儿童外周静脉血标本采集的循证护理实践

李凤婷 杨芹 李佳丽 刘小玉 贾红艳 蒋萍萍 顾莺

外周静脉采血是常见的临床护理操作，操作不当可影响静脉血标本质量[1-2]，不合格血标本导致检验结果延迟[3]，影响患儿诊疗过程，给患儿带来重复穿刺、病情延误、住院时间延长等不良后果。国内外调查显示，常见的血标本不合格问题包括标本溶血、标本量不足、标本凝血、标本类型错误、标本容器错误等[3-5]。目前各医院均有静脉采血的操作流程，但细节不够具体，有研究表明，护士对操作流程的执行不到位[6]，且检索文献发现目前临床操作标准在血标本采集顺序、压脉带使用等方面与最新证据之间存在差距[7-8]，因此有必要基于最佳证据建立规范的血标本采集流程。2017年周英凤等[9]提出了“基于证据的持续质量改进模式图”，该模式以PDCA循环（Plan-Do-Check-Act cycle）为指导，遵循循证护理的理念，针对临床实践中的问题，提供了证据应用的具体步骤，包括证据获取、现状审查、证据引入和效果评价4个阶段，是一个动态的循证实践过程。本研究遵循该模式的方法学流程，描述将外周静脉血标本采集的最佳证据应用于临床的过程，形成外周静脉血标本采集的循证实践规范，并对临床护理人员进行培训，促使他们遵循实践规范进行操作，从而提高血液标本的合格率。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本次证据应用的临床场景为北京市某三级甲等儿童专科医院风湿免疫科，该科室共有护士26名，床位数为44张，研究对象为科室全体护士和该科室经外周静脉穿刺采集血标本的患儿（所有在此期间抽血并满足纳入排除标准的患儿）。护士纳入标准：风湿免疫科全体在职护士。护士排除标准：工作不满1年；进修护士。患儿纳入标准：需要经外周静脉采血的患儿；年龄为2个月至18岁。患儿排除标准：凝血五项或血小板计数检验结果异常的患儿。以血标本合格率为主要参考指标，根据公式计算样本量为177例，证据应用前基线审查阶段是2020年12月，证据应用后审查阶段是2021年3月[10]。本研究获得研究对象的知情同意并通过首都医科大学附属北京儿童医院伦理审查，审批编号：2019-K-306。

1.2 研究方法

本研究以“基于证据的持续质量改进模式图”为指导，包括4个阶段、12个步骤，具体如下。

（1）第一阶段：证据获取。①确定问题：儿童外周静脉血标本采集的标准操作规范不够细致，与最佳证据间存在差距，患儿血标本合格率仍有待提高。②检索证据：以血标本、血液标本、静脉抽血、静脉采血、外周静脉穿刺抽血、外周静脉穿刺采血、指南、共识、Meta分析、系统评价、证据总结为中文检索词，以phelebotomy、blood draw、venipucture、venous blood sample、blood specimen collection、guidelines、consensus、evidence summary、Meta-analysis、systematic review为英文检索词，按照证据金字塔“6S”模型[11]自上而下，检索UpToDate、BMJ best practice、JBI循证护理数据库、Cochrane Library、WHO官方网站、美国临床和实验室标准研究所（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）官方网站、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）官方网站、苏格兰校际指南网络(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、英国卫生医疗质量标准署（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)官方网站、国际指 南 网（Guidelines International Network，GIN）、EMBASE、PubMed、CINAHL、万方数据库、中国生物医学文献数据库、医脉通网站，检索时间为建库至2020年11月。文献纳入标准：类型为证据总结、系统评价、共识、指南；语言为中文、英文；内容与静脉采血相关。文献排除标准：针对特殊血标本（如血培养、某单一血标本采集）的文献；无法获得全文的文献；经留置导管采血的文献；与静脉采血操作流程无关的文献。共检索到271篇文献，经筛选，去除与研究内容不相符文献232篇、语言不符合文献1篇、重复文献32篇、无法获得原文文献2篇，最终获得2篇证据总结[12-13]、2篇指南[14-15]。应用AGREE II对2篇指南进行质量评价，2篇指南各领域得分均较高，指南质量较好，最终4篇文献均纳入本研究。采用“JBI证据预分级及证据推荐级别系统（2014版）”[16]对纳入证据的原始文献进行证据分级，具体见表1。③制订指标：通过专家会议由2名临床护理专家和1名循证专家应用证据评价的FAME（Feasible：可行性；Appropriate：适宜性；Meaningful：临床意义；Effective：有效性）策略[23]对证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性进行评价。证据9、10与我国静脉采血理念、操作标准及采血管说明书均不相符，我国所有采血标准及采血管产品说明书都要求采血后进行上下颠倒混匀，专家讨论认为由于证据9、10是依据外国研究产生的证据给出的推荐意见，而外国与我国所用采血管可能不同，因此专家认为证据9、10在我国不具备可行性、适宜性和临床意义；证据15是为了避免医务人员针刺伤的发生，要求将采血管放置在架子上，再将采血针插入其中，这样的操作需要在固定的场所进行采血，还需要放置采血管的架子，由于医院相关科室既没有固定的采血场所，也没有可以用来放置采血管的架子，因此这3条证据均未纳入本研究。根据剩余的其他18条证据制订质量审查指标（表2），自行设计证据知晓情况调查问卷评估护士对最佳证据的知晓情况，根据审查指标自制外周静脉血标本采集查检表，采用现场观察法观察护士行为并记录。

