产妇产后腹直肌分离康复知信行问卷的编制及信度效度检验

邓亚芳 唐瑶 王晓云 梁月梅 黄惠根

腹直肌分离是指腹白线处的双侧腹直肌分离间距超过2.0 cm，妊娠是产后腹直肌分离的重要病因之一[1]，腹直肌分离可发生在孕期和产后期，孕晚期的发生率高达100%，产后仍有35.0%～60.0%的产妇的腹直肌分离不能修复[2]，导致产妇出现腹部力量减弱、腹壁松弛、小腹膨隆和腰背部疼痛等不良症状，严重时甚至会发生腹腔脏器脱垂和腹壁疝，严重降低产妇的产后生活质量[3-5]，需要进行产后腹直肌分离康复治疗。《“健康中国2030”规划纲要》提出突出解决好妇女问题是实现更高水平全民健康目标的重要举措之一[6]，腹直肌分离为产后女性身体结构的常见变化[7]，关注产妇的产后腹直肌分离康复需求和促进产妇产后腹直肌分离康复意义重大。因此，本研究旨在编制产妇产后腹直肌分离康复知信行问卷并检验其信度和效度，为医务人员评估产妇的产后腹直肌分离康复知信行现状提供测评工具，为完善针对性的健康教育方案、干预方法和管理策略提供参考依据。

1 构建初始问卷

1.1 构建问卷条目池

以知信行理论[8]为框架，检索涉及产后腹直肌分离的发病原因、临床症状、康复治疗以及知识、态度和行为相关的国内外文献[4，9-13]，并且进行课题组专家讨论，形成的问卷条目池共包含37个条目。

1.2 开展德尔菲专家函询

1.2.1 制定专家函询问卷

本研究通过以下步骤构建专家函询问卷。①专家邀请函：包括本次研究的背景、目的、意义和函询表填写说明。②主体部分：由产妇产后腹直肌分离康复知信行问卷条目及其分值组成，专家根据每个条目的重要性采用Likert 5级评分法做出评价，从“非常不重要”到“非常重要”依次计1～5分，条目后均设有“意见修改”栏和“建议增加条目”栏。③专家基本信息表：包括性别、年龄、职称、工作单位、工作领域和工作年限。④专家权威程度调查表：由专家对研究内容的判断依据(Ca)和熟悉程度(Cs)组成，专家权威系数(Cr)=(Ca+Cs)/2。

1.2.2 遴选专家

本研究邀请17名专家进行德尔菲专家函询，对问卷结构、条目的重要性和语义表达进行判定。专家纳入标准：在妇产科学、康复学或护理教育学相关领域工作时间＞10年；在产后腹直肌分离或量表编制方面具有丰富的实践经验和理论基础；本科及以上学历；中级及以上职称；积极并重视参加本研究。17名专家来自广东省、河北省、江苏省、上海市和浙江省，其中男性2名，女性15名；年龄为35～60（46.06±7.18)岁；工作年限为13～31（24.71±7.37）年；本科学历9人，硕士及以上学历8人；高级职称12人，中级职称5人；妇科专家8人，产科专家6人，康复科专家2人，护理教育专家1人。

1.2.3 筛选与改进条目

通过电子通信方式或纸质版发放专家函询问卷，并请专家在2周内回复。所有函询表回收后，以条目重要性评分的均值≥0.40和变异系数(CV)≤0.25为条目纳入标准[14]，并参考专家意见，经课题组成员讨论后对条目进行增减、修订和合并。本研究进行2轮德尔菲函询，2轮函询的问卷回收率均为100%，说明专家对研究内容的积极程度较高；2轮函询的Cr分别为0.924、0.932，均＞0.7，表明专家的权威性较高；2轮函询的Kendall’sW系数分别为0.295、0.312，P值均＜0.001，说明本次函询结果有效可靠。

第一轮专家函询后，作出如下修改。条目表述修改：将“产后腹直肌分离间距大于2 cm可诊断为产后腹直肌分离”修改为“产后腹直肌分离的诊断标准是腹直肌分离间距超过2厘米”；“如何进行自测产后腹直肌分离”修改为“自我检查产后腹直肌分离的方法”；“产后女性容易发生腹直肌分离”修改为“腹直肌分离在产后女性中发病率高”“我有在产后42天进行专业的腹直肌分离检查”修改为“我有在产后进行产后腹直肌分离检查”。条目合并：“孕期激素水平改变是发生产后腹直肌分离的原因”和“孕期不断增大的子宫是发生产后腹直肌分离的原因”，合并为“孕期激素水平的改变和不断增大的子宫是发生产后腹直肌分离的原因”；“产后腹直肌分离会引起腹疝”和“产后腹直肌分离会引起腹腔脏器下垂”，合并为“严重的产后腹直肌分离会引起腹腔脏器下垂和腹疝”。删除“我认为产后腹直肌分离一般会自行修复”。经过第2轮函询后，各条目均符合纳入标准，专家无新建议，最终初始问卷保留了34个条目，其中包括知识维度20个条目、态度维度8个条目和行为维度6个条目。问卷采用4级计分法，知识维度：“不知道”“不确定”“部分知道”“完全知道”依次计1～4分；态度维度：“不赞同”“不确定”“部分赞同”“完全赞同”依次计1～4分；行为维度：“没做到”“不确定”“部分做到”“完全做到”依次计1～4分。

