症状管理动态模型在淋巴瘤化疗患者全程管理中的应用研究

贺瑾 冯丽娜 朱晓萌 张会来

淋巴瘤已成为发病率增长最快的恶性血液系统肿瘤之一[1]，目前我国淋巴瘤患者5年生存率仅为38%，远低于发达国家[1]。初治患者完成1次全程治疗通常需要接受至少6个周期的化疗，由于多种原因，患者住院化疗时间通常为3～5 d，化疗间歇期为2周，治疗期间患者存在明显的症状负担，缺乏系统随访及症状干预指导，严重影响生活质量。淋巴瘤兼具慢性病和肿瘤两个特征，因此给予全程管理尤为重要[2]。有研究显示，淋巴瘤患者化疗症状随化疗周期动态变化，提示临床医护人员给予前瞻性动态干预，可能会减轻患者症状负担，改善其生存质量[2]。2010年Brant等[3]综合借鉴分析了症状管理理论、不适症状理论、症状体验模型和症状的时间体验模型4个理论的特征，并引入时间单位形成症状管理的动态模型，该模型包括影响因素、症状体验、症状变化轨迹、干预策略和结果5个维度，强调症状随时间的演变及针对症状的干预是该模型的关键要素，这将为促进症状管理研究增加以及将结果转化为改善患者护理的方法提供理论框架[3]。本研究拟通过淋巴瘤患者症状群变化规律建立淋巴瘤患者症状管理动态模型，旨在实现淋巴瘤患者在医院、居家环境中症状的动态监控与管理，减轻患者症状负担，提高其治疗、随访的依从性，为实现淋巴瘤患者全程管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年5月1日至2021年2月28日在天津市某三级甲等肿瘤专科医院淋巴瘤科接受化疗的淋巴瘤患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁且＜70岁；②经病理确诊为淋巴瘤，初治患者且接受首次全程化疗（6～8个化疗周期）；③知晓病情，知情同意并签署知情同意书，自愿参加本研究；④有一定的表达与理解能力，会使用移动网络、智能手机。排除标准：①预计生存期＜6个月；②伴有其他严重慢性疾病；③沟通障碍、认知障碍。本研究经天津市肿瘤医院医学伦理委员会批准同意，审批编号为bc2021122。以生活质量评分为主要结局指标，采用两独立样本均数比较计算公式进行样本量计算，根据李旭英等[4]类似症状干预的研究结果，应用PASS软件进行计算，N1=N2=30例，考虑20%流失率，每组至少需要纳入38例患者。最终按入院先后顺序，共纳入206例患者，其中对照组100例、干预组106例。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组干预方法

实施常规化疗护理联合症状日记干预模式[5]。常规化疗护理包括入院护理、化疗护理常规（饮食营养、深静脉置管维护、药物输注、不良反应观察等）及出院护理（发出院指导单，指导患者关注公众号等）。症状日记干预：出院前一日，护士发放症状日记并指导患者正确使用，症状日记包含化疗症状评估及自我管理策略；在患者住院期间，责任护士给予其常见化疗症状管理指导；化疗间歇期进行2次电话随访；患者下一化疗周期入院后，护士查看其症状日记的记录情况，评价其出现的症状、持续时间以及自我管理策略的应用效果，并给予个体化指导。

1.2.2 干预组干预方法

1.2.2.1 建立症状管理动态模型

以Brant等[3]提出的症状动态管理模型作为理论框架，将动态症状评估、患者症状体验及个体化干预措施作为关键要素。依据淋巴瘤化疗患者化疗前、化疗初期（第1～2个化疗周期）、化疗中后期（第3～6个化疗周期）3个阶段的症状群变化规律建立症状管理动态模型，症状管理动态模型见图1，针对不同阶段的特征制订共性干预处方（基于本文作者贺瑾等[5]的研究中提出的干预处方，该干预处方已得到专家评议肯定并已被应用到临床中），再结合每周期化疗后患者症状体验以及症状评估结果给予个体化干预措施， 将症状管理动态模型应用到淋巴瘤化疗患者全程管理中。

