构造和功能协调的整体认识尚不完整，研究盆底生理正常的结构和功能，是理清盆底疾病的病机、病理变化、整合治疗方案的前提。在西医方面，通过现代技术手段，多从肌肉、黏膜、神经功能等解剖学方面及激素、蛋白等分子细胞学范畴入手[2-3]，获得较多成果，但仍在研究发展中；而目前中医相关方面的研究仍集中在肝、脾、肾等脏腑与盆底的关系上，因此，以整体性较强的三焦理论探究，理清盆底生理，是发展中医认识盆底、治疗盆底疾病的重要途径。

从中医角度，盆底位属下焦，在女性体内涵盖了胞宫、肠腑、前后二阴等器官，行月事、孕产、排泄糟粕等生理功能。根据整体观念，局部盆底结构维持和功能运转需要整体脏腑协调和气血濡养的支撑，这与现代针对盆底生理及相关疾病的整合研究思路不谋而合。三焦是人体之“大腑”，沟通上下内外，统合一身气、血、津液、糟粕运行之通道，是机体各器官组织协调工作的基础，亦是维系盆底结构功能的重要载体。三焦以整体膜腠结构，化生盆底的筋膜、肌肉，支撑、维护盆底内外的体腔通路，并以气化津血、代谢糟粕之功能，濡养、通调盆底。因此，通过整体三焦的有形膜腠基础和无形气化功能，可以理清盆底的生理机制，对阐明盆底功能障碍的病机及病理过程，进而提高诊治疗效，大有裨益。

三焦结构与盆底生理之关系

1 三焦为有形膜腠结构

《难经·二十五难》云：“心主与三焦为表里，俱有名而无形。”[4]古人言无形，并非没有形体组织，只是相对于常人没有肉眼可见之形质，为“无常形”耳。三焦实为有形之体，便是连接周身、无处不到之膜腠通路。

三焦之“膜”，意为“膜原”。《类经·痿证》云：“盖膜犹幕也，凡肉理脏腑之间，其成片联络薄筋，皆谓之膜……凡筋膜所在之处……又谓之膜原。”[5]《黄帝内经太素· 疟解》亦云：“五脏皆有膜原。”[6]可见膜原是体内膜之统称，其主存于体腔内，包绕于脏腑筋肉之表，起支撑、保护之功能，如《素问识·疟论篇》云：“盖膜本取义于帐幕之幕，膜间薄皮，遮盖浊气者，犹幕之在上……”[7]膜原又连接周身上下，延伸至四肢皮间，协调各器官组织间的生理功能，起联系、调节之功能，如《医原·湿气论》云：“膜原前近胸腹，后近腰脊，即上中下三焦之冲衢，人身半表半里之中道也……”[8]

三焦之“腠”，意为“腠理”。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之纹理也。”[9]腠理主存于皮下筋肉之间隙，为膜间夹层结构，内行于五脏之间与膜原相连，构成贯通的潜在腔隙，汇通营卫气血。腠理完整致密，开阖得当，则津气血环流不止，身体盛壮。腠理疏松，开阖失司，则营卫不和，邪气自肌腠侵入，循三焦膜原而伤于脏腑；膜原受阻，则津气血失衡、脏腑失调，致浊邪内生，亦能循膜原传变各处，并出腠理、伤于皮表，更致营卫气伤，恶性循环。膜、腠相合，在生理运行时既行联系脏腑气血、调节一身阴阳之功能，在病理改变时也成为脏腑气血病变、内外之邪传变之途径。

因此，“膜原”与“腠理”合为一体，形成完整的三焦膜腠结构，其布于脏器、筋肉之表，夹行其中，遍行周身，无处不到，以体腔内最为复杂，凡是连接肢体、体腔脏器内外膜及其间隙，甚至于细胞组织间之通路，皆为三焦。赵春华团队通过新式显微技术发现，间充质干细胞是人体微环境调节的必要组成部分，与其相关的附属细胞、支架、胶原等三部分形成间质结构，共同在各功能组织细胞之间构建腔隙，广泛分布于人体各脏器间、韧带、血管、皮肤真皮层的黏膜下层[10]，参与机体免疫应答、内分泌调节、组织修复、病理产物代谢等众多生物学活动。这些与古文所述三焦膜腠的形态结构、分布和所属功能皆不谋而合。

简言之，三焦膜腠在宏观上可看作油膜、网膜等具体形态，在微观上则是以细胞膜—细胞间隙为基础形态结构组成的腔道系统，是全身器官组织的支撑。

2 三焦膜腠化生筋肉，稳固盆底

盆底结构稳固的生理基础，乃基于整体腹腔内肌肉、韧带二者合一的稳定和支持，是增强盆底结缔组织和器官功能的重要部分。但实际上，支撑肌肉、韧带，整合“脾主肉、肝主筋”之功能，进而稳固盆底的正是起保护、协调、修复作用的三焦膜腠结构。三焦膜腠为盆底各部提供空间支撑和缓冲，内存血管、神经及各类分子通路，为盆底组织修复和物质代谢提供运转场所，以通为用。三焦膜腠完整通畅，则气血能行，可濡养化生盆底的肌肉韧带，使之更为有力、伸缩自如。

