输卵管阻塞性不孕的无创诊断及介入治疗

李莹莹 综述,鲁景元 审校

随着生育政策的放开,有生育需求的家庭越来越多,但是因为环境和自身等诸多不确定因素,不孕的患者越来越多。从临床的诊疗中看出，输卵管性不孕是造成不孕的一个很大原因，约占女性不孕的25%～35%,而导致输卵管不孕的原因有很多，主要有感染、子宫内膜异位症、盆腔手术创伤等[1]。近年来，介入微创技术越来越多地被成功应用于各类输卵管病变的诊断及治疗中。本文将针对输卵管阻塞性不孕的诊断方法及介入治疗做一综述。

1 输卵管阻塞性不孕的诊断

目前临床上评估输卵管通畅性的“金标准”为腹腔镜检查，但是该方法有一定的缺点，它是一项侵入、有创检查，并且该项检查需要全身麻醉，手术费用也较高，存在潜在的手术并发症[2-3]，因此不建议作为常规检查手段。之前在临床上广泛应用的输卵管通液检查术，经过不断地实践发现其有很强的主观性和较高的误诊率[4]。目前，X线子宫输卵管造影(X-HSG)、超声子宫输卵管造影(HyCoSy)、多层螺旋CT子宫输卵管造影(MSCT-HSG)及磁共振子宫输卵管造影技术(MR-HSG)等影像学检查，由于其无创性，又能对输卵管通畅程度进行较准确的评估，因此具有很高的临床应用价值。

1.1 X-HSG

X-HSG是目前临床上用来诊断输卵管通畅程度的一线方法，不仅可以诊断通畅程度，在一定程度上，还可以起到治疗与疏通作用。王敏飞等[5]研究得出X-HSG对于诊断输卵管不孕具有灵敏度高、准确性高等优势，亦有文章报道X-HSG准确性(88.3%)要低于腹腔镜的准确性(98.33%)[6]，在判断输卵管梗阻部位及通畅情况方面，X-HSG与腹腔镜相比，灵敏度及特异度差异无统计学意义。专家共识认为X-HSG是目前无创检查输卵管通畅度的金标准[7]。X-HSG目前采用的对比剂主要分为油性对比剂和水溶性对比剂。碘水造影剂短时间内可拍摄延迟片,无严重肺栓塞等并发症风险，但是碘水造影剂流动快，需要操作者技术娴熟，拍摄及时。碘化油造影在对子宫输卵管病变及盆腔粘连细节方面表现优势明显，由于弥散慢，需术后24 h左右复查,时间较久，增加了患者的负担，既往有报道碘化油会增加肺栓塞和肉芽肿的可能性，但是随着技术的不断进步，这种风险正在不断降低。近期有学者针对如何缩短碘化油复查时间方面做了研究，认为通过使用超液化碘油并且增加运动可以缩短复查时间，大大节约了患者的就诊时间[8]。付玏等[9]研究认为非离子型对比剂有诸多优点，如刺激性低,易吸收,易排出,具有足够对比度,而且不良反应少，因此在子宫输卵管造影中，使用非离子性对比剂可以对患者的子宫和输卵管进行正确的评价,有利于临床上的诊断和治疗。碘化油由于表面张力大,润滑性能良好,有消毒杀菌作用,在推注时如果施加一定的压力可以有效分离输卵管内的轻度粘连,从而使狭窄部位通畅,并且对于扭曲部位能够起到拉伸作用,有一定的治疗效果[10]。国外有研究认为碘油造影比碘水造影更能提高输卵管性不孕患者的妊娠率[11]。因此临床上如何选择造影剂，需要根据具体情况而选择。

