儿科ICU护士对危重症患儿早期活动的认知、态度、行为及障碍因素的现状调查

任蕾 李梅 李萌 孙耀金 李成承 曹金金 胡家杰 王媛媛

儿科重症监护室（Intensive Care Unit，ICU)是医院集中救治和监护危重症患儿的医疗单元，长期卧床可能会给在ICU的患儿带来进一步的损害和严重并发症，例如ICU获得性衰弱、ICU后综合征等[1-2]，造成患儿肌力受损、运动功能受限，不易于患儿生活功能的恢复，严重者影响患儿生存质量，给家庭带来沉重负担。研究表明，早期活动可缩短患者在重症监护室住院时间、机械通气时间，增加患儿活动量，预防肌肉萎缩，促进患儿肢体功能的恢复[3-4]。ICU护士作为患者早期活动的直接参与者[5]，其对患者早期活动知识的掌握度、执行的态度以及实践行为都将影响患者早期活动的实践效果和临床推广范围。因此，本研究对儿科ICU护士对危重症患儿早期活动认知、态度、实践水平及障碍因素进行调查，以了解儿科ICU护士实施早期活动的现状，以期为危重症患儿早期活动的实施和推广提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

于2021年2月—4月，方便抽取南京市某三级甲等儿童医院PICU、SICU、CCU的护士为调查对象。纳入标准：①已取得护士执业资格证书；②在儿科ICU工作6个月及以上；③自愿参加此次调查研究。排除标准：①实习学生；②进修、轮转护士。本研究包括所在科室、性别、年龄、学历、在ICU工作年限、职称、是否为儿科危重症专科护士、是否接受过早期活动相关培训以及培训时长等共9个预测影响变量，根据影响因素样本含量计算方法以及统计学分析要求[6]，样本量应为变量数的10～15倍，考虑20%的流失率，计算应发放162份问卷。本研究实际发放问卷195份。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表

一般资料调查表内容包括：调查对象所在科室、性别、年龄、学历、在ICU工作的年限、技术职称、是否为儿科危重症专科护士、是否接受过早期活动相关培训以及培训时长。

1.2.1.2 危重症患儿早期活动的认知、态度、行为及障碍因素调查问卷

由研究者自行编制“儿科ICU护士对危重症患儿早期活动的认知、态度、行为及障碍因素调查问卷”，问卷形成过程包括以下几个环节。

（1）障碍因素调查。查阅资料后，制定访谈提纲：①您认为阻碍护士实施早期活动的个人因素是什么？②您认为阻碍护士实施早期活动的组织层面的因素是什么？③您认为阻碍护士实施早期活动的危重症患儿层面的因素是什么？方便抽取15名儿科ICU护士进行半结构化访谈，并对访谈内容进行提取分析。

（2）问卷编制。在查阅资料[7-9]的基础上，自行设计问卷初稿。

（3）专家函询。选取8位专家进行两轮函询，专家遴选标准：本科及以上学历，在相关领域工作≥ 10年；涉及护理、重症医学、康复治疗学等多个学科；具有科研经历，对本领域感兴趣并自愿参加本研究。最终函询专家包括：2名ICU副主任医师、2名儿童危重症专科护士、2名康复医学副主任医师及2名康复治疗学主管技师。专家意见如下：知识部分中的“早期活动的益处”选项设置不合理，研究小组讨论后将此条目予以剔除；“早期活动的适应证”选项可具体化，研究小组讨论后添加实验室检查或具体的数值；在行为部分中建议添加“对患儿家属进行健康教育的行为内容”；在障碍因素的个人层面中建议添加“没有积极循证科学依据或指南规范”。汇总专家意见后，经组内讨论修改，最终专家意见趋于一致后形成问卷终稿，问卷的内容效度为0.892。

（4）进行预实验。根据本研究的纳入排除标准，分别于年2020年12月至2021年1月在参与调查的3个科室各方便抽取10名护士，共30名护士进行预调查，测得问卷的重测信度为0.847；问卷总体的Cronbach’sα系数为0.825。

（5）最终形成的问卷包含4个部分。①认知部分：共7个条目，包括早期活动的概念、开始时机、适应证、禁忌证、暂停标准、实施措施、注意事项，题型为单项选择，每题1分，答对计1分，答错0分，总分0～ 7分。本研究认为认知部分得分≥总分60%（即4.2分）者为合格。②态度部分：共7个条目，包括对开展早期活动的认可度、对早期活动知识的需求度以及是否愿意对实施早期活动等，采用Likert 5级评分法：“非常不同意”“不同意”“不确定”“同意”“非常同意”分别计1～5分，总分为5～35分。③行为部分：共7个条目，包括协助患儿坐起、进行床椅转移、床边站立、行走等，采用Likert 5级评分法，“从不”“偶尔”“有时”“经常”“从来如此”分别计1～5分，总分为5～35分。认知、态度、行为得分越高，表明护士对危重症患儿早期活动知识掌握度越好、态度越积极、行为越完善。④障碍因素部分：共3个条目，包括护士层面（缺少时间、有发生不良事件的风险、存在潜在医疗纠纷等），组织层面（缺乏系统的流程和方案、缺乏相关的器材设备、缺乏评价标准等），患儿层面（病情不稳定、体格发育不成熟、有管路脱落的危险等）。

