混合痔患者术后急性期的疼痛体验

蒋维连 龚璇 唐慧娟 周智 李钰婷 蒋媛媛 陆明

痔疮是一种高发疾病，分为内痔、外痔和混合痔。内痔发展到Ⅲ度后，常与外痔结合形成混合痔，使患者直肠、肛管的生理结构发生不可逆转的改变，通常需手术治疗。研究表明，术后初期有65%的混合痔患者表现出中度疼痛，换药期间有70%的患者表现出重度疼痛[1]，患者担心疼痛且拒绝排便，这会延长治疗周期并极大地影响患者预后和生活质量[2]，因此改善患者术后疼痛体验具有重要意义。为了缓解混合痔患者术后疼痛，国内研究者采用腕踝针联合中药激光坐浴[3]、多学科协作模式延续护理[4]、切口冷敷[5]等方法，取得了一定的效果。然而，研究表明，疼痛作为一种主观的身体感觉和体验，还伴随着令人不愉快的情绪变化，心理因素对患者的疼痛体验具有更大的预测作用[6-7]。了解混合痔患者术后急性期疼痛体验，可能会对患者的康复以及降低复发率产生影响，从而提高患者生活质量及改善健康结局。因此，本研究对混合痔术后患者进行质性访谈，描述其在术后急性期的疼痛体验，为促进患者术后康复提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2021年2月—3月，采用目的抽样法，选择桂林市某三级甲等医院混合痔术后疼痛患者为研究对象。纳入标准：①Ⅲ、Ⅳ度内痔发展形成的混合痔[8]患者；②年龄≥18岁；③手术过程顺利；④疼痛视觉模拟量表(VAS)评分≥8分；⑤自愿参与本研究。排除标准:①合并肛周脓肿、肛裂等肛门疾病；②有精神意识障碍。样本量的确定以资料达到饱和为原则[9]。受访者均签署知情同意书，最终共访谈9例混合痔术后疼痛患者，患者一般资料见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 确立访谈提纲

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本课题成员包括护理学硕士2名，肛肠科护士长1名，课题成员均接受过质性研究方法方面的培训。基于文献研究，初步拟定访谈提纲，再向肛肠科1名资深医生和1名资深护士咨询意见，经过团队讨论反复修改后，对2例混合痔术后疼痛患者进行预访谈，根据结果对提纲进行修订，形成正式访谈提纲，内容包括：①您能谈谈手术后的疼痛感受吗？什么时候最痛？②如何减轻疼痛？（您相信中医护理技术镇痛吗？）③疼痛对您有什么影响？④当您感到疼痛时，您是如何认知和应对的？⑤您对正在经历的疼痛有什么担忧？⑥您还有什么需求？

1.2.2 资料收集方法

采用深度访谈法，即研究人员在自然情景下对研究对象进行开放的、无引导及暗示的访谈[10]。访谈前先与患者沟通，告知使用编码替代姓名，以保护隐私并消除担忧。在访谈之前，向患者介绍本研究的目的、意义及方法，并在征得他们的同意后开始访谈和记录。访谈地点选择在病房示教室中，双方均可轻松交谈且不受打扰。在访谈过程中，鼓励患者充分表达自己的内心想法和感受，在适当的时候使用追问、反问及澄清等访谈技术，并客观记录患者的面部表情、身体动作和对自己的情绪反应，以提高资料的完整性和准确性。访谈总时长约392 min，平均每例患者43.6 min。

1.2.3 资料分析与质量控制

研究人员在访谈结束后的24 h内将访谈内容转录为文本，共收集文本资料6万字。采用Colaizzi 7步法进行分析[11]：①将录音及时转换为文字，并仔细阅读访谈记录；②摘录与本研究主题密切相关的描述；③对反复出现的有意义的观点进行编码；④将编码后的观点汇集；⑤写出详细、无遗漏的描述；⑥找出相似的观点并升华主题概念；⑦返回给患者核实求证。由2名研究人员分析和编码相同的文本数据。