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（2）第二阶段：现状审查阶段。①构建团队：合理的团队对证据的应用至关重要，团队成员包括研究者、实践者以及具有丰富循证经验的导师。本团队成员共11名，包括具有丰富经验的循证理论人员1名、护理部主任2名、科护士长1名、护士长2名、高年资护士2名、低年资护士2名、主管检验师1名，其中2名人员经过复旦大学循证实践工作坊开设的循证理论和实践系统培训。②收集资料：即基线审查，于2020年12月对符合本研究纳入、排除标准的26名护士和208例患儿进行基线审查并做好记录。依据第一阶段提取的证据制定调查问卷，逐一调查护士对各条证据的知晓率；根据第一阶段形成的审查指标自制查检表，采用现场观察的方式，查看护士对各审查指标的执行情况。由研究团队中的主管检验师负责反馈标本合格率及拒收原因。③分析比较：分析基线审查数据，获得基线状况，找出临床与最佳证据之间存在的差距。

（3）第三阶段：证据引入阶段，时间为2021年1月—2月。①分析障碍：召开团队成员讨论会，遵循渥太华研究应用模式中评估阶段对障碍因素分析的理论[24]，从证据本身、证据的采纳者和实践环境3个方面评估证据实施过程中可能遇到的障碍因素。主要存在6大障碍因素，其中证据本身存在的障碍因素包括证据推荐的物品不易获得、证据不符合临床实际情况；证据的采纳者（主要为实践者）方面的障碍因素包括护理人员不了解最佳证据、护理人员缺乏改变的动机；实践环境方面的障碍因素包括操作流程不够细致、采血用物不利于证据的实施。②构建策略：经团队成员先后4次会议讨论确定对应的干预策略，将纳入的证据与医院现行的静脉采血操作流程相结合，制定外周静脉血标本采集的循证实践规范。针对证据的采纳者方面的障碍因素，编制了详细的培训课件和外周静脉血标本核查表，录制了标准操作视频，并设计了采血顺序提示卡，将其粘贴于采血筐提手处；针对实践环境方面的障碍，讨论设计了采血筐，在采血车增加了一次性手套。完成全员培训和考核后，进入下一个环节。③采取行动：将外周静脉血标本采集的循证实践规范和采血筐应用于临床。采用现场查看的方式每周不定期进行评估，发现证据应用中的难点，调查显示护士戴手套执行率很低，对临床护士进行一对一访谈，发现护士担心佩戴手套影响静脉穿刺时手感，容易造成穿刺失败，召开团队成员会议，探讨解决方案，决定对静脉采血操作进行为期3周的现场审查，培养护士习惯，每周对审查结果中的一次穿刺成功率进行反馈，增加护士信心从而改变护士行为。

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（4）第四阶段：效果评价阶段，时间是2021年3月，本研究包括3个层面的评价指标。①系统层面的评价指标包括建立儿童外周静脉血标本采集的循证操作规范，改善外周静脉血标本采集用物。②实践者层面的评价指标包括护士对儿童外周静脉血标本采集最佳证据的知晓率（答题正确人数/参加答题总人数×100%）、护士对儿童外周静脉血标本采集最佳证据实施的依从性（依从证据的操作人次/本项目总操作人次×100%）、护士行为过程相关的指标、标本合格率（合格血标本数/采集总标本数×100%）。标本合格为采集的血标本采血量合格，未出现溶血、凝血等不能完成检查的情况。③患儿层面通过护士行为过程指标一次穿刺成功率和标本合格率可以侧面评价证据应用对患儿的影响。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用频数、率描述，计量资料用描述，采用卡方检验、独立样本t检验对证据应用前后患儿的一般资料进行比较，采用卡方检验对证据应用前后各审查指标进行比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 证据应用前后患儿基本情况比较

