非药物干预对肾透析患者抑郁影响效果的网状Meta分析

左传隆 贾鑫磊 邢润蕾 李晨馨 于明明

目前，终末期肾脏病患者只能依靠肾脏替代疗法（肾移植和肾透析）来维持正常的生命需要，其中肾透析是最主要的肾脏替代疗法。肾透析包括血液透析和腹膜透析两种形式，均通过清除有毒溶质、恢复电解质平衡、纠正酸中毒来促进肾脏替代[1]。抑郁是肾透析患者常见的心理健康问题，研究显示，肾透析患者的抑郁发病率高达43%[2]，抑郁增加了肾透析患者的死亡风险，降低治疗依从性并增加再入院风险[3-4]，严重降低了患者的生活质量[5]。如果不能对肾透析患者的抑郁进行积极的干预和治疗，多数患者将一直维持抑郁状态[6]。

目前，临床对肾透析患者抑郁的干预分为药物和非药物两种。然而，由于肾脏功能衰退，不建议将药物作为肾透析患者抑郁的主要治疗方法。非药物治疗包括认知行为疗法（Cognitive Behavioral Therapy，CBT）、运动训练、放松疗法、健康教育、穴位按摩等，这些非药物治疗可以帮助患者改变对疾病的认知，减轻抑郁症状[7]，改善患者自我护理能力和睡眠质量，减少疲劳[8-9]，降低抑郁水平[10]。尽管研究者采取了诸多非药物措施对肾透析患者的抑郁进行干预且取得效果，目前尚没有证据证实哪种非药物干预措施的效果更优。本研究通过网状Meta分析，综合评价非药物干预对肾透析患者抑郁的有效性，明确各种不同非药物干预措施的效果优劣，为临床医护人员通过非药物干预管理肾透析患者的抑郁提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①研究类型为随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT）；②研究对象为慢性肾脏病肾透析患者；③干预组采用非药物干预措施，包括认知行为疗法、运动训练、穴位按摩、健康教育、放松疗法，对照组采用常规护理；④结局指标须包括抑郁，测量抑郁的量表不设限制。

排除标准：非中、英文文献；研究计划书；会议文章；系统综述；干预组为药物干预的研究；无法提取数据的研究；未提及明确的纳入排除标准的研究；研究对象为特殊人群，如围绝经期女性等。

1.2 文献检索策略

计算机检索中国知网、万方、Embase、PubMed、The Cochrane Library、CINAHL Plus和Scopus数据库公开发表的非药物干预对肾透析患者抑郁改善效果的相关文献，并追踪已发表的相关系统评价和纳入研究的参考文献。检索时限均为建库至2021年3月30日，采用主题词和自由词搭配检索。英文数据库检索策略：kidney/renal/dialysis*/depress* AND intervention（CBT/cognitive/counselling/exercis*/physical activit*/relaxation/mindfulness/acupressure/massage/education/light/laughter/movie/social/aromatherapy/Taiji/psycho*/music/imagery/problem solving/interview*/nurse-led/tailored/meditation）AND RCT。中 文 数据库检索策略：（慢性肾脏病/慢性肾病/慢性肾脏疾病/慢性肾衰竭/慢性肾功能不全/终末期肾脏病/尿毒症/透析） AND 抑郁 AND 随机对照试验，为保证纳入文献的质量，中文检索只局限于核心期刊。

1.3 文献筛选和提取

检索的文献导入Endnote X8软件进行电脑和人工去重，根据纳入排除标准，由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过与第3名研究者讨论解决。文献筛选时先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。资料提取内容包括：研究题目、第一作者、国别、研究对象的年龄、样本量、干预措施和结局指标、偏倚风险评价的关键要素。

1.4 文献质量评价

使用Review Manager 5.3软件中的偏倚风险评估工具，由2名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果，结果不一致时与第3名研究者讨论。评价内容包括7个条目：随机序列的产生、分配隐藏、参与者及研究者盲法、结果测评者盲法、结局指标完整性、选择性报道及其他偏倚来源。证据等级的判断标准如下：A级为7个条目均判定为低偏倚风险；B级为至少一个条目判定为不清楚且7个条目中无高偏倚风险；C级为至少一个条目被判定为高偏倚风险。

1.5 统计学方法

使用Stata 15.0软件分析数据，计量资料采用标准化均数（Standardized Mean Difference，SMD）和95%CI分析，同时计算出效应值及其95%CI。使用不一致性检验直接比较和间接比较结果是否一致，基于频率学进行网状Meta分析，绘制网状证据图、森林图等。