1.2 HyCoSy

HyCoSy是指在超声监视下,将各种阴性或者阳性造影剂注入子宫腔或输卵管腔内,观察造影剂在宫腔、输卵管内的流动以及进入盆腔后的分布情况,由此判断输卵管通畅性,还能观察子宫、卵巢及盆腔情况。HyCoSy经历了二维平面、三维立体及动态三维(即4D-HyCoSy)模式。4D-HyCoSy是一种立体实时三维成像技术，是目前比较先进的超声检查技术，它能够实时显示宫腔及输卵管的形态、通畅程度以及盆腔的粘连情况，具有动态、直观、显像清晰等优势，在检查的同时还可以存储图像，4D-HyCoSy能够进行多角度、多平面处理，效果明显优于传统的超声造影检查。声诺维 (SonoVue) 是目前临床常用的4D-HyCoSy造影剂。有研究报道国产造影剂全氟显4D-HyCoSy诊断输卵管图像清晰、直观,判断准确,方便、安全、费用低[12]。石富文等[13]认为4D-HyCoSy与腹腔镜相比有较好的一致性，并且有较高的特异度。由于4D-HyCoSy是一种无创并且不良反应小的检查方法,所以患者接受度高,可作为评估女性输卵管通畅性的检查方法[14]。

1.3 MSCT-HSG

MSCT-HSG的成像原理与X-HSG相似,方法为向宫腔内注入碘对比剂后，使用螺旋CT进行扫描，最后将所得的原始图像进行处理，得到子宫及输卵管影像进而做出诊断。随着医学技术的快速发展，多排螺旋CT扫描及多种后处理技术越来越成熟,因此多层螺旋CT虚拟子宫输卵管造影(multi-slice spiral CT-virtual hysterosalpingography,MSCT-VHSG)的图像质量和诊断效果得到了明显提高,由于MSCT-VHSG信息可被储存后进行双盲法阅片诊断,诊断医生亦可以在诊断出现分歧时进行协商，待意见一致后再确诊,因此该种方法提高了放射科诊断医生及临床医生正确诊断的信心[15]。在诊断子宫病变及腹膜病变中，MSCT-HSG亦有较高的敏感度及特异度[16]。MSCT-VHSG是传统的子宫输卵管造影和螺旋CT技术相结合的技术,但造影剂过敏不可避免，电离辐射等风险也较大。

1.4 MR-HSG

MR-HSG是在宫腔内注射水或钆造影剂，从而获得子宫及输卵管的MR图像，以此评估输卵管通畅性的方法。该技术是一项无辐射也不受操作医师技术影响就能显示输卵管的通畅程度，子宫、卵巢和盆腔等情况的检查。MRI优势在于具有良好的软组织对比度、多参数及多方位成像，盆腔结构显示清晰，但价格昂贵，比较费时。

综上所述，MR-HSG及MSCT-HSG检查耗时，价格昂贵，不作为首选检查方法[17]。X-HSG可全面观察输卵管,准确评估输卵管通畅情况,延迟片对于判断通畅程度分级具有重要参考价值[18]，并且可以明确输卵管阻塞部位,尤其在诊断远端梗阻上符合率更高,具有较高的诊断价值[19]。与X-HSG相比，乌日根等[20]研究认为4D-HyCoSy准确性更高，安全性更高，不良反应较少，而且时间也较短。4D-HyCoSy能够实时显示输卵管形态和通畅度以及盆腔粘连情况，但是4D-HyCoSy价格比X-HSG要高，因此临床选择方面，排除禁忌证之后，可尊重患者意愿。

2 输卵管阻塞性不孕的介入治疗

对于输卵管阻塞性不孕患者，以往手术治疗是主要治疗手段,近年微创手术方式应用越来越多并取得很好的疗效。介入治疗是指全程在影像设备的引导和监视下，将穿刺针、导管等介入器材直接准确地送达病变局部，同时又没有大的创伤的一项治疗，该治疗方式具有准确、安全、高效、适应证广、并发症少等优点。由于导致输卵管堵塞的原因不同，阻塞的部位不同，因此治疗方式也不相同。本文主要综述输卵管近段阻塞及输卵管积水的介入治疗方法。

