基于络病学说探讨缪刺的理论基础*

曾宇涵 韩香莲

近年来，随着络病学说理论体系日渐成熟与完善及其在临床上取得的重要成果，络病学说引起了学术界的广泛重视；早在《素问·缪刺论》篇中便有关于络脉与缪刺的记载，例如“络病者，其痛与经脉缪处，故命曰缪刺”[1]，缪刺作为《黄帝内经》中惟以其单独命名为篇的刺法，其重要性不言而喻，常为后世医家学者所讨论研究。虽现已有大量关于缪刺的文献资料，但临床上仍存在对其概念模糊、与巨刺混淆使用的现象，其根本原因在于未探本溯源从缪刺原义明确其临床使用准则和操作方法。现从缪刺和巨刺的比较出发，展开对缪刺理论基础的研究论述。

1 缪刺与巨刺

巨刺同缪刺均是以左右交叉取穴为原则的古刺法，二者最本质的区别在于主治之病的病位不同：缪刺者，病在络，而巨刺者，病在经；缪刺与巨刺的具体针刺操作也因此有所不同，如杨继洲《针灸大成》中言：“但一中经，一中络之异耳”。临床正确的治疗方法是有效治疗的基础，而选用正确治疗方法的基础是明确诊断；对于选用缪刺法，首先应明确诊断为络病即辨清其病位在络，这是选用缪刺法的前提之一，只有理解并掌握其使用前提才能熟练运用于临床，正确施治并与其他刺法相鉴别。

2 缪刺使用前提

《素问·调经论》云：“身形有痛，九候莫病，则缪刺之，痛在于左，而右脉病者，则巨刺之”[1]，原文中将缪刺的使用前提概述为两点，一是身形有痛，二是九候莫病。从字面上理解，前者在说其症状，即身体疼痛；后者在说其脉象，即脉象无异常。现结合《黄帝内经》和络病学说的相关内容对“九候莫病”和“身形有痛”依次探讨研究。

2.1 九候莫病“九候莫病”实际是判断病位在络的依据。“九候”即九候之脉象，《素问·离合真邪论》中言：“邪之入于脉也，寒则血凝泣……其至寸口中手也……从而察之，三部九候，卒然逢之，早遏其路”[1]，邪入经脉后，对经脉中运行的气血产生影响，如《灵枢·经脉》所说，经脉的气血阴阳难以直接诊察，但往往可“以气口知之”，意思是可从脉象上探知到异常。若九候莫病，可以判断邪尚在络脉未入经脉之中，此时应考虑选用缪刺之法；脉象异常即邪入经脉，若痛在左(右)而右(左)脉病，则可选用巨刺之法，更有学者临床发现异常脉象可以具体表现为对侧脉涩或脉弦[2]。故“九候莫病”所表达的一是缪刺使用前提之一为疾病的病位在络而不再经，二是病位在络的诊断依据是脉象无异常。如此看来，《素问·缪刺论》云：“凡刺之数，先视其经脉，切而从之”[1]，必有辨病在经还是在络之意也，但临床运用时却常常忽视了“必谨察其九候”的重要性。

2.2 身形有痛此处“痛”有两层含义：①指痛证，即缪刺主治痛证；②指一切“不通”之证，中医学里说“不通则痛，通则不痛”，一切络脉不通之证，亦可辨证选用缪刺。需要提前说明的是，络脉分为阳络和阴络，相对应形成的疾病则有阳络病和阴络病，而缪刺所针对的络病在络病学说中实际上是指阳络之病，即阳络中的不通之证。中医学将痛证的病机归纳为两大点：不通则痛和不荣则痛；对于络脉之病也同样适用。叶天士提出的“络虚则痛”[3]的病机观点与不荣则痛相对应；但此种痛证为阴络之病，病位深且经脉多已受邪，并非缪刺所适，应当选用其他治法。对于“身形有痛”之痛证，均以“通”字贯之，通过针刺疏通在里之经，在外之络，达到通则不痛的目的。“身形有痛”既可以说是缪刺的使用前提之一，又可以说是缪刺的适用病症所在。

综上，选用缪刺前应明确两点：①疾病病位在络而未传入经；②机体表现出疼痛或有其他络脉不通之证的体现。

3 缪刺与络病学说

3.1 络脉的空间结构缪刺治络病，而络病的发生归根于络脉的病变。在人体中，络脉具有不同于经脉的独特结构特点，络病学说研究的“三维立体网络系统”对其进行了分析研究和整理归纳，可以概述为络脉从经脉支横别出，网状分布于全身；外达体表，行于人体表浅部位的是阳络，入里深入散布于脏腑之处的为阴络，阳络和阴络之间通过经脉相互联系，三者在空间位置上形成了外(体表阳络)—中(经脉)—内(脏腑阴络)的分布规律[4]。络病病情的发生发展规律与其空间结构分布规律密切相关且高度重合，当病邪从外感受客于阳络，若正气充足，邪尚不入经，此时当及时采取缪刺之法疏通经络，鼓动气血以驱邪外出。