2 结果

2.1 文献检索结果

本研究检索共获得2 502篇文献，在删除了重复和明显无关的文献2 408篇后，对剩下的94篇文献进行了全文阅读，最终纳入32篇文献。文献筛选过程如图1所示。

2.2 纳入研究的特征

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纳入研究的基本特征见表1。包括2 348名接受肾透析治疗的患者，样本大小从24[11]到238[12]不等。患者的平均年龄范围为42岁[13]到75岁[14]。目前用于改善肾透析患者抑郁的非药物干预包括CBT、健康教育、穴位按摩、放松疗法和运动训练。其中，有8项CBT干预的研究，有3项穴位按摩干预的研究，有7项健康教育干预的研究，有6项放松疗法的研究，有8项运动训练的研究。纳入研究使用的量表包括汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD），贝克抑郁自评量表（Beck Depression Inventory，BDI），抑郁、焦虑和压力量表21（Depression Anxiety Stress Scale 21，DASS-21），抑郁症筛查量表（Patient Health Questionnaire，PHQ-9），症状自评量表（Symptom Checklist 90，SCL-90），医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS），抑 郁自评量表（Self-rating Depression Scale，SDS）。

2.3 偏倚风险评价结果

偏倚风险评价结果见表2。由于干预性质原因，很难实施盲法，故对参与者和实施者的盲法一项，11项研究被评为高风险，其余21项研究未对盲法进行描述。在结局评估者盲法的评价中，6项研究为低风险，1项为高风险，其余均未提及相关内容。

2.4 网状关系分析结果

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纳入的干预措施共5种，分别是CBT、健康教育、穴位按摩、放松疗法和运动训练以及常规护理。网状证据图显示，放松疗法与常规护理的研究最多，认知行为疗法与常规护理的研究较多，而穴位按摩与常规护理的研究最少。健康教育、认知行为疗法和常规护理形成闭环，健康教育、常规护理和运动训练也形成闭环，说明既有直接比较，又有间接比较。其他干预措施并无直接比较的证据。不同干预措施的网状证据见图2。

2.5 网状Meta分析结果

2.5.1 不一致性检验

对纳入研究的不一致性进行检验，结果显示直接比较和间接比较结果一致（P＞0.05），提示纳入研究的一致性好。

2.5.2 不同干预措施网状Meta分析结果

对不同干预措施网状Meta分析结果的预测区间图如图3所示，健 康 教 育（SMD=0.86，95%CI：0.32～1.41），运动训练（SMD=1.34，95%CI： 0.74～1.94)和认知行为疗法（SMD=0.68，95%CI：0.06～ 1.31)对抑郁的干预效果均优于常规护理组。其他非药物干预措施（穴位按摩和放松疗法）对抑郁的干预效果差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.6 网状Meta分析不同干预措施效果排序

对不同干预措施的排序结果显示，非药物干预改善肾透析患者抑郁效果的先后顺序依次为运动 训 练（SUCRA=94.4）、健 康教 育（SUCRA=67.2）、认 知 行 为疗 法（SUCRA=53.0）、放 松 疗 法（SUCRA=51.4）、穴位按摩（SUCRA= 27.2）、常规护理（SUCRA=6.9）。

2.7 发表偏倚检验

对纳入的文献进行发表偏倚检验，漏斗图两侧基本对称，且egger检验结果（P=0.802）提示存在发表偏倚的可能性小。

3 讨论

3.1 不同非药物干预对肾透析患者抑郁的影响效果存在差异

近些年，非药物干预对肾透析患者的抑郁改善取得了一定的效果，但这些非药物干预措施是否真正有效以及哪种措施的实施效果更优尚未知。本研究显示，健康教育、运动训练和认知行为疗法对肾透析患者抑郁症状的改善具有统计学意义，其中运动对抑郁症状的改善作用与Chung和Zegarow等[43-44]的Meta分析结果一致。本研究网状Meta分析显示，3种非药物疗法的排序依次为运动训练、健康教育和CBT，放松疗法和穴位按摩对肾透析患者的抑郁改善效果没有统计学意义。本研究检索到并最终纳入关于穴位按摩的研究较少（3项），其中有两项均为Tsay等人研究，且缺乏近年的实验研究。穴位按摩对治疗肾透析患者抑郁的效果还需要更多的探索以及更加规范的临床RCT进行验证。