1.3 进行预实验

为进一步调整条目的语义逻辑表达和删减难以理解的条目，本研究选择三级医院的15名产妇开展预实验，向其介绍研究目的、填写问卷的方法和注意事项后，产妇进行问卷填写，并在填写问卷后询问其该问卷内容是否清晰、是否有更好的表达方式。结果显示：产妇可理解问卷内容，能根据自身实际情况对条目内容做出选择，可独立完成问卷填写，因此未删除、增加和修改问卷条目。

1.4 问卷的信度、效度检验

1.4.1 研究对象

采用便利抽样，于2020年11月至2021年4月抽取广东省、江苏省和浙江省共4家医院的产妇开展调查。纳入标准：①产后时间≥6周的产妇；②年龄范围为18～50周岁；③理解并愿意参与本研究者；④意识清晰，沟通无障碍，能配合填写问卷者。排除标准：患有严重心理精神疾病、恶性肿瘤等严重疾病者。按照问卷的信度和效度检验要求，所需样本量为条目数的5～10倍[15]，考虑10%的脱落率，本研究所需样本量至少为189例，为提高结果的稳定性和可靠性，在考虑研究可行性的同时可适当增加样本量。本研究经广东省人民医院医学研究伦理委员会审查通过(批号：KY-Q-2021-055-02)，并取得研究对象知情同意。

由经过培训的课题组成员进行问卷收集，采用统一指导语向产妇介绍本次调查的目的与意义，采用纸质版问卷和网络版问卷收集资料，不记名方式填写。纸质版问卷填写后，现场检查问卷是否填写完整，对漏填、错填选项经核实后予以修正与补充。网络版问卷收集，设置同一用户、IP地址的研究对象只能填写一次，且为保证问卷信息的完整性，问卷所有的条目设置为必选项，由研究对象自行填写。

1.4.2 项目分析

1.4.2.1 临界比值法

将问卷按得分由高到低排序，取得分前27%和后27%分别为高分组和低分组，采用两独立样本t检验比较两组的得分差异，计算各条目的t值。

1.4.2.2 相关系数法

计算各条目与总问卷和各维度得分的Pearson相关系数，删除与总得分或其所属维度得分r＜0.5或差异无统计学意义的条目。

1.4.2.3 Cronbach’ s α系数法

计算去除每一条目后各维度及总问卷的Cronbach’sα系数，若删除某一条目后Cronbach’sα系数变大，表明该条目与测量的概念属性不同，则考虑删除该条目。

1.4.3 效度

1.4.3.1 结构效度

分别通过探索性因子分析和验证性因子分析进行问卷结构效度分析。探索性因子分析：要求KMO＞ 0.6且Bartlett球形检验差异有统计学意义（P＜0.05）[16]，本研究采取主成分分析法提取特征值大于1的公因子、运用最大方差分析法进行正交旋转，以旋转后因子载荷＞0.5且无双重载荷作为条目保留标准[17]。验证性因子分析：运用最大似然法进行验证性因子分析，以考察问卷模型拟合程度，选用卡方自由度比（χ2/df）、拟合优度指数（GFI）、比较拟合指数（CFI）、增值拟合指数（IFI）和近似误差均方根（RMSEA）作为评价指标。

1.4.3.2 内容效度

本研究邀请参与德尔菲函询的17名专家对问卷进行内容效度评价，以条目内容效度（I-CVI）与平均内容效度（S-CVI）作为评价指标。

1.4.4 信度

内部一致性检验：测量总问卷及各维度的Cronbach’sα系数。重测信度：选取30名产妇在填写问卷的2周后再次进行问卷填写，计算两次测量分数之间的相关系数。

1.5 统计学方法

双人进行数据核对和逻辑检错，采用统计软件SPSS 25.0和Amos 24.0进行数据录入和统计分析。采用临界比值法、相关系数法和Cronbach’sα系数法进行项目分析。采用探索性因子分析、验证性因子分析和内容效度进行效度评价。采用内部一致性、折半信度及重测信度进行信度检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产妇的一般资料