2.1 输卵管阻塞

2.2.1 输卵管阻塞介入治疗 介入性输卵管再通术在治疗输卵管阻塞方面已经得到了越来越多的认可。以往临床采用的输卵管通液术，虽然能增加患者宫内妊娠率，但由于该操作是医师在非可视状态下进行的，因此无法确切观察输卵管的形态、梗阻部位，容易在术中损伤输卵管内膜，一定程度上增加了感染、腹痛等概率。介入再通术是通过向宫腔及输卵管内插入导丝，进而分离粘连的组织，再借助造影剂的冲击力使输卵管得以复通，后再向输卵管腔内灌注抗炎、防粘连的药物，如地塞米松、庆大霉素、糜蛋白酶等，达到巩固疗效的目的。输卵管介入术治疗输卵管通而不畅及近端阻塞的成功率很高,可达98.8%[21]，输卵管介入再通术治疗输卵管通而不畅的疗效优于输卵管通液术，而且宫内妊娠率更高、异位妊娠率更低[22-23]。对于输卵管阻塞性不孕患者给予介入性输卵管再通术治疗可取得一定的疗效,且术后并发症少,安全性相对较高,所以近年来输卵管再通术临床应用范围较广，具有较高的临床推广价值，相关文献亦有报道[24]。介入治疗导丝的选择对手术的成功率也有一定的影响，有研究表明在介入再通术治疗输卵管阻塞性不孕症中运用超滑微导丝完全贯穿输卵管对输卵管进行松解的方法能取得较好的临床疗效[25]。最新研究显示，输卵管再通术联合碘油灌注不仅可以提高妊娠率,还可以缩短术后妊娠所需时间,降低输卵管妊娠发生率,并延长输卵管维持通畅的时间[26]。

2.1.2 输卵管阻塞介入治疗的适应证和禁忌证 在行输卵管再通术时要明确适应证和禁忌证[25]，详细询问病史，完善相关检查，排除基础疾病。适应证有：① 输卵管阻塞部位在间质部、峡部及壶腹部近端的；② 输卵管通而欠畅；③ 输卵管通而不畅；④ 输卵管通而极不畅(包括伞端轻度粘连)；⑤ 怀疑输卵管假阳性堵塞(包括输卵管未显影和输卵管显影至远端)。而伞端完全阻塞、吻合术后阻塞、结核导致阻塞、严重心力衰竭以及患有活动性肺结核等情况时为再通术的禁忌证。近期亦有研究表明,输卵管阻塞部位是壶腹部或伞部以及输卵管积水是放射介入治疗阻塞性输卵管术后未再通的危险因素，术中配合臭氧治疗、术后配合中药治疗是放射介入治疗阻塞性输卵管术后再通的保护因素[25],所以在治疗过程中,医护人员应该诊断明确,减少失误。

2.2 输卵管积水

输卵管积水是慢性盆腔炎的一种表现，也是导致输卵管阻塞的一个原因。目前临床多采用体外受精-胚胎移植术(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)帮助输卵管积水患者进行受孕，但由于输卵管积水的存在，ET后的妊娠率被降低,所以建议患者在ET前先处理输卵管积水[27]。目前治疗方式主要有输卵管结扎术、输卵管造口术、输卵管切除术、B超下抽吸术、输卵管介入栓堵术等。介入栓堵术是在介入再通术的基础上,结合血管内栓塞的原理,用铂金微型弹簧圈对输卵管近端进行机械性栓塞。由于该技术可以在门诊完成，不需要全麻，操作方便，而且不良反应少，因此输卵管介入栓堵术越来越受临床医生的青睐。陈明高等[28]认为输卵管介入栓堵术与腹腔镜输卵管造口术或切除术对输卵管积水的治疗同样有效,腹腔镜输卵管造口术或切除术增加了手术风险,可能影响卵巢血供,使获卵数减少,输卵管介入栓堵术不损伤输卵管系膜内血管,也不影响卵巢动脉的血液供应,因此卵巢功能不受影响,对于提高IVF-ET的成功率有很大帮助。另有研究证实输卵管介入栓堵术卵巢功能不受影响，着床率较高，异位妊娠率较低,而单纯的输卵管造口术或切除术异位妊娠率反而较高[29]。介入栓堵也有一定的局限，该方法并没有从根本上解决输卵管积水，患者后期积水可能会加重，也可能对取卵造成一定的影响，但是目前这类报道很少。由于介入栓堵术有一定的辐射，所以要求术者熟练操作，尽可能减少术者与患者的曝光时间，并且建议取卵后栓塞或栓塞术后3个月再行IVF-ET以减少不良反应[30]。腹腔镜下输卵管切除术可以根治，但是该手术创伤大，需要住院，手术费用也高，因此介入栓堵术可以优先考虑,相关研究也证实此说法[30]。

综上所述，随着医疗技术的不断成熟，介入诊疗在临床工作中一定会有更大的发展空间。