3.1.1 规律运动训练改善肾透析患者的抑郁效果最佳，可作为优先选择

本研究显示，改善肾透析患者抑郁效果排名第一的干预措施是运动训练。既往研究显示仅有2%的患者在肾透析期间进行规律的运动[45]，不运动的患者罹患抑郁的可能性是规律运动患者的2倍以上[46]。运动可以增强肾透析患者的肌肉力量，提高关节灵活性，减轻骨骼肌肉疼痛，促进食欲并改善患者营养和睡眠，减少疲劳，降低患者对他人的生活依赖，达到改善患者抑郁症状的效果[8]。此外，动物研究发现，运动可以调节脑源性神经营养因子的生成，而脑源性神经营养因子有可能是儿茶酚胺增强稳定情绪和抗抑郁作用的靶点，并可能成为抑郁症恢复治疗和应激性神经元损伤保护的重要物质[47]，因此，运动对抑郁症状的缓解也可经由生理途径进行[48]。

纳入本次网状Meta分析研究中的运动训练时间一般在肾透析后进行，干预频次均为每周3次，时长多为90 min/次，运动干预持续3～12个月不等。患者可以进行自行车、健美操、游泳等有氧运动以及力量训练、肌肉拉伸等无氧运动，还可以进行对运动场所和器械要求更小、简单易行的八段锦运动[42]。有研究显示，抗阻运动比不抗阻运动对抑郁症状的改善效果更为显著[49]。在运动前后，需要5 min左右的热身及放松运动。需要强调的是，肾透析期间的运动训练需要专业人员与患者共同制定运动计划，控制运动强度，且有医护人员进行生理指标的监测，以防发生肌肉损伤、心血管不良反应、低血压等不良事件[50]。

3.1.2 在运动训练条件受限时，个体化健康教育可以作为改善肾透析患者抑郁的主要干预手段

健康教育在非药物干预措施中对抑郁的干预效果排位第二。Johnson等[51]发现超过70%的肾透析患者没有意识到自己的抑郁问题，因此无法得到及时的治疗。通过健康教育，医护人员可以告知患者抑郁的临床表现、肾脏病及合并症的症状、疾病照护与合并症预防的方法，帮助其认识并练习紧急情况的处置，

进行饮食指导等，从而增加患者的医学知识[25，27，52]。掌 握更多的知识可以帮助患者了解更多信息，在疾病的自我管理和应对上更有信心，促进患者及时与医生沟通，积极寻求帮助，培养解决问题能力和完善自我管理策略[53]。肾透析患者组成的同伴健康教育团体创造了良好的交流平台，患者可以分享感受和心情，排解抑郁情绪，并且通过情绪管理和健康促进及健康教育的方式学会自我放松，发觉自身意识活动和挖掘生命意义，从而缓解抑郁情绪[28]。

3.1.3 针对性CBT改善肾透析患者抑郁效果较好，但需要配备专业治疗师

CBT在非药物干预措施中排序第三，其主要内容是帮助患者识别和改变无益的认知与行为。本研究纳入CBT的具体措施是由专业治疗师指导患者识别可能干扰他们情绪状态和日常生活的想法，并制定应对肾病、肾透析和抑郁的策略，改变健康行为[15]。纳入研究中干预频次大多数是1次/周，干预周期多为3个月，最短的是6周，最长12个月。尚没有证据表明干预频次和周期长短有不同的效应，专业治疗师可以根据患者的时间和身体状况进行干预设计。此外，CBT可以帮助患者改善睡眠行为，如缩短入睡时间、增加睡眠时长、提高睡眠质量等，因此也可通过改善睡眠质量降低抑郁。CBT作为最常用的肾透析患者抑郁的非药物干预手段[54]，其对抑郁的改善效果排序位于运动训练和健康教育之后，可能的解释为运动干预效果的产生主要是由于患者身体功能的改善和抗抑郁神经递质表达等生理机制，而健康教育和认知行为疗法产生效果更多是通过心理和认知干预，其效果的达成很大程度上取决于个体的性格、接收程度、理解能力、主动学习的能力等。

3.2 本研究的局限性

本研究存在以下局限性：①纳入的部分研究未使用分配隐藏，同时，由于实验性质原因很难实施盲法，故可能存在实施偏倚；②纳入的非药物干预措施缺乏直接比较结果，这方面证据的缺失可能导致未来直接比较的研究结果与本研究结果存在差异；③部分研究样本的基线值存在较大差异，如一篇关于健康教育干预的研究中，干预组BDI基线平均值为21.07，控制组BDI基线平均值为12.07，可能导致其干预措施的效应出现夸大或缩小。

4 小结

本研究对5种不同的非药物干预措施影响肾透析患者抑郁的效果进行了综合和比较。运动训练、健康教育和CBT对肾透析患者抑郁的改善有统计学意义，三者可能的排序为运动训练、健康教育、CBT。因此，建议优先选择运动训练对肾透析患者进行抑郁的干预，运动训练时须注意单次干预时长、频率、周期等关键因素。此外，组织建立患者同伴健康教育群体和制定针对性的认知行为干预策略也可以作为替代选项改善肾透析患者的抑郁状况。