1.2.2.2 实施干预方案

（1）建立患者管理档案：研究对象确诊后，由责任护士及全程管理护士与患者建立良好的护患关系，取得患者信任，共同协助患者建立管理档案，并加入全程管理微信聊天群（研究团队成员担任微信群管理员），并关注全程管理公众号。管理档案包括一般资料及淋巴瘤关爱日志两部分内容。①一般资料：包括患者的姓名、年龄、文化程度、身高、体质量等基本信息，责任护士负责收集信息，全程管理护士负责录入系统，一般资料信息录入后可根据相应项目查找、筛选患者，患者再次入院时无须再次录入。②淋巴瘤关爱日志包括诊断信息及治疗相关信息两部分。诊断信息包括疾病诊断、分期、免疫组化结果、首次治疗前的检查及评估（骨髓检查、血生化指标、心电图、PET-CT等）；治疗相关信息包含化疗方案、化疗周期、化疗后检查评估及合并用药（每周期记录）、疗效评价等相关信息。

（2）症状动态评估：这部分包括症状体验及症状评估两部分。①症状体验：由患者以日记形式完成，主要是患者治疗期间自身经历症状的感受，依据淋巴瘤患者化疗期间症状群的变化特点[2]，分别在化疗前、化疗初期、化疗中后期3个阶段提示其不同的症状群，每一个症状群后附3～4个具体的症状描述，指导患者使用不同颜色记录症状严重程度：绿色为0级（无症状），黄色为I级（轻度症状，不需要治疗），橙色为II级（有症状，需要医学干预），红色为III级（最严重，有症状预警，需要立即治疗）。除量化评估外，每页添加自我诉说栏，指导患者主动记录治疗感受以及其他不良反应。由责任护士指导患者完成首次评估，责任护士教会患者正确评估及记录症状体验的方法，并于每周期化疗间歇期完成2次症状体验评估；指导其根据评估结果采取相对应的措施，如症状体验出现红色预警，应及时与医护人员联系，医护人员为其提供个体化干预指导。嘱患者下一个化疗周期返院治疗时将日记带回，责任护士查看并记录患者居家症状及血液检验结果，根据患者居家情况给予进一步强化指导。在此期间护士完成2次电话随访，督促患者完成症状体验记录、定时抽血检查相关指标、了解是否出现症状预警，根据患者情况动态调整症状干预策略。②症状评估：由责任护士完成。责任护士于每周期治疗开始前应用淋巴瘤患者症状评估量表[5]对患者进行全面评估，并与患者的症状体验相对照，进行记录。

（3）症状动态干预：这部分包括共性干预处方及个体化干预两部分。①共性干预处方：责任护士分别在化疗前、化疗初期、化疗中后期3个阶段提供前馈症状干预策略（表1），该策略依据淋巴瘤化疗患者症状群特征制订[2]，且在前期症状日记相关研究中已被应用，证实其有益于淋巴瘤化疗患者的自我管理能力提升及症状控制[5]。②个体化干预：个体化干预策略依据患者症状体验及护士症状评估的反馈结果制定。在患者每个治疗周期开始前，护士综合患者症状体验与症状评估结果动态调整症状干预策略，并在患者住院期间给予强化指导。化疗间歇期借助微信平台为患者提供线上服务，护士定时推送日常提醒（复查血液检查结果、进行自我症状评估、主动应用症状干预策略）。患者可通过公众号、微信群及一对一咨询等多种形式就症状相关问题进行提问，全程管理护士汇集问题反馈给全程管理专家团队，团队讨论后对患者进行个体化干预。

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1.3 调查工具及评价指标

1.3.1 患者一般资料及疾病相关信息调查问卷

患者一般资料及疾病相关信息调查问卷包括性别、年龄等一般资料，和东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）体力状况评分标准、是否合并慢性病等疾病相关信息。其中ECOG体力评分将患者的活动状态分为0～5级，0级，活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异；1级，能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动；2级，能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动；3级，生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅；4级，卧床不起，生活不能自理；5级，死亡。一般认为ECOG体力评分3、4级的患者不适宜进行化疗。

1.3.2 评价指标

1.3.2.1 延迟化疗发生情况

依据2020版中国临床肿瘤学会《淋巴瘤诊疗指南》中推荐每14天、21天或28天为一个化疗周期，超过既定化疗时间7天判定为发生延迟化疗[6]。

1.3.2.2 化疗合并症评估

采用美国癌症研究所2016年发布的不良反应事件评价标准（Common Terminology Criteria for Adverse Events，CTCAE）4.0[7]评价患者化疗合并症，涵盖血液系统、骨骼系统等的791种不良反应，测得的Cronbach’sα系数为0.82。本研究收集4种常见的化疗合并症（Ⅳ度骨髓抑制、肝功能异常、肺炎、血栓）相关数据。①Ⅳ度骨髓抑制：白细胞＜1.0×109/L，血小板＜ 25.0×109/L。②肝功能异常（3-4级）：3级，丙氨酸转移酶（ALT）、碱性磷酸酶、天冬氨酸转移酶（AST）＞正常值上限5.0～20.0倍；4级，ALT、碱性磷酸酶、AST＞正常值上限20.0倍。③肺炎。1级：无症状；仅临床检查或诊断发现；不需要干预。2级：有症状；需要干预；影响工具性日常生活活动。3级：重度症状；个人自理能力受限；需要吸氧。④血栓：1级，有浅表性静脉血栓；2级，有不复杂的深静脉血栓，需要医学干预；3级，有不复杂的肺栓塞（静脉）、非栓塞性心脏血管血栓（动脉），需要医学干预。