2 结果

2.1 主题1：深度疼痛体验

2.1.1 急性疼痛

4名患者表示在手术麻醉复苏过后即刻就感受到剧烈疼痛。N3：“手术麻药过后肛门酸、胀、疼，火辣辣的，坐也不是，站也不是，这应该是我一生中最痛的一次，以前我脚上长了个扁平疣，做手术割了，与之相比，这次痔疮手术后要痛得多。”N9：“感觉是痛经的升级版，又好像是憋尿憋到膀胱痛，我说不上是痛还是胀，以前也没经历过这么痛，以肛门为中心点，疼痛从肛门放射出来，感觉其他部位都痛，全身都不舒服。”N8：“手术后胀痛，就插了尿管，我也说不清楚是哪里痛，就感觉肛门胀痛，小腹也痛，比剖宫产还痛，剖宫产后只要躺在那里不动，就没事，现在的话，你就算躺着不动，它也是很痛。”N1：“胀痛胀痛的，很难忍受，肛门塞了东西止血吗？感觉坐立不安。”

2.1.2 换药痛

患者在住院期间均经历10次以上换药，最多经历了20次换药，单次换药时间虽然仅需1～2 min，但是换药后至少需10～20 min才能缓解疼痛，甚至时间更长。N2：“药放进去就像有人拿东西在划你的肛门，前面有个头，头往里放的时候，像有东西在顶着你肛门，硬硬的，感觉非常痛……换药时间虽然不长，但是换好药以后还是好痛，这个痛可能要持续20 min，手术到现在10天了，我已经换药18次了，每次换药就像受刑一样。”N4：“换药时感觉伤口被撑开，医生在用消毒棉签消毒时，我就感觉有东西刮（肛门），换药时痛得全身发抖，我好想喊出来，但又不好意思喊，换完药后感觉身体无力，休息20～30 min才能缓过来，走回病房时脚仍在发抖。”N5：“换药时痛得头皮发麻，现在想起来都倒吸冷气，这种痛我永远都忘不掉！”

2.1.3 疼痛敏感度增强

本研究中，部分患者表示出疼痛敏感度增强。N8：“特别痛，手术的时候没感觉，手术后麻药醒了特别痛，就像被火烧、火辣辣的感觉啊，这个痛比我生孩子的时候都还要痛！我都不知道别人会不会也是这么痛，痛得都睡不着，手术3天以来我一直没睡着过，就是眯着眼睛在那里，其实根本没睡着，白天打止痛针的时候可以眯一会，所以我好难过，大便更加痛，都不敢大便。”N6：“第2天（术后）的晚上痛得特别厉害，甚至有一种不想活的感觉，真的是好痛好痛，站着也痛，坐着也痛，第1次大便后我全身都软了，没有力气，我跪在地上跪了好久才起来的，我真的没有这么痛苦过，换药的时候还好，大便的时候特别痛，不敢大便，比如昨天晚上我是实在又痛又难过，好想大便，我就去上了，出来之后，大概痛了半个小时才感觉好一点，这么痛以后会不会对胃肠功能有影响？”

2.2 主题2：对疼痛的持续负面思考

2.2.1 将疼痛视作威胁

本研究中，部分患者由于强烈的疼痛，产生排便疼痛思维，将疼痛视作威胁。N8：“肛门坠胀、有异物感，像蚂蚁咬，不断刺激肛门，总感觉要排便，但是不敢排便，我第1次解完大便之后，躺在床上，那种疼痛就跟着心跳脉搏一样一阵一阵地痛。”N1：“从做完手术到现在，肛门一直疼，疼得我整个晚上睡不着。” N7：“手术当天麻醉过后，肛门塞了纱布感觉特别胀痛，术后2天第1次大便后更痛，疼得要命，以前都没经历过这么痛的事，第2次大便也疼，现在解大便还是有点疼。”

2.2.2 自尊下降

肛肠疾病由于其部位特殊，涉及个人隐私，多数患者不愿与亲戚、朋友、同事提及，疼痛时感到羞涩、不知所措，怕别人笑话。N3：“疼痛限制了我的行动及活动距离，导致我走路都是一摇一摆地，慢慢地挪动，走成内八字，好难看，生怕给熟人看到，怕他们笑话，所以现在人多的地方我都不敢去，远的地方又走不了，也就不想去了，平常走1 min的路，现在就要走10 min。”N6：“我老婆说我‘不就是一个小手术嘛，痛得喊得像杀猪一样，还是个男人嘛！’我都不理她，不过也怕外面的人笑话。”

