阮诗玮基于“矫枉平衡”理论运用“正邪辨证”法治疗五官科疾病经验辑要

杨运劼，周 楚，王建挺 指导：阮诗玮*

（1.福建中医药大学附属人民医院，福建福州 350004；2.宁德师范学院附属宁德市医院，福建宁德 352100）

五官科是诊治耳、鼻、咽、喉及其相关头颈区域的外科学科，其发病部位的器官多为深而细小的腔洞，且发病以鼻塞、耳鸣、咽痛等局部症状为主，容易被患者忽视，患者在就诊过程中往往将病情表述为头晕、烦躁、不寐等全身性症状，医者无法准确判断疾病预后与转归，假以时日，病程迁延，使得病情容易从轻微发展至严重状态，甚至发展到威胁患者生命安全的程度。现代医学诊治该类疾病时常因专科专病而忽视整体分析，因此在诊治五官科疾病过程中容易造成误诊、漏诊或治疗不及时而出现病情加重等现象［1］。五官科病属于中医“清窍”“上窍”“窍道”等疾病范畴，中医药从独特的整体辨证思维体系出发，通过审察五官局部病变，分析正气与邪气所处状态及扶正祛邪之主次［2］，有助于促进机体矫枉平衡。阮师认为，从“矫枉平衡”理论［3］出发运用“正邪辨证”法，可拓展我们在五官科疾病方面的诊疗思路，现将其宝贵经验整理并介绍如下。

1 基于“矫枉平衡”理论论治五官科疾病

人体通过适应外界自然社会环境的正反馈调节，以及协调内部各脏腑功能和机体内环境稳态的负反馈调节，即在不断“矫枉”的过程中，从而保持动态平衡的状态［3］。反之，则出现矫枉无力、过正、节外生枝等一系列病理表现。阮师从“矫枉平衡”理论出发，在中医药整体观念指导下，动态把握正邪辨证法，明确邪气的致病特性与体质正气相互作用后的变化规律，重视扶正与祛邪的关系，以针对性地采用攻邪、扶正或攻补兼施的方法［4］。五官为五脏驻头面部的开合之枢［5］，正邪交争而出现的“矫枉失衡”病理状态，早期往往表现在五官的异常上，其作为人之形体外窍，既能感受外界事物的正常刺激，将刺激信号传送给大脑中枢，又能间接反映内在脏腑的生理病理变化，起到了交通内外、沟通表里的作用。故阮师临证重视五官病变，并积极运用正邪辨证法，以权衡扶正祛邪，促进机体矫枉平衡。

2 正邪辨证法论治五官科疾病理论阐述

阮师从“矫枉平衡”理论出发诊治五官科疾病，当区分正邪两方面。阮师提出“正邪辨证”观，包括正气辨证和邪气辨证两方面，以了解正气的虚实、体质的寒热；分析邪气盛衰，性质归属，病情轻重，由此达到估计病性发展趋势和权衡用药的分量［6］。

2.1 辨正气 阮师结合匡调元教授体质分类经验［7］，按照人的自身状态将体质分为正常质、晦涩质、腻滞质、燥红质、迟冷质、倦㿠质6 种［8］，通过对患者体质状态的辨别，以此分析疾病的寒热虚实，病情转归。

倦㿠质者多气虚，气虚多责之脾、肺。脾胃气虚，清窍失养，症见视物昏花，目中内障，上胞下垂，常见于老年性白内障、黄斑变性、重症肌无力眼肌型等。肺气不足，通调失职，则短气不足以息，肺津无以输布，则皮肤枯槁，面容憔悴。

迟冷质者多虚寒，虚寒多责之脾、肾。脾肾二脏水土合德，和煦推动，温养诸脏，则面色荣华，筋骨劲强，耳聪目明，反之则畏寒肢冷，胫酸眩冒，发脱齿槁，如斑秃、慢性牙周炎。耳道流脓，脓液清稀，常见于慢性中耳炎。

腻滞质者多痰湿，痰湿多责之肺、脾、肾。痰湿为阴邪，最易干犯清窍，上蒙头面，轻则首重如裹，如油垢面，目眵泪多，常见于慢性泪囊炎、流泪症等；重则神识昏蒙，时清时昧。下注膀胱则泌别失职，清浊不分，溲便失常，吐利并作，病态多端，不再赘述。

