1例胎母输血综合征分析并文献复习

祝传奇,白玉芳,严昕,杨晨晨,汤玲,南连玲,刘美娅,赵甲

胎母输血综合征(fetomaternal hemorrhage，FMH)是一种极其罕见的产科并发症，是指一定量的胎儿血液通过破损的胎盘绒毛进入母体血循环，引起胎儿不同程度的失血及母亲溶血性反应的临床症候群。FMH发病隐匿，病因尚不清楚，缺乏特异性的诊断标准，具有典型临床症状的FMH发生率约为1/1 000～1/3 000[1]。FMH母体预后良好，围产儿预后差，围产儿死亡率约为31%～50%，围产儿死亡中约13%与FMH有关[2]。本文回顾分析1例FMH病例,并对FMH的病因、临床特征及诊治进行探讨，以提高对本病的认识。

1 病例报告

患者23岁，2019年12月15日以“G1P0，停经36周，产检提示血糖、血压异常3 d”来院就诊。 患者末次月经：2019年4月3日，孕早期患者因阴道流血就诊于青海省现代妇产医院,测尿孕阳性，予以口服地屈孕酮片，孕4+月起自感胎动伴腹部逐渐膨隆，于青海省交通医院行产前检查及B超10余次，有血压升高史，B超示正常，仅有尿蛋白(+)和血糖异常，余产前检查均无特殊，诊断为妊娠期糖尿病，子痫前期。患者2019年12月12日于我院检查，血糖示：空腹血糖5.3 mmol/L，餐后2 h 血糖7.2 mmol/L，糖化血红蛋白5.7%,血压130/90 mmHg，尿蛋白(+)，孕期无头痛、头晕，双下肢轻度水肿。

患者平素月经规律，既往体健，否认家族遗传病史及药物、食物过敏史。

体格检查：体温36.4℃，心率98次/min，呼吸25次/min，血压130/90 mmHg，体重：85 kg，皮肤、粘膜无黄染，心肺听诊未见异常，腹部膨隆，肝脾肋下未触及，双下肢轻度水肿。

产科检查：宫高32 cm，腹围111 cm，宫缩无，胎方位LOA，胎心率144次/min，骨盆外测量各径线值均正常。

辅助检查：血糖示：空腹血糖5.3 mmol/L，餐后2 h血糖7.2 mmol/L，尿蛋白(+)；肝肾功、血常规、甲状腺功能等检查均未见异常；血型：A型，Rh阳性。

彩超：双顶径92 mm，头围324 mm，腹围337 mm，胎盘附着于子宫前壁，胎盘厚度约35 mm，羊水最大深度约62 mm，羊水指数138 mm；脐动脉S/D值为：2.1，胎心率：146 bpm，诊断：单活胎，晚孕，头位，估测体重：(3 219±470)g，胎盘成熟Ⅱ级。

入院初步诊断：G1P0,孕36周，LOA，妊娠期糖尿病，子痫前期。入院后予以解痉、监测血糖、促胎肺成熟处理。

入院第2天凌晨患者无诱因出现发冷、寒战、体温升高至38.5℃，予以物理降温，降至36℃，血常规检查提示正常，患者无特殊不适，胎心监护示胎心基线平直，追问患者自诉胎动减少3 h，静脉滴注维生素C后复查胎心监护，胎儿胎心监护依旧细小变异，无胎动。

遂急行剖宫产术，术中取出一胎方位LOA、体重3 300 g女婴，新生儿全身皮肤苍白，水肿，外观无畸形，脐带绕身、缠足1周、呈水肿胶质样，新生儿 Apgar评分1 min评2分(仅有微弱心跳及呼吸)，清理呼吸道黏液后断脐交于台下抢救处理,5、10 min Apgar评分均为7分。抢救后新生儿以“新生儿重度窒息、糖尿病母亲婴儿综合征、早产儿、呼吸衰竭(Ⅰ型)”转至新生儿重症监护室。