2.2.3 对未来性生活、并发症及复发的担忧

女性患者因害怕伤口出现问题而担心今后的性生活，故术后害怕同房。N8：“伤口位置比较特殊，靠近生殖器，以后会不会影响性生活。”N9：“听说做了痔疮手术有可能会引起肛门狭窄，这个我很担心，希望医生可以介绍一些这方面的知识。”N2：“听说痔疮就算做了手术也容易复发，有没有什么方法能让它不再复发，这个痛我是痛怕了。”

2.3 主题3：疼痛归因方式各异

2.3.1 外在化归因

部分患者从纯生物学角度等外界因素归结疼痛原因，并未清楚意识到心理因素对疼痛的作用。N8：“早知道有这么痛的话，我宁愿忍着，打死也不来做这个手术了!”N7：“手术肯定会痛啊?”N1：“我觉得自己无法控制这个（混合痔术后）疼痛，该疼还是疼，我这个人其实对疼痛不敏感，小时候手指被刀割破了，出了好多血，我也没感觉痛，但是这个手术后痛的时候就有点坐立不安，痛得全身冒汗，和我前几年肾结石痛起来差不多，痔疮每个人都说是小病，但是大家都怕来做手术，感觉比大手术还痛，就是怕这个痛，我痔疮都20多年了，都没有勇气来做......术后前2个晚上我各个方向都睡了，还是痛，睡不着，你只感觉到痛，其他的什么东西都想不到了，术后我也尝试少走动一点，但是也没用。”N4：“特别痛，做完手术后屁股一缩就觉得很痛，比扭到脚还要痛，主要是肛门收缩时最痛，估计没有办法控制。”

2.3.2 内在化归因

2名患者试图从疼痛的自我认知、情绪和心理因素等方面探讨疼痛的感受。他们认为疼痛有不可避免的生理因素，但自我意识是影响疼痛感知的决定性因素。N6：“越怕换药越痛，不去想也就不那么痛了。”N7：“有时我会因为自己的心理影响而感到疼痛，心里想它疼，它就疼得越厉害，实际上，它并不疼。”

2.4 主题4：期待社会支持

2.4.1 家属的支持和医护人员的鼓励对患者缓解疼痛很重要

在访谈中，大多数患者表示，家人的支持在减轻疼痛方面起着重要作用，医护人员对患者的鼓励也起积极作用。N5：“老婆在身边的时候，我至少可以哼哼两声，可以缓解一下疼痛，老婆不在的话，就是死憋着，疼痛就增加了。”N8：“当一个人处于最痛苦的时候，最需要家人的支持，家人在身边，心里就有依靠。”N4：“妈妈的一句鼓励对缓解疼痛特别重要！医护人员鼓励也很好，有一次护士对我说‘你好勇敢，比很多大人都能耐疼’，心里听得很舒服。”

2.4.2 期待获得他人的帮助及关注

N8：“平常在家都是我带孩子、煮饭、炒菜、给小孩洗澡、洗衣服之类的，现在我还是活动不方便，希望这次出院回家后，老公能主动承担一些，尤其是帮小孩洗澡，因为帮小孩洗澡要坐在厕所的小板凳上，我这身体（屁股）受不了。”N1：“我们家都爱吃辣的，我老婆做菜都离不开辣椒，‘无辣不欢’的那一种，你们（医生、护士）告诉我出院后一段时间都必须清淡饮食，我希望我老婆做菜时能够帮我做1～2个没有辣椒的菜。”N3：“我们都不爱运动，以前在家里没什么事，就看电视，跟朋友下棋，很少去运动，这次回去，希望老伴能够陪我每天晚上到楼下广场学跳一下广场舞，缓解便秘的情况。”N4：“住院时妈妈就给我安排好，做完手术尽快回学校读书，已经给我准备好了软一点的坐垫，但是，我希望在家里多休息几天，回学校还有体育课，身体吃不消。”N9：“平常都是我带孩子的，老公上班忙，在刚住院的时候他就对我说了‘痔疮不就是一个小手术吗？切除就好了，我公司很多事情，没有时间管小孩。’我希望出院回家后，老公能请几天假管小孩。”