本研究共回收有效问卷532份。532名产妇的年龄为21～48（31.08±4.59)岁；分 娩方 式：顺产342人（64.3%），剖宫产190人（35.7%）；胎次：一胎333人（62.6%），2胎及以上199人(37.4%)；产后时间：＜6个月407人(76.5%)，≥6个月125人(23.5%)；学历：初中及以下36人(6.8%)，高中、中专及大专72人(13.5%)，本科350人(65.8%)，硕士及以上74人(13.9%)；职业状态：自由职业/无业133人(25.0%)，在职人员399人(75.0%)；月收入：＜3 000元135人(25.4%)，3 000～5 000元101人(19.0%)，＞5 000元296人(55.6%)。

2.2 项目分析结果

2.2.1 临界比值法

研究结果显示，t值为14.344～ 30.902，t值均＞3且P＜0.001，说明该问卷具有较好的鉴别力，未删除条目。

2.2.2 相关系数法

各条目与总问卷得分的相关系数为0.588～0.811，与其所属的知识、态度和行为维度得分的相关系数分别为0.688～0.845、0.779～ 0.912和0.826～0.899，相关系数均＞0.5且P＜0.001，表示问卷具有较好的同质性，未删除条目。

2.2.3 Cronbach’s α 系数法

总问卷、知识维度、态度维度和行为维度的Cronbach’sα系数分别为0.968、0.962、0.946和0.928，删除任一条目后总问卷、知识维度、态度维度和行为维度的Cronbach’sα系数分别为0.967～0.968、0.959～ 0.961、0.937～0.945和0.907～0.922，Cronbach’sα系数均未变大，说明问卷各条目对内部一致性的贡献大，未删除条目。

2.3 效度分析

2.3.1 结构效度

将532例研究对象编号，分别生成532个随机数，将所有随机数由小到大排序，规定随机数排序前50%后和50%的研究对象分别为样本1和样本2（各266例），分别进行探索性因子分析和验证性因子分析。

2.3.1.1 探索性因子分析

对保留的34个条目进行第一次探索性因子分析，结果显示：KMO=0.949，Bartlett’s球形检验结 果 为χ2=8 627.972（P＜0.001），表明适合做因子分析。由于旋转后K4条目与其应属因子未聚集一起，K15条目的因子载荷＜0.5，经课题组探讨后予以删除K4条目与K15条目。删除条目后，进行第二次探索性因子分析，结果显示：KMO=0.947，Bartlett’s球形检验结 果为χ2=7 943.983（P＜0.001），提取了5个特征值＞1的公因子，累计方差贡献率为73.7%，32个条目的因子载荷为0.506～0.893，且无双重载荷，具体见表1。碎石图提示提取5个因子合适，见图1。因子1命名为产后腹直肌分离康复的基本内容，因子2命名为产后腹直肌分离的临床特点，因子3命名为产后腹直肌分离的康复治疗知识，因子4命名为产妇对产后腹直肌分离康复的态度，因子5为命名为产妇的产后腹直肌分离康复行为实践。

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2.3.1.2 验证性因子分析

本模型拟合结果为：χ2/df= 2.600（P＜0.001)，GFI=0.787，CFI= 0.902，IFI=0.902，RMSEA=0.078，RMSEA90%置信区间为0.072～ 0.083。

2.3.2 内容效度

研究结果显示：问卷的I-CVI为0.824～1.000，总问卷的S-CVI为0.980，知识、态度和行为维度的S-CVI为0.971、0.993、0.990。

2.4 信度分析

2.4.1 内部一致性

总问卷的Cronbach’sα系数为0.965，知识、态度和行为3个维度的Cronbach’sα系数分别为0.958、0.946和0.928，总问卷的折半信度为0.876，知识、态度和行为维度的折半信度分别为0.896、0.938和0.873。

2.4.2 重测信度

总问卷的重测信度为0.884，知识、态度和行为维度的重测信度分别为0.885、0.790和0.788。

2.5 最终问卷

最终形成包含知识、态度和行为3个维度32个条目的自评问卷，为4级评分，总问卷得分范围为32～128分，其中知识、态度、行为维度的得分范围分别为18～72分、8～32分、6～24分，分数越高说明产妇的产后腹直肌分离康复知信行状况越好。