1.3.3 癌症生命质量核心量表（EORTC QLQ-C30）

EORTC QLQ-C30 V3.0是由欧洲癌症研究治疗组织（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）开发的癌症患者生命质量测定量表体系中的核心量表，其第3版于1999年更新，用于测定所有癌症患者的生命质量。由万崇华等[8]于2005年进行汉化，量表由30个条目组成，分为15个领域，15个领域的重测信度均在0.73以上；各领域的Cronbach’sα系 数 均 在0.5以上。各条目与其领域的相关系数（r值）均在0.5以上；从30个条目中提取了15个因子；累计方差贡献率为84.7%，说明量表效度好。量表包括功能领域（躯体、角色、认知、情绪、社会功能）、症状领域（疲乏、疼痛、恶心及呕吐）、总体健康状况（总体生存功能）和单一条目（呼吸困难、睡眠障碍、食欲丧失、便秘、腹泻和经济困难）4部分，各项原始得分经线性公式转换为0～100分。总体健康状况和功能领域得分越高表示生命质量越好，症状领域得分越高表示生命质量状况越差[8-9]。

1.4 资料收集方法

症状管理动态模型干预强调全程管理，淋巴瘤初治患者第1次全程化疗至少6个周期，因此本研究干预时间为6个化疗周期。测评者在第1个化疗周期前（T1），对患者的一般资料、生活质量进行调查与评估；第3个化疗周期后（T2）、第6个化疗周期后（T3）对两组患者延迟化疗、化疗合并症以及生命质量情况进行评价，观察症状管理动态模型干预效果。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行数据统计分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，非正态分布的计量资料采用中位数（四分位间距）表示，计数资料采用频数、率、构成比表示，两组患者一般资料及干预后化疗并发症、延迟化疗发生情况比较用t检验、卡方检验。两组患者干预后不同时间点生活质量比较，生活质量功能领域、生活质量症状领域属于计量资料，且数据正态分布，直接采用重复测量方差分析法，非正态分布数据进行对数变换后再采用重复测量方差分析法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料基线比较

干预组患者年龄为（51.54± 15.24)岁，对照组年龄为（52.89± 15.64)岁，两组比较，差异无统计学意义（t=0.628，P=0.531），其余一般资料比较结果详见表2。

2.2 两组患者不同时间点干预后化疗合并症、延迟化疗发生率比较

第3个化疗周期后，2组患者延迟化疗、化疗合并症比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；第6个化疗周期后，干预组患者的延迟化疗、骨髓抑制发生率明显低于对照组（P＜0.05），见表3。

2.3 两组患者不同时间点生活质量重复方差测量比较结果

重复测量方差分析结果显示，两组患者功能领域中的情绪功能得分在时间效应及交互效应上差异均有统计学意义（P＜0.05）；恶心及呕吐、食欲丧失得分在时间、组间、交互效应上差异均有统计学意义（P＜0.05）；疲乏、经济困难得分在时间、组间效应上差异均有统计学意义（P＜0.05）；便秘、腹泻得分仅在时间效应上差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表4。