女性分娩、术后多损伤盆底局部器官组织，相应的膜腠结构亦同时受损，若未及时修复膜腠、疏通道路，则影响局部损伤的恢复，久而久之，至年老气血衰弱、器官组织功能减退，膜腠通路愈发滞涩，两者相互影响，恶性循环，导致肌肉、韧带等悬吊不及、弛纵不收，最终出现器官脱垂、二便失禁等症状。病理学表明，局部组织的破损，附属的间质结构亦凋亡，间质结构的凋亡又进一步加重局部的代谢和修复压力，[11]因此女子在保养摄生时，首先应从三焦入手，及时疏通膜腠，进而补养五脏气血，才能有效的维护盆底结构和功能。

3 三焦膜腠筑腔稳压，调节盆底

盆底结构稳固的另一基础，在于三焦膜腠围筑腔隙、稳定内压。腹压的产生在于包绕、围成腹腔内的各部肌肉、脏腹膜和脏器舒缩有度，共同维持平衡的压力。覆盖胞宫、卵巢、大小肠等脏腑的三焦膜腠结构，是整体调控内压的关键部分。

盆底位属下焦，下焦为肾命之所，主藏先天之精、化生元气，又含膀胱、肠腑等，兼降浊化清、排泻糟粕，二者相辅相成，促进代谢生长，皆需三焦膜腠的支撑；而女子盆底承受的胸腹腔压力最大，却不绝对封闭，是由胞宫、阴道与外界相通，又通过二者行经产等“下耗气血、损伤筋膜”之事，开阖不当，则易出现脱垂、失禁、疼痛等症状，更赖三焦膜腠的调控。下焦膜腠受损，则气血不充、转输滞涩，脏腑筋膜松弛失度，使局部内压减小，抗压反应能力下降，进而引起上中焦胸、腹腔气机紊乱，不能舒达，则内压失衡，更影响下焦结构。临床中，若女子久立、过劳，易伤气血，则三焦无力蒸化，气虚而滞，脏器、二便随之脱陷，并兼神疲乏力、肢体欠温、二便频数等；若卒然咳嗽、屏气、用力搬举，三焦膜腠失于缓冲，则上中焦压力骤升，下迫盆底，此时盆底脏器筋肉弛纵、反应不及，则出现脱垂、失禁之症，常伴小腹坠胀憋满、胸中少气之感。现有研究均表明，盆底疾病与内压调控异常密切相关，奈嫚嫚等人发现女性盆腔器官脱垂（POP）合并压力性尿失禁（SUI）患者中，腹压漏尿点压越低，漏尿程度越重[12]；张昊等人亦发现最大尿道闭合压与腹压漏尿点压成正相关。[13]

总而言之，三焦有形膜腠结构，是整合、保护下焦盆底器官的重要基础，其支持、缓冲、调控内压的作用，可有效加强稳固盆底的力量，是盆底生理正常运转的维系。

三焦功能与盆底生理之关系

1 三焦通行元气津血，濡养盆底

女性经产、排泄二便等盆底功能运行的前提，在于其生理结构是否完整，取决于一身元气、津血能否通畅充盈、司职濡养，这与三焦气化功能密不可分。元气本于下焦肾命，关键在于三焦气化。三焦的气化功能，促进整体无形气机流转之状态，一在巡行元气、激发脏腑功能。《难经·三十六难》云：“命门者，诸神精之所舍，原气之所系也……”[4]《难经正义》中解释：“命门乃三焦之根，为相火之宅，相火布于三焦，即由命门始也。”[14]可见元气起于下焦肾命之间，而三焦作为“元气之别使”，是元气出下焦、行周身内外之通道。《景岳全书·君火相火论》亦云：“元气惟阳为主，阳气惟火而已。”[15]元气通过三焦之使，经阳腑气化，以先天之精激发和维持各脏腑功能，促进营、卫、宗气的化生，所谓“一气化三清”耳。

三焦之功能，二在通行营、卫、宗气。《难经·六十六难》云：“三焦者……主通行三气。”[4]徐灵胎认为“三气”为“上、中、下三部之气”，而《灵枢·邪客》云：“宗气积于胸中，出于喉咙……而行呼吸焉。营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血……卫气者，出其悍气之慓疾，而先行于四末、分肉、皮肤之间……”[16]可见，营、卫、宗气出属三焦各部，合为“三气”，由三焦统帅，借其通道巡行周身。《备急千金要方·三焦脉论》又云：“夫三焦者，一名三关也……主五藏六腑往还神道，周身贯体，可闻而不可见，和利精气，决通水道，息气肠胃之间……荣出中焦，卫出上焦。荣者，络脉之气道也；卫者，经脉之气道也……”[17]可见，三焦之功能，是调畅一身气、津、血、水谷之道，进而司职气化，运行三气，三焦通则三气盛，故《中藏经》称三焦为“人之三元之气”。