3 讨论

3.1 编制产妇产后腹直肌分离康复知信行问卷具有临床意义

腹直肌位于腹壁正中线两侧，它的主要作用是稳定腰椎与骨盆、保护腹腔脏器、维持腹内压、保证人体核心和协调躯干活动[9，18]。女性在孕期因激素水平改变和子宫不断增大引起腹白线变薄、增宽和腹壁肌肉松驰发生腹直肌分离[19]，导致腹直肌的功能被削弱，出现腹壁肌肉功能障碍、腰背部疼痛和脊柱稳定性下降等症状[20]，若未能对其进行早期识别和康复治疗，会发展为不可逆的腹直肌分离症[21]，因此正确指导产妇进行产后腹直肌分离康复治疗意义重大。知信行理论指出知识是行为改变的基础，态度是行为改变的内在动力[22]，患者对疾病知识了解不全面和态度消极是其接受和坚持治疗的阻碍[15]，该理论对促进产妇产后腹直肌分离康复治疗具有重要指导意义，然而经检索发现目前较少研究者报道产妇的产后腹直肌分离康复知信行现状。因此，产妇产后腹直肌分离康复知信行问卷可以帮助医务人员切实地了解产妇产后腹直肌分离康复知识、态度和行为的现状，以便采取针对性的干预措施促进产后腹直肌分离修复。

3.2 产妇产后腹直肌分离康复知信行问卷编制过程科学

产妇产后腹直肌分离康复知信行问卷的制定严格遵循问卷的编制流程[23-25]进行，具有良好的信度、效度和可接受性。本研究以知信行理论作为框架，参考关于产后腹直肌分离的国内外文献和专家建议形成问卷条目池。邀请的17名德尔菲函询专家来自多个省份，从业于妇产学科、康复学科和护理教育学科不同领域，两轮专家权威系数均≥0.9，专家兼顾了地区代表性、学科互补性和学术权威性，确保了问卷的严谨性和合理性。条目筛选是编制高质量问卷的重要环节，本研究采用临界比值法、相关系数法和Cronbach’sα系数法进行项目分析，避免单一方法对条目取舍造成偏差，保证了条目的代表性、确定性和敏感性。并且对问卷进行了信度和效度检验，确保了问卷结构的有效性和稳定性，最终形成产妇产后腹直肌分离康复知信行问卷。

3.3 产妇产后腹直肌分离康复知信行问卷信度、效度良好

3.3.1 效度评价

效度检验用于评价问卷的有效性和正确性，常用的效度评价指标包括结构效度和内容效度[26]。在探索性因子分析中，一般要求问卷各条目的因子载荷＞0.4，公因子累积方差贡献率≥40.0%[27]，本问卷经过两轮探索性因子分析，最终提取5个公因子，各条目因子载荷均＞0.5，5个因子累计方差贡献率为73.7%，表明保留的条目可以较好地解释变量。在验证性因子分析中，一般认为χ2/df＜3.000表示模型适配较好，RMSEA＜0.100表示模型拟合可接受，GFI、CFI和IFI＞0.900，表示模型良好[28]，该问卷的各项指标指数除GFI外均达到参考值，可认为该问卷的结构较为合理。有学者认为GFI指标未达到参考值，可能与样本量不够而出现过度拒绝真实模型的情况有关[29]。以上结果说明，该问卷的结构效度良好。内容效度用于评估条目的相关性、清晰性和简洁性，通常要求问卷的I-CVI≥0.78和S-CVI≥0.90[30]。本研究问卷的I-CVI为0.824～1.000，总问卷的S-CVI为0.980，各维度的S-CVI为0.971～0.993，可说明本问卷的内容效度良好。

3.3.2 信度评价

本研究采用内部一致性和重测信度来检验问卷的稳定性和精确性。通常要求问卷的Cronbach’sα系数≥0.700[31]，本研究总问卷的Cronbach’sα系数为0.965，各维度的Cronbach’sα系数为0.928～ 0.958，总问卷和各维度的折半信度为0.873～0.938，可认为本问卷的内部一致性较好。一般要求问卷的重测信度＞0.75[26]，本研究总问卷的重测信度为0.884，各维度的重测信度为0.788～0.885，表明该问卷具有较好的稳定性。

4 小结

本研究编制的产妇产后腹直肌分离康复知信行问卷，共包含3个维度32个条目，涵盖产后腹直肌分离的特点、病因、危险因素、危害、康复治疗措施、态度和健康行为等内容，条目表述通俗易懂。经检验，问卷具有良好的信度和效度，可作为医务人员测评产妇产后腹直肌分离康复知信行现况的科学工具，进一步为完善产后腹直肌分离康复的健康宣教内容、干预方法和管理策略提供理论依据。由于条件限制，本研究仅纳入了三级医院的产妇作为研究对象，未扩大至各级别医院，同时研究暂未涉及产后腹直肌分离康复指导与健康宣教。因此，今后将扩大参与研究的中心数量和增大样本量，对问卷进行进一步验证和完善；进行横断面调查，分析产妇产后腹直肌分离康复知信行的现状及其影响因素，进一步开展针对性的产后腹直肌分离康复治疗干预研究，以降低产后腹直肌分离对产妇造成的身心痛苦。