3 讨论

3.1 症状管理动态模型有利于减少淋巴瘤患者延迟IV度骨髓抑制的发生

本研究结果显示，化疗干预6个周期后，干预组患者延迟化疗、骨髓抑制发生率明显低于对照组，与李旭英等[4]的研究结果相似。本研究建立的症状动态管理模型依据冯丽娜等[2]于2017年针对101例初治淋巴瘤化疗患者进行的症状群变化的纵向研究结果，按照症状群的动态变化规律，以化疗周期为轴，通过对症状的动态评估对患者整个治疗周期实施全程动态干预，更具针对性与科学性。Breen等[10]的研究提示，早期发现、管理化疗副作用对于改善血液淋巴肿瘤患者预后、减少化疗并发症和缩短住院时间至关重要，进一步开发实时获取患者健康数据的自我报告系统可以成为指导临床快速决策的“黄金标准”。本研究中护士通过症状动态管理模式对患者整个治疗过程实施全程干预，无论是住院治疗期间还是居家期间，都可以进行交流互动，尤其是居家期间通过微信平台线上咨询、电话随访等方式，督促患者按时复查血液检查，进行症状自评及症状管理，并提醒患者按时返院，通过自主报告血液检查结果，提前予以预防性药物治疗，很大程度上降低了IV度骨髓抑制发生率，另外一定程度上减少了延迟化疗的发生，保证了患者全程治疗规范性。第3个化疗周期后，两组患者延迟化疗及化疗合并症发生情况比较，差异无统计学意义，考虑可能与化疗初期不良反应总体发生率较低有关；在第6个化疗周期后，两组患者在血栓、肺炎、肝功能异常并发症的发生情况比较，差异无统计学意义，可能与研究对象选取、药物应用、未及时发现合并症以及前驱症状管理等有关。

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3.2 症状动态管理模型有利于改善淋巴瘤化疗患者的生活质量

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本研究结果显示，症状动态管理模型对改善患者化疗期间情绪功能有积极作用，但在第3个化疗周期后，对照组患者的情绪功能优于干预组，可能是因为对照组给予的症状日记干预对患者情绪功能改善产生积极影响，同时也可能与第2、3个化疗周期后患者疗效评价结果影响及干预时间较短等因素有关；其对患者总体生存功能及躯体、认知、社会功能影响不明显，考虑因为生存质量的改善是一个长期的干预过程，可能与化疗周期增多、各种生理心理问题突出，干预措施主要侧重症状管理，无法满足患者多方面需求有关，另外干预方案落实情况、患者依从性及质量控制等方面也存在一定的局限性。干预后患者疲乏症状得到明显改善，且干预组趋势明显优于对照组，恶心及呕吐、食欲丧失、腹泻症状干预组呈现稳定趋势，对照组则呈加重趋势，说明通过干预可有助于缓解淋巴瘤患者化疗期间的部分症状负担，从而提高其生活质量，与Arts等[11]的研究结果相似，提示症状动态管理模型可以改善淋巴瘤化疗患者的生活质量。有以下3点原因。①通过症状动态管理对淋巴瘤患者治疗全过程实施有效的监控、干预，加强了护士与患者之间的沟通、交流；缓解患者化疗间歇期因症状困扰带来的心理负担；症状动态管理模型提倡患者主动参与治疗全过程，对症状主动报告，并进行前馈干预；对疑难问题，预警症状等管理员及时汇集、反馈至全程管理专家团队，给予积极干预，医护患一体化共同改善治疗周期中的身心功能状况。②建立有效的线上平台，对患者的症状实施动态、全程监督、干预；本研究不但借助笔者前期研究O2O管理模式[12]，借助线上平台对患者化疗间歇期进行个体化症状管理，而且通过动态评估、干预等手段，使住院治疗与居家期间紧密连接，制订个体化症状管理策略，并随时调整，借助微信群、电话随访等形式对患者实施实时监控；并在患者全程管理中配备多学科团队，开展多学科会诊，实现医、护、患三方联动。Arts等[11]针对淋巴瘤患者进行一项名为“淋巴瘤干预LIVE（Lymphoma Intervention）”的研究，该研究将远程技术与症状管理策略相结合，其结果为淋巴瘤患者症状群干预提供前沿性进展。③本研究将症状管理动态模型与淋巴瘤患者全程管理相结合，可为淋巴瘤患者规范全程治疗提供精神支持和知识保障，提高其治疗依从性，减轻负性情绪，从而提升了淋巴瘤患者生活质量。

3.3 本研究局限性

本研究将症状管理动态模型应用于淋巴瘤患者的全程管理中，采取综合干预策略，有助于减轻患者总体症状负担，提高生活质量，但对某些单一症状影响效果不显著，考虑可能与综合干预策略缺乏针对性，个体化体现不足等有关，且实施过程中一致性欠佳，存在研究对象依从性、执行程度降低等不可控因素。另外，本研究采用癌症生命质量核心量表作为评价工具之一，该量表有多个单一维度指标，且其原始得分均须经线性公式转换，因此数据结果难以体现正态性和方差齐性，再进行数据转换后应用重复方差测量分析，但对结果的准确性存在一定的影响。在未来需要进一步研究探讨，不断改进、优化症状管理模式，推动淋巴瘤患者全程管理标准化执行。