根据络脉结构特点，阳络走行于体表，位置表浅，六淫之邪极易从皮毛侵犯人体后客于此，而六淫之中又以风寒湿邪最易侵袭阳络，若临床上能对初起外感疾病正确诊断，在病尚未从阳络入经时，针对病邪所致症状正确选用缪刺法，取穴得当，则可在疾病早期，甚至可能在症状不明显如仅见体表突然出现非外伤所致的血络时及时祛邪外出，避免了病情发展传变，这也是中医“治未病”理论的体现和运用。

3.2 缪刺治络病的机制络脉从经脉横出，逐层细分，与经脉同为气血运行的通道，且络脉细窄网状分布于全身，将气血输布到机体各处，在末端完成津血互换和营养代谢，与经脉共同维持人体内气血阴阳的平衡。《素问·缪刺论》篇指出邪客于大络者，邪气随着络脉而左右窜行，左注右，右注左，邪无定所，此时邪气尚在络而未入于经，应当缪刺之[1]；络脉不仅是气血运行的通道，也是邪气易客、窜行之处。当邪入络脉，影响了原本通道中气血之运行，使得气血运行不畅，易形成气滞、血瘀……便有了“不通”之证；且因其“气无常处”，而导致病症和邪气位置极易出现不对应的情况，比如邪气已经从身体右侧随络脉走行至左侧，而症状表现在身体右侧。现有邪在络而未入经，根据络脉的空间分布规律可知此时邪应该在阳络，为阳络之病；同时有“不通”之证，正是选用缪刺进行治疗的合适时机。缪刺刺络，意在给邪以出路，使气血自通，阴阳自调；而邪气与病症多不在一侧，故采取左右交叉取穴之法，正如《素问·阴阳应象大论》所言：“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右”[1]；倘若选用不恰当的针刺方法，比如刺经而非刺络，从而刺之过深，不但邪难以外出而解，还恐有入经入里之患。

4 缪刺的适用范围

缪刺主治为邪在阳络之病，且是邪仅在阳络之病。《灵枢·百病始生》篇中说虚邪中人后，邪气先留舍于阳络，若不得及时外解，则“传舍于经”，若邪仍不得解，稽留不去，则邪从经脉传至脏腑阴络，是谓“或著孙脉，或著络脉”[1]，缪刺刺络实际上刺的是阳络，即缪刺所治为邪留舍于阳络之络病。缪刺使用前提为脉象无异常变化，一旦邪从阳络进入经脉后，脉象上即会有所体现；若邪更深入，从经脉进入阴络，还可说邪在络而经脉未乱吗？答案是否定的。络脉从经脉主干分出后逐层细分，遍布全身，二者共同发挥着运行气血的功能，周而往复；在阳络阶段，此时邪不盛且正不衰，故邪难以进入经脉，倘若病情加重，邪入经脉后，经脉和阴络相对均属内属阴，若从经脉至阴络，经脉之气已经被扰乱，且阴络更为细窄，邪气易留于内，导致阴络郁滞不通，反过来影响了与经脉间双向流动、互相调节之功能，进一步导致气血阴阳失衡，脉象上有明显变化，故缪刺治“九候莫病”之络病，实为阳络之病也。对于由络脉不荣造成的痛证，其病机为络虚不荣，不荣则痛，指络中气血阴阳不足虚而不荣的病机变化，这多是由于先天不足，导致脏腑阴阳失调，从而影响脏腑之阴络，或久病致虚逐渐累及阴络，逐步形成了络虚不荣的状态，故此痛证病在阴在里，多为阴络及经脉病，非缪刺所适。

之所以强调缪刺适用于邪仅在阳络之病，是因为阳络病变日久可传至经脉进而深入阴络，阴络的病变亦可通过经络系统显现于阳络，例如肝硬化时，肝络瘀阻，可在面部、颈或者肩背部体表皮肤见呈蜘蛛状的血络向周围扩散[4]，此时邪在阴络亦弥散于阳络中，虽阳络亦有病但已深入经脉阴络，故不宜单纯选择缪刺法；若属于此情况则应重在治本治里，当病情日久处于后期气虚血瘀状态下，若治疗不当，易耗气更甚致病情加重。

因此在选择缪刺前必须仔细辨别，不可见阳络有气血不通之证便用缪刺，必先审其脉以断其病位所在。对于九候莫病而出现痛证或其他不通之证者，缪刺法主之；对于九候有病且出现痛证者，还需辨痛侧与脉病侧的关系：若为痛在左(右)，右(左)脉病时，巨刺法主之，刺其脉病侧；若在同侧或是双侧脉均异常，非巨刺所主，当选用其他刺法。对于阴络之病显现于阳络时，此时病已入经、阴络，非缪刺所适，可在辨证后运用现代临床常规针刺方法直接干预在内的气血，或是配合刺络放血法，表里双解，使溢于阳络之邪趋于阳络从外泄。