本研究证据应用前纳入患儿208例次，其中男79例次，女129例次，年龄为（10.10±3.68)岁；证据应用后纳入患儿289例次，其中男103例次，女186例次，年龄为（9.90±4.14)岁，比较前后两组患儿性别（χ2=0.285，P=0.593)和年龄（t=0.611，P=0.541），差异没有统计学意义。本研究纳入护士26名，年龄为21～49岁，全部为女性，其中护士6名、护师15名、主管护师5名。

2.2 证据应用前后护士对静脉采血最佳证据知晓率的比较

证据应用前护士对静脉采血最佳证据知晓率较差的指标有患儿握拳、双人固定及站位、压脉带的使用、血标本采集顺序这4个方面共计5个指标，证据应用后，护士对这5个指标的知晓率均明显提高，见表3。

2.3 证据应用前后护士基于证据的行为依从性比较

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证据应用前护士基于证据的行为依从性较差的指标包括患儿身份确认、手卫生、压脉带使用、血标本采集顺序、佩戴一次性手套和双人固定6个方面共计8个指标；证据应用后数据显示，在患儿身份确认、手卫生、压脉带使用、血标本采集顺序、佩戴一次性手套方面护士的依从性比例提高，但在双人固定方面的比例无明显改善，详见表4。

2.4 证据应用前后血标本合格率和一次穿刺成功率比较(表5 )

3 讨论

3.1 循证护理实践提高护士对最佳证据的知晓率和执行率

基于证据的持续质量改进模式图的外周静脉血标本采集的循证护理实践能提高护士对最佳证据的认识，规范护士的行为，提升实施证据的依从性。但是有两条审查指标在证据应用后执行率仍然不高，一是由于疫情影响，患儿住院期间没有陪住人员，大夜班护士只有两个人，不能实现双人配合取血；二是准备用物时解开压脉带的执行率虽然有提升，但比例仍然不高。新的工作流程可能仍与护士实际临床操作习惯不同，这两条审查指标均需要在下一轮的质量改进中探讨更为适宜的方式进行推进和执行，以提高最佳证据的执行率。

3.2 护士行为改变有助于促进护理质量提升，减少患儿痛苦

证据应用后，患儿血标本不合格率明显降低。血标本不合格最常见的原因是标本溶血或凝血，研究表明采血部位、压脉带捆轧时间、采血设备、采血途径等都与标本溶血有关[25]。本研究证据应用前后采血部位（大多为肘部）没有差别，采血设备相同，采血途径都是经外周静脉穿刺取血，不合格标本的减少可能与证据的应用规范了压脉带的使用有关，证据应用后压脉带使用时间少于60 s的患儿比例极大提高，说明压脉带捆扎时间缩短了，从而降低了标本溶血的可能性；不合格血标本减少也可能与证据的应用促使护士采集血标本时遵循了正确的血标本采集顺序，减少了采血管间添加剂相互污染的可能有关。

3.3 循证护理实践规范了临床实践

本研究严格遵循基于证据的持续质量改进模式图的方法及流程，形成了外周静脉血标本采集的循证实践规范。基于证据的护理实践规范相较于原有的实践规范，对于静脉采血操作的指导更详细具体且有科学证据为依据，增加了正确固定、手套使用的时机、压脉带使用时机、压脉带使用时长等内容。研究结果显示，基于证据的护理实践规范对护理操作细节的落实起到了约束和规范作用，避免了实际临床工作中的偏差，使操作规程切实地在临床中实施，使得科室患儿血标本质量得到保障。在获取了可及资源后，完善了外周静脉血标本采集用具，为促进护士依从证据进行静脉采血操作提供了硬件保证。同时，本研究形成了“外周静脉血标本采集核查表”，可对外周静脉血标本采集操作进行定期评估，促进质量改进细节在临床实际操作中持续执行。

4 小结

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本研究基于证据的持续质量改进模式图，搜索外周静脉血标本采集的最佳证据，并结合科室临床实际情况进行证据应用的障碍因素分析，制定相应的措施并落实，保障证据的应用，将证据引入临床，降低了血标本不合格率，提高了护理人员对外周静脉血标本采集最佳证据的认知率和执行率。研究的局限性有本研究仅在一个病房开展，只进行了一轮的质量改进，且研究对象受限于非随机采样，研究设计为非同期前后对照试验，缺乏患儿直接相关结局指标，还需要改善研究设计为随机对照试验或者同期对照试验，增加与患儿直接相关的结局指标，采用更科学的研究方法进行下一轮的质量改进，探讨进一步提升质量和巩固改进效果的方法和策略，让循证护理的实践能在科室中扎根。