先天元气自下焦肾命而出，经三焦气化输于中上二焦，助中焦肝脾化生后天水谷精微而输上焦，又助上焦心肺吸纳精微，浊者归心而化血，清者归肺而出气，津气血共生，再经三焦气化，自上而下，灌输周身，最终回归下焦滋养化源，并司职二便、经产之开阖，再化清浊，循环往复，此乃“上焦如雾、中焦如沤、下焦如渎”之本意。正所谓“炼精化气，炼气化神，炼神还虚”，三焦巡行元气，通行三气，以通为补，自得其养，能激发女子盆底功能，为经产、二便等生理活动不断提供动力。因此，三焦通，则气津血得布、化源不绝，使下元稳固、二阴开阖得当，盆底各脏腑组织能得濡养，功能发挥如常。

2 三焦排泻水液糟粕，通调盆底

女性盆底功能运行的另一前提，在于能否通调代谢、去旧生新，此亦需三焦气化。三焦气化津血、巡行元气，但气化、排泻水液糟粕仍是其整体功能运行的最终表现。水液糟粕的正常排泄，是三焦气化、气血通流的重要保证。如《素问·灵兰秘典论》云：“三焦，决渎之官，水道出焉。”[18]说明了其最基本的通行水液功能，《素问·六节藏象论》亦云：“……三焦，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而能入出者也……”[18]可见三焦气化一身津气血的同时，亦分别清浊，将精微物质重吸收，往复使用，并推动代谢之水液、糟粕，通过二便、汗液等形式，经肠腑、膀胱、汗孔等部位排出，得入而出，以出为入。女性需行经产之事，自身又易受情绪扰动，常出现气机逆乱、代谢失调，特别在年老后，且在有盆底疾病潜在因素的影响下，代谢平衡更为脆弱，盆底脏器筋肉更快损耗松弛，此时三焦排泻水液糟粕之功能显得尤为关键。三焦若通，则周身气机调达，津血运行而不壅滞，盆底能得濡养，一身痰湿、瘀血、浊气等代谢产物亦可及时化解，排出体外。膜腠受损、三焦不通，则气化失司，湿浊、瘀血内生，不能随糟粕、月事、带下顺时而泄，反而影响三焦气化，阻碍盆底的修复和运行，最终导致盆底疾病的发生。现代研究表明，间充质干细胞为主构成的三焦系统，不仅具有分化潜能、促组织再生、内分泌调节[19]，进而修复血管、神经、器官等组织的“通行气血”之功能，还具有通过释放各类因子，抑制过氧化应激等免疫反应[20]，减少不必要的废物生成，并促进代谢运转排出人体的“排泄糟粕”之功能，二者交叠，不断加速盆底器官组织的修复。杜心洁等人通过局部注射间充质干细胞，大大提高了产后盆底功能缺陷的疗效[21]。

盆底的经产、二便等生理功能，皆与整体气血津液的输布代谢有关，脾、肝、肾等单一脏腑功能难以将其完整涵盖。而三焦基于整体膜腠结构的气化功能，能宣畅下焦盆底，促进一身津液气血下行濡养，恢复元气，修复盆底各类结缔组织，稳固女子胞、膀胱、肠腑等脏器，又能“渗而俱下，济泌别汁”，将水湿、瘀血等代谢废物通过下焦二便、月事等排出，使津血得化、盆底功能通调如常。

总而言之，三焦气化有节，气血津液得布，促进了盆底各组织功能间的相互协调，是盆底生理运转的关键；三焦气化失职，则阳气不固、津血不行、浊瘀内生、脏腑筋肉失养弛纵，反伤盆底，是盆底疾病发生的本质病机和病理过程。

结 语

盆底功能障碍性疾病反复难愈，在于涉及器官组织众多，病变复杂，理清其生理结构和功能特性，探究共同的发病机制，是针对性提高整合盆底医学疗效的关键。西医相关方面的解剖、细胞学机制仍在研究发展中，中医方面在盆底的生理、病理研究独居特色，大有可为。就中医而言，盆底生理结构和功能正常，不仅与肝、脾、肾等局部脏腑有关，更取决于整体三焦膜腠及其气化功能。三焦实为有形之整体，以膜原、腠理相互联结，贯通上下内外，撑起代谢通路，能入而出、以出为入、藏泄有司。其构筑膜腠、围筑腔隙，不仅为盆底提供了强有力的结构支撑；又通过气化功能，补养元气、调畅气血津液、分清化浊、排泄糟粕，为盆底提供修复、代谢的空间场所。三焦通，则筋肉、脏器稳固，盆底稳健；三焦病，则盆底损伤弛纵、功能失调，诸病由生。通调、维护三焦膜腠的结构和气化功能，是真正维护盆底功能，防止疾病发生和发展的关键基础。

因此，盆底相关疾病的发生，根源于三焦膜腠受损、气化失司、津血不行、筋膜弛纵的病理过程，因此，本文立足于理清三焦与盆底生理的密切关系，为下一步梳理盆底疾病中，以三焦形质、功能受损为主的本质病机及病理过程，进而提出“通阳化气、行津布液、疏通膜腠、兼顾培元”，以五苓散为主方思路作为盆底疾病的治疗总纲做铺垫。