5 缪刺的具体操作

缪刺的具体操作一定是在符合缪刺的使用前提和适用范围的情况下才是正确且有效的，具体操作包括取穴方法和针刺方法，根据络脉的空间结构特点和邪客于络脉时的特点，因缪刺刺阳络，阳络位置表浅，故缪刺宜：浅刺、轻刺，因病多属实证、发病急、病情轻，可不留针或留针时间短；具体刺法应据疾病所适的具体取穴方法而定。

5.1 左右交叉取穴《素问·缪刺论》中共有条文22条，其中有14条涉及“左取右，右取左”，且开篇即提到“以左取右，以右取左”，基于络脉全身网状分布的特点以及邪在络脉中的走窜特性，在病情发展过程中，当邪在阳络阶段时普遍存在邪气左右流窜、居无定处的现象，故左右交叉取穴可作为缪刺取穴方法的总则，通过针刺病症对侧疏通络脉，推动气血运行，驱邪外出。

5.2 浅刺四肢末端部位《素问·缪刺论》述：“刺足大指爪甲上，与肉交者”[1]，所述为缪刺之浅刺四肢末端部位的方法，但由于初唐时期，王冰注解手足爪甲端为相应的井穴，如邪客于手阳明之络时缪刺选“刺手中指次指爪甲上，去端如韭叶各一痏”，王冰注此爪甲端为手阳明经的井穴，即商阳穴[5]；后世多沿用了此观点，将缪刺四肢末端爪甲部看作是缪刺相应井穴。缪刺所刺为阳络，阳络在表，刺之宜浅，在阳络之邪网状分布于全身且多“布于四末”，浅刺四末则更易使邪外出；井穴为五腧穴之一，属十二经脉之穴，不属于络脉《灵枢·九针十二原》云：“所出为井”[1]，形容井穴脉气浅小，所在部位也在较浅处，临床也多以浅刺为主；倘若将浅刺四肢末端爪甲部，表述为刺井穴，便与缪刺刺络相悖。

5.3 浅刺血络放血“因视其皮部有血络者尽取之，此缪刺之数也”“缪刺之于手足爪甲上，视其脉出其血”[1]，这里所说是当皮部阳络见不通之血络时，缪刺刺络放血之法主之，即缪刺法使用前提中见于阳络的气血不通之证，《灵枢·经脉》中说：“诸脉之浮而常见者，皆络脉也”[1]，往往邪在阳络致气血运行不畅时可在体表皮肤上见血络有异常变化，如血络充盈、扩张，此时通过刺络放血直接使邪随血而泻，使络自通，气血自行。对于缪刺刺络放血，首先必须满足缪刺之原则和前提，故不同于现代临床中所言的刺络放血，缪刺刺阳络，病邪表浅尚未入经，所放之血亦为阳络之血，在《素问·缪刺论》中有4处涉及缪刺刺络放血的运用，可以分别概述为刺内踝下然谷前出血、刺足跗上动脉出血、刺手背脉出血、刺手足爪甲端出血[6]，而对于现在临床上运用的刺络放血之法，多是根据“宛陈则除之”的原则治疗瘀血之证，另有左常波教授将刺络放血分为阳络刺血和阴络刺血，又将阳络刺血分为了大络刺血和微络刺血[7]。可见，现代临床对于刺络放血可刺阳络也可刺阴络，病或在络或在经。虽然学术界对刺络放血的研究在不断地完善与创新，临床成效也非常显著，但不能因此而将现代刺络放血等同于缪刺，二者虽在施术上有相同之处，但只有通过脉诊确定病位在阳络者，才可将其命为缪刺，可以说缪刺刺络放血之法属于现代刺络放血中特殊的一类。

5.4 以痛为腧缪刺除以上两种常用取穴方法外，《素问·缪刺论》中还提到了“应手如痛，刺之，傍三痏”“刺其踝后……痛乃刺之”“凡痹往来……痛而刺之”等[1]，这是缪刺痛处、以痛为腧的取穴方法，与现代阿是穴、激痛点、阳性反应点等等新概念在定义和范围上有可互相参考之处，但运用缪刺则需要遵循其使用前提和原则。

以上所述是根据《黄帝内经》中已有之法总结而来，在不违背缪刺基本原则的情况下，不应拘泥于传统针刺操作，而要擅于结合现代新技术新研究，守正创新，将缪刺更好地运用于现代临床。

6 小结

缪刺是一种适用于病在阳络并身有疼痛或有其他由于络脉不通所致症状的针刺方法，临床使用前需要明确其是否符合缪刺使用前提；现代大量文献对缪刺的临床案例探讨中有失严谨，缺少对缪刺前脉象的记录，未对病位进行判断，这也是临床上缪刺与巨刺界限模糊，常被简单归类为左右交叉针刺的原因所在。由于缪刺与络病学说的密切联系，缪刺亦可作为一种特殊的络病治疗方法参与络病某些病程阶段或特殊病种的治疗，虽然现已有大量可查阅的对缪刺的理论研究与实践分析，但对于缪刺在络病方面的深入研究仍然不足，即使现代对络病相关疾病开展了众多课题研究，但大多集中在中药方剂方面，少数对针刺引起了重视，故开展缪刺与络病的进一步临床研究和创新发展是十分需要且有意义的，以便今后更好地服务于临床。