1.2.2 调查方法

采用线上填写方式。问卷设置统一的指导语说明调查的目的、意义及方法，被调查者通过电脑或手机独立填写电子问卷。为保证问卷回收的数量和质量，问卷采取不记名方式，设置每道题目均为必选，限制每个IP地址只可回答一次，并且不可跳题和后台退出操作，答题时间设定在5～30 min。本研究默认回收问卷的各部分条目选项均一致为无效问卷，本研究共发放问卷195份，回收有效问卷187份，有效回收率为95.90%。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行数据分析，计数资料用例数、构成比、百分率表示，计量资料用均数±标准差表示，组间比较用独立样本t检验或单因素方差分析，儿科ICU护士对危重症患儿早期活动的知识、态度、行为现状影响因素采用多元线性回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 儿科ICU护士的一般资料 （表1）

2.2 儿科ICU护士对危重症患儿早期活动认知、态度、行为得分情况

?

参与调查的187名护士认知得分为0～7（3.55±1.40)分，态度得分为9～35（29.40±3.97)分，行为得分为7～31（17.87±4.89)分。认知部分合格率为24.1%，其中正确率最高的条目是“早期活动开始的时间”（60.6%）和“早期活动的禁忌证”（55.3%），而“危重症患儿早期活动的适应证”条目正确率最低，仅有23.4%。态度部分中，169名（90.4%）护士在条目“我支持所在科室开展早期活动”持积极态度；174名（93.0%）护士表示需要接受ICU患儿早期活动的相关培训，并有176名（94.1%）护士表示愿意参加培训。行为部分，得分最高的条目是“我会关注患儿肌力的变化”与“我会协助患儿床上坐起”，分别达69.5%和58.1%；条目“我会协助ICU患儿下床行走”及“我会协助ICU患儿使用康复器材，如握力球、弹力带等”执行率最低，仅有14.8%和19.7%；对于给患儿家属进行早期活动的健康教育，仅有24（12.8%）名护士表示“从来如此”。

2.3 儿科ICU护士对危重症患儿早期活动认知、态度及行为得分的单因素分析

结果显示，不同科室、不同年龄、不同儿童ICU工作年限、是否为儿科危重症专科护士、是否接受过早期活动相关培训的护士在认知、态度、行为得分有差异，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

2.4 儿科ICU护士对危重症患儿早期活动认知、态度及行为得分的多因素分析

以儿科ICU护士早期活动的认知、态度和行为得分作为因变量，将单因素分析中有意义的结果作为自变量进行多元线性回归分析，自变量赋值情况见表2。结果显示，所在科室、是否接受早期活动相关培训是认知得分的影响因素（P＜0.05），是否接受早期活动相关培训是态度得分的影响因素（P＜0.05），是否为儿科危重症专科护士、是否接受早期活动相关培训是行为得分的影响因素（P＜0.05）。回归分析结果见表3。

?

?

2.5 儿科ICU护士对危重症患儿实施早期活动的障碍因素

分别对护士、科室、患儿层面排名前5位的障碍因素进行统计分析提取，结果见表4。

3 讨论

3.1 儿科ICU护士对危重症患儿早期活动知识掌握度较低

?

本研究结果显示，儿科ICU护士早期活动知识得分为（3.55±1.40）分，合格率仅为24.10%，知识掌握度较低。而查丽玲等[10]结果显示，成人ICU护士早期活动的知识得分合格率达55.73%，知识掌握度较好。这可能与成人重症监护室发展早期康复起步较早、方案和体系较完善有关[11-12]。儿童重症康复尚处于起步阶段[13]，多学科合作经验不足，康复资源缺乏，而护士作为早期活动的主要实施者，必须具备相应的理论知识及实践经验。本研究线性回归结果显示，科室和是否参加培训是儿科ICU护士早期活动知识得分的影响因素。不同科室护士的知识得分差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，PICU护士的知识得分最高（4.38± 1.33），CCU（3.04±1.22)得分最低。分析其可能与科室收治患儿的疾病种类有关。我院PICU为儿童内科重症监护室，收治的患儿以神经系统、遗传代谢等全身系统性疾病为主，病程长且迁延不愈，机械通气患儿常住院时间2～8周，更有甚者达10～16周。有研究表明，患儿完全卧床一周，其肌肉体积减小16%～20%，影响患儿肢体运动功能，早期康复需求突出[14]。而CCU收治的患儿多为先天性心脏病术后患儿，处于过渡照护期，病程相对较短，因而较少关注患儿的早期康复需求。由此可见，早期活动知识的获取与科室及所收治患儿的疾病种类密切相关，患儿有早期康复需求的重症监护单元护士对早期活动知识具有更高的需求。其次，培训对知识得分有积极意义。接受过相关培训的护士知识得分高于未接受过培训的护士，差异具有统计学意义（P＜0.05），这与刘桃梅等[15]研究结果相似。未来可根据不同重症单元的收治病种及早期康复需求，进行专科化康复培训，制定具有科室特色的早期康复活动实施流程，提高护士知识水平。