新生儿情况：新生儿血型：O型，Rh阳性；血气分析提示:pH 6.88，PCO227 mmHg,PO227 mmHg,Na+132 mmo1/L,K+3.9 mmo1/L,Ca2+1.39 mmo1/L,Glu 4.2 mmo1/L,Lac 15.0 mmo1/L,HCO3-5.1 mmo1/L,TCO25.9 mmo1/L,BE -25.8 mmo1/L,SaO261%,THbc 50 g/L；BP 30/15 mmHg；血红蛋白(Hb) 60.0 g/L,FIB 0.445 g/L；予以无创呼吸机辅助通气、纠正酸中毒、监测血糖、输血等积极处理。

术后产妇情况良好，因孕妇突发胎动减少、发热以及新生儿水肿原因不清，且患者唐氏筛查及肝功等产前检查并无特殊，考虑不排除FMH，故急查甲胎蛋白(AFP)示11 828.97 ng/mL，术后胎盘送病检结果为胎盘水肿，末梢绒毛血管可见较多有核红细胞。

综上所述，孕妇无诱因发热，胎心监护、胎动异常，新生儿水肿、苍白窒息，患者AFP明显升高以及胎盘病理异常，FMH可能性大。

2 讨论

2.1 FMH发生机制

FMH是一种极其罕见的产科并发症，常见于妊娠晚期及产时，发病原因尚不明确，胎盘的病理结果可出现胎盘绒毛受损的征象[3]。导致FMH发生的高危因素包括母体因素(妊娠期高血压、吸烟等)、胎儿因素(死胎、双胎输血综合征等)、胎盘脐带因素(胎盘早破、脐静脉血栓等)等，且胎盘微结构改变与FMH的发生也有关[1]。此患者并发子痫前期及妊娠期糖尿病。妊娠期高血压为FMH的高危因素，严重者可致胎盘破损，胎儿的全血通过破损的胎盘进入母体，导致FMH。有研究证明妊娠期糖尿病可致胎盘微结构的改变，引起的胎盘绒毛发育不良、排列错乱、绒毛毛细血管内皮细胞肿胀等表现可能与FMH的发生有关[4]。

2.2 FMH诊断标准

由于FMH缺乏确切的诊断标准，诊断比较困难，常需要借助常见的临床表现及辅助检查来进行诊断。对于母体来说，通常没有任何明显的临床症状，只有在出现大量输血的时候才会出现发热、恶心等输血反应的表现。而胎儿于妊娠晚期出现胎动减少、胎心监护图形呈正弦波形、胎儿水肿是FMH的典型表现。研究表明胎儿的失血量达到20、30、80、150 mL时、FMH的患病率可达到0．2‰～3‰[3，5]。但是失血量很难测得，所以大量胎母输血的诊断标准为新生儿发生严重贫血(Hb≤9 g/dL)或需要输血(排除了胎儿失血、溶血、或造血功能障碍等引起新生儿贫血的疾病)，或围产儿出现不良结局[6]。Giacoia GP[7]研究指出，FMH临床表现中以新生儿贫血(100%)、孕母主诉胎动减少(26.8%)、不明原因胎死宫内(12.5%)、胎儿水肿(7.5%)、胎儿宫内窘迫(6.6%)、胎儿宫内发育迟缓(3.3%)最为常见。常用的辅助检查包括：酸洗脱染色试验(kleihauer-betke,KBT)、流式细胞术、AFP测定、母血胎儿血红蛋白HbF含量测定、彩色超声波检查、免疫荧光技术、经腹壁脐静脉穿刺[8]。但由于条件和技术的限制，大多辅助检查较少应用，目前主要以生化检查中母血AFP及母儿红细胞相关指标用来辅助确诊[9],正常情况下孕妇AFP<300 ng/mL，若AFP异常升高，排除其他引起AFP升高的疾病，FMH发生率则会随之增加，直至分娩过后AFP值才会降至正常[10],另有相关研究指出以AFP>1 000 ng/mL为界限时单独检测其水平用来预测FMH的敏感度为73.91%、特异度为90.97%、 准确度为88.76%[11]。