2.5 主题5：除了止痛药，亦期待中医护理技术

2.5.1 相信止痛药止痛

N3：“医生、护士告诉我，疼痛时，可通过想象法、音乐疗法来改善疼痛，这些简单的方法真的可以控制疼痛吗？我总觉得这是骗人的，你们（医生、护士）是‘站着说话不腰疼’。” N7：“我是最怕痛的，医生和护士告诉我手术以后会采取一些措施缓解疼痛，比如中医护理、自己调节情绪等，但是，手术当天麻醉过后，肛门塞了纱布感觉特别胀痛，疼得要命，以前都没经历过这么痛的事，第2次大便也疼，现在解大便还是疼，我还是相信止痛药。”N1：“我现在早晚各吃1粒止痛药，感觉没有那么痛了，不过，也不敢多吃，是药三分毒，怕有副作用，去熏洗的时候也感觉蛮舒服。”N3：“手术后当天还是蛮痛的，肛门坠胀坠胀的，想放屁又放不出，肚子咕噜咕噜的，老是有想解大便的感觉，后面可以下床了，但小便解不出，前面后面都胀得难受，护士叫我用热毛巾敷肚子也没起作用，插了尿管后舒服多了，睡觉前我请护士给我打了止痛针才缓解。”N5：“现在（术后第1天）感觉还是很痛的，打完止痛针就一点不痛了，如果在不打止痛针没有药物干预的情况下，还是很痛，痛起来就感觉肚子不舒服，像拉肚子那种感觉痛。”N8：“打（止痛）针的时候就觉得好点，比较舒服，但打完以后过一阵子又痛了。”

2.5.2 期待中医护理技术止痛

中医学认为，混合痔术后疼痛主要原因为伤及肛周脉络，气血受阻，“不通则痛”，中医常以外用药物、熏蒸、针灸为主要治疗手段，并通过辩证护理的方法进行系统的治疗。访谈中，大部分患者害怕使用止痛药，担心止痛药的成瘾性，更期待中医护理技术。N1：“坐在那个机子上用医生开的药洗屁股（中药熏洗）还是蛮舒服的，洗完就没有那么痛了。”N2：“大便以后还是有出血，会有些痛，用那个药泡屁股（中药坐浴）或者熏洗就舒服多了。”N5：“今天护士给我在腿上扎了一个中医针灸，到现在为止没有觉得很痛，应该是这个针也起效果了。”N6：“从昨天（术后第2天）开始中午换完药回来用中药泡过之后，疼痛开始慢慢缓解了，到现在总共用了4次（中药熏洗），基本上在走路步伐不是很大的情况下，感觉不到疼痛，相比起以前的行动来说更加灵活，不用担心以前的那种并发症会出现。”N8：“痛的时候用热毛巾烫一下肚子（下腹部）感觉舒服一点。”N9：“我觉得尿不出尿，昨天是一滴一滴的，今天早上是呈线点状，感觉肚子和屁股都是胀胀的，尿又尿不出来，今天医生查房和医生说了，给我开了个药包（中药烫熨治疗）让我敷一下，还好敷完之后拉出来了，解小便之后浑身都轻松了，伤口也觉得没那么痛了。”

3 讨论

3.1 转变混合痔患者术后的疼痛认知，提高疼痛自我管理能力

疼痛是指个人对自己痛苦经历的感受和理解，表达了个人对疼痛的概念以及疼痛对个人的影响，反映了人们对痛苦经历的评价。本次访谈发现，大部分混合痔患者表述术后疼痛是非常可怕的体验，感知无法应对疼痛，对自我管理控制疼痛的效果存有顾虑，夸大疼痛的破坏力，与宋春燕等[12]对15名慢性疼痛门诊患者的访谈结果一致。疼痛体验是患者躯体功能低下与持续性疼痛的重要危险因素，并可减少患者活动度，增加镇痛药物使用量与住院费用，影响治疗效果，延长住院时间，进而降低患者生活质量[13-15]。李星凤等[16]的研究显示，腰椎间盘突出症患者在面对疾病时存在一定的负性疼痛信念，文化程度、疼痛程度以及功能障碍程度为其影响因素。因此，临床医护人员应根据疼痛的影响因素采取有效措施，减少患者的负性疼痛信念，提高疼痛自我管理能力、疼痛应对技能[17]，认知行为干预[18]、抗阻力运动[19]等干预方法值得借鉴。Riddle等[17]通过疼痛应对技能，有效改善了全膝关节置换术患者疼痛程度和疼痛信念水平。程波等[18]通过采用认知行为干预降低了腰椎间盘突出患者疼痛水平，提高了患者疼痛自我效能。Vincent等[19]的研究结果显示，全身抗阻力运动降低了慢性腰背痛患者疼痛程度。