3.2 儿科ICU护士对危重症患儿早期活动态度较好，实践水平较差

本研究结果显示，儿科ICU护士对患儿早期活动态度得分为（29.40±3.97），行为得分为（17.87± 4.89)，即态度较好，总体行为水平较差。这与李朝阳等[16]研究结果相似。多元线性回归分析显示，培训是态度得分的影响因素，通过培训，护士更加深刻地感知到了长期卧床的危害，了解到早期活动的必要性，从而更新了主观感受，增加了对实施早期活动的接受度。本研究中护士行为单一，多限于协助患儿床上坐起，在协助患儿使用康复器材、进行离床活动等方面执行率低，分析原因可能与以下因素有关。①担心安全问题。在早期活动障碍因素调查中，73.7%的护士担心早期活动会给危重症患儿带来安全隐患，有92.5%的护士认为有非计划性拔管的风险。②人力资源不足。障碍因素调查结果显示，护士缺乏足够的时间（74.3%）是阻碍早期活动最重要的因素。多项研究显示，护士是早期活动的主要参与者[5，17]。儿科ICU为无陪护化管理，护士除治疗和护理工作外，还承担了大量的生活护理工作，而在目前专科ICU护患比1∶1.5～1.8的人力配置情况下[18]，协助危重症患儿进行早期活动，势必会增加护士的工作量，占用护理人力资源，因而早期康复在临床落实中多限于协助患儿床上坐起这类相对实施难度小、占用护理人力少的活动。③缺乏专业人才。多元线性回归结果显示，儿科危重症专科护士行为得分高于非专科护士。这可能是由于儿科危重症专科护士多为在危重症专科工作10年以上的高年资护士，且经过了专业的危重症专科理论知识培训及实践锻炼，掌握更多早期活动的知识及实施经验，因而在临床工作中能够更好地落实早期康复护理措施。④缺乏专用的康复器材及专业指导。本研究中，对于条目使用康复器材的执行率仅为19.7%，可能与重症监护室设备不足、儿童专属康复器材较少有关[19]。未来研究在证实早期活动安全性的基础上，应建立由医生、护士、康复医生、康复治疗师共同参与的重症早期康复团队，制定系统化的早期活动方案为早期活动的实施提供科学、系统的指导。同时，加大危重症专科或康复专科护士的培养，建设危重症早期康复护士人才梯队；结合儿童特点，引进康复器材，丰富干预内容，在保证早期活动专业性的同时，增强活动的趣味性，提高患儿依从性。此外，还可邀请患儿家长共同参与早期活动，更利于提升早期活动的效果。

3.3 儿科ICU护士对危重症患儿实施早期活动的障碍因素较多

本研究结果显示，63.6%的护士认为早期活动受阻与缺乏医嘱有关。可见，医生的态度也是早期康复的重要影响因素之一。安全问题是医生对早期康复最大的顾虑，影响医生对早期康复的接受度。Joyce等[20]研究显示，分别有87%的医生和83%的护士认为“有非计划性拔管的风险”阻碍早期活动，本研究结果与之相似。国外多项研究已证实重症患儿实施早期康复具有安全性和可行性[21-22]。国内王素娟等[23]在PICU开展呼吸康复，未发生不良事件，证实早期康复安全可行。未来可完善临床实践方案，进一步深入研究。此外，由于重症患儿早期康复尚未在我国广泛开展，ICU医生更加关注患儿的诊断、治疗及预后，虽然对早期活动认可度较高但相关知识不足[24]。在Zheng等[25]的质性研究中，接受访谈的医生对重症患儿实施早期康复持积极肯定态度，但缺乏相关知识，如不明确开始的时间、如何干预，特别是对于极重症或低龄患儿等。未来可积极推进危重症患儿早期康复指南的修订，明确实施规范化的流程和标准，增强医护人员对早期康复重要性的认识，落实促进早期康复的应用和推广，以促进患儿康复和改善患儿预后。

4 结论

本研究通过知信行调查，了解了儿科ICU护士早期活动的知信行水平，即态度较好，但执行力度不足，知识水平有待提高，为今后改善儿科ICU护士早期活动知信行行为，优化早期活动康复方案提供了参考。本研究团队未来将通过加强ICU护士关于早期活动的培训、培养重症专科和康复专科护士、加强多学科合作和交流等为护士提供专业化早期康复理论和操作指导；建立集医疗、护理、康复多学科人才的早期活动管理人才库，构建系统化的早期活动康复方案，并落实多学科合作，促进患儿肢体功能恢复，改善其临床结局。本研究只调查了一所儿童医院，未来将进行多中心、大样本的调查研究，为开展和推广重症患儿早期活动提供理论支持。