正常妊娠孕6周时AFP由卵黄囊形成，到达孕中期胎儿合成大量AFP，孕20周达峰值，之后呈下降状态，孕期AFP可通过胎盘进入母体,使得孕妇体内AFP呈动态变化，若母体AFP异常升高，则提示胎盘病变，病理妊娠可能性大。子痫前期孕妇全身小动脉痉挛，相应的AFP经胎盘血流进入母体减少，故较正常孕妇血清AFP值将会降低[12]。相关研究表明，妊娠期糖尿病患者孕早、中、晚期AFP水平分别为：(143.24±18.96)μg/L、(197.57±26.74)μg/L、(263.68±32.14)μg/L，可见妊娠期糖尿病患者AFP并不会达到异常升高的地步，若AFP异常升高，则说明胎盘屏障功能严重受损，此患者胎盘提示：胎盘水肿，末梢绒毛血管可见较多有核红细胞，不符合妊娠期糖尿病所致胎盘病理改变[13-14]。故此患者妊娠期糖尿病、子痫前期并非导致AFP 异常升高的主要原因。

根据母儿病史：孕妇情况：① 胎动减少、胎心基线平直、发热(体温38.5℃)伴恶心等不适；② AFP 11 828.97 ng/mL，患者唐氏筛查及肝功能检查并无特殊，排除胎儿神经管畸形及孕妇肝功能障碍所致AFP升高，并分析子痫前期及妊娠期糖尿病非致AFP异常升高的因素，故可排除致AFP升高的其他因素，且患者于出院后复查AFP降至正常范围；③ 胎盘病理示胎盘水肿，末梢绒毛血管可见较多有核红细胞。新生儿情况：① 新生儿窒息史；② 新生儿全身皮肤苍白水肿；③ 新生儿Hb 60.0 g/L<9 g /dL，且有输血治疗史，支持FMH的诊断。

2.3 FMH治疗

关于FMH的治疗需要从母体、胎儿、新生儿三者综合考虑。关于母体，孕妇在妊娠期间可有少量的胎儿血液进入母体，一般不引起临床症状。大量输血时才会出现寒战、高热等类似输血反应的临床表现，此时需予以患者对症治疗且要根据胎儿失血情况决定进一步的治疗措施。若是FMH已确诊，胎儿孕周不足32周，需尽早予以少量、多次、缓慢宫内输血治疗，必要时终止妊娠。宫内输血指征为血细胞比容<0.3，输血后血细胞比容≥0.4或胎儿的Hb≥150 g/L作为输血结束的指标[15-16]。32～36周需经全面评估宫内输血和早产之间的风险后做出选择，其中并发症以胎儿宫内窘迫和围产儿死亡最常见[17]。若孕周>36周建议剖宫产终止妊娠。术后应积极监测并及时处理新生儿窒息，对于窒息严重的新生儿可采用脐带挤压使得新生儿的Hb量快速增加，为抢救赢得宝贵时间[18]。

该病例因胎动减少、胎心监护异常发生在凌晨，且患者出现发热不适误以为上呼吸道感染，未及时告知医生，加之产科医生对FMH的认识不足，从而导致新生儿不良结局，由此可见对于FMH的认识至关重要。

FMH病因不清，发病隐匿，临床症状不典型，缺乏特异性的诊断标准，对围生儿可造成一系列严重的并发症，预后差。目前产科医生对FMH的认识非常有限，需要加强对FMH的认识和研究，在患者妊娠末期或临产时出现的无诱因发热、胎心、胎动减少，此时应警惕FMH的发生，做到早发现、早诊断、早治疗，以提高围产儿的存活率和改善远期预后。