3.2 聚焦归因应对方法，引导正确归因应对策略

美国心理学家Heider提出的归因理论认为，个体归因的结果会导致他们采取一定的应对方式，而这个过程又密切影响着情绪、情感等心理因素[20]。本研究结果显示，将疼痛的控制因素归于内因和可控因素的患者，往往更活跃，感觉疼痛更轻。而将疼痛归因于外部和不可控因素的患者缺乏自我效能感，他们还会产生焦虑、恐惧、抑郁等各种负面情绪，最终加剧疼痛。因此，医务人员必须正确引导患者对疼痛做出适当的归因，让患者意识到内在因素对疼痛的重要性，培养患者对自身疼痛负责的意识，从而提高其应对疼痛的能力；同时，还应密切关注患者的应对方式，及时发现问题并通过心理干预等方法将患者的痛苦降到最低。

3.3 关注混合痔患者术后的疼痛现况，满足患者缓解疼痛的需求

本研究结果显示，患者均表达希望以最快的速度缓解疼痛，与张成玉等[21]的研究结果一致。汪晖等[22]的研究发现，不同阶段（思考前期、思考期、行动期、维持期）的慢性疼痛患者的需求既有相同，也存在差异，但不管怎么样，疼痛时希望尽快减轻或者解除疼痛均为得分最高的条目。护理人员作为健康教育及优质护理的实施者，首先，应该了解混合痔患者的疼痛控制需求，表达同理心，并回答患者有关术后疼痛的问题，通过科室制作常用止痛药手册等方式多渠道、多维度宣教止痛药的作用和可能的不良反应以及处理措施。其次，根据混合痔患者术后疼痛的具体情况，指导患者采用合适的中医护理技术止痛，包括中药熏洗、热敷、中药烫熨等。最后，提高混合痔患者术后疼痛自我管理能力，内容包括：指导患者如何与医护人员沟通以及应用医学措施缓解疼痛；应用认知行为策略来应对疼痛；应对疼痛的负性情绪影响。

3.4 建立有效的情感和家庭支持系统

本研究中，混合痔术后疼痛患者期待获得他人的帮助及关注，与王婷等[23]的研究结果一致，在一定程度上亦说明，这2个方面比较缺乏，原因可能是，混合痔患者住院时间较短，出院后因排便而弄脏内裤的问题使患者感到苦恼，在一段时间内社会适应能力受到一定影响，家属不重视，认为痔疮就是小手术，不影响工作、生活与学习，而患者本人羞于向他人分享疾病体验。提示医护人员需要指导家属在术后一段时间内给予混合痔术后患者有效的家庭支持，促进患者术后恢复。本研究显示，多数患者期待医护人员支持，表现在对未来性生活及复发的担忧。刘枝健等[1]以54名患痔疮的官兵为研究对象采用跨理论模型的健康行为干预，结果显示，跨理论模型的健康行为干预能有效促进养成预防痔疮复发的健康行为，有效降低高原驻训期间官兵痔疮的复发率。因此，护理人员须对患者进行有针对性的健康教育，并针对混合痔患者住院时间短的特点，运用信息技术进行干预。

4 小结

本研究采用质性研究中的现象学方法深入了解9名混合痔患者术后急性期疼痛体验，归纳出5个主题：①深度疼痛体验；②对疼痛的持续负面思考；③疼痛归因方式各异；④期待社会支持；⑤除了止痛药，亦期待中医护理技术。因此，医护人员须建立完善的混合痔患者术后疼痛管理体系，针对患者疼痛体验，纠正其对疼痛管理的认知偏差，满足患者缓解疼痛的需求，建立有效的情感和家庭支持系统，提高其疼痛自我管理能力，促进术后恢复。由于质性研究是基于研究者的个人观察，并且研究对象是具有代表性的个体，因此结论的推广在一定程度上受到影响。下一步将在此基础上进行定量研究，进一步探讨混合痔患者术后疼痛与自我管理之间的关系。