晦涩质者多血瘀，血瘀多责之心、肝。心主神明，亦主血脉，开窍于舌，其华在面，充营周身，则面色红润，明润含蓄；肝主气机，亦主藏血，开窍于目，其华在爪，畅达情志，调节血量，气血流通，神魂舍于中，则眼目有神，思维敏锐。反之则视物昏花，神疲倦怠，两目无神，如老年性白内障。

燥红质者多阴虚内热，阴虚多责之肝肾。肝肾同居下焦，乙癸同源，化生精血，前者开窍于目，主筋，后者开窍于耳，主骨。精血充足则筋骨强健，耳目聪明。若阴不能制阳，虚火上炎，侵扰清窍，则耳鸣如蝉，眼目干涩，如干眼症、神经性耳鸣等。

正气与邪气是疾病发展变化过程中的基本矛盾。自身正气之强弱，是发病的前提条件。强壮自身正气，方能抵御外在邪气之侵袭，自能五脏元真通畅，人即安和。故当正气虚弱，抑或体质偏颇时，治疗以扶正为主，以助矫枉扶正［4］。

2.2 辨邪气 即辨析患者感邪情况，包括外感六淫四时不正邪气和内生病理产物两方面。外感包括六淫乖戾邪气，内生病理产物包括气滞、血瘀、痰湿、寒湿、湿热、浊毒、郁火、宿食积滞等［9］。彼以邪实为主，兼以正虚，故治疗以祛邪为主。此以正虚为主，夹以邪实，故治疗当以扶正为主，临证当审察之。

外感者以时令分治，春时风气当令，夹热夹燥，夹寒夹瘀，邪气常由表及里，由气达血，且“温邪上受，首先犯肺”，如上呼吸道感染、慢性支气管炎等病，邪与肺卫交争，邪胜而精却则发热无汗，邪却而精胜则热退汗出，若素体阳旺，郁而化热，耗伤津液，则咽痛口干，常见于急性扁桃体炎等；津停成痰，肺失宣肃，则见咳嗽咳痰，鼻塞流涕。夏时，夏暑多发自阳明，无形邪热最易耗伤气津，则见头身乏力，倦怠懒言。叶天士云暑多夹湿，常见于暑湿外感，蒙蔽清阳则见头重昏沉，思维呆钝等。秋时，燥邪客袭，津伤络滞，则见口鼻咽喉干燥；血不循经，溢于脉外，常见于鼻出血、牙龈出血等。冬时，寒邪当令，凝滞气血，损伤阳气，温煦失职，常见于过敏性鼻炎，则见鼻流清涕，如水淋漓，遇寒加重，得温则缓。

内伤者以病理产物分治，常通过调节整体脏腑功能以缓解局部表现。气滞者，常见于情志不畅，素体气郁，痰气交阻者，如梅核气等，症见咽中如有炙脔；气郁化火，上冲头面者，如痤疮、结膜炎等，症见白睛红肿，血丝满布，痤疮坚硬如豆大，根脚束深。血瘀者，常见于晦涩质者，如鼻息肉等，症见鼻鸣干燥，甚则衄血。痰湿、寒湿者，常见于腻滞质者，从阴化寒，气阳衰微，阴邪凝滞，如过敏性鼻炎、小儿腺样体肥大等，症见鼻塞流涕，涕液清稀，泡沫多。湿热者，常见于腻滞者，从阳化热，如化脓性中耳炎等，症见反复耳道流脓，伴听力下降。郁火者，常见于燥红质者，火热内蕴，燔灼血脉，如口腔溃疡、鼻出血，牙龈出血等，症见牙宣肿痛，齿龈流淫等。宿食积滞者，常见于脾胃虚弱，运化无力，或肝强脾弱，如小儿磨牙者，症见夜寐呓语，磨牙声重等。

阮师认为阴阳为百病之总纲，故从逻辑推论，阴阳为纲，表里、寒热、虚实为目，阴阳纲领既明，纲举则目张［10］，则邪气或从外来，或从内生，一目了然。故治疗当以祛邪为主，以助矫枉复正［4］。综上所述，邪气盛则实，邪实则浊气不降，窍道不利；精气夺则虚，正虚则清阳不升，窍道不荣。临证辨治清窍病变，当谨守阴阳所在而调之，以平为期，切勿犯虚虚实实之戒。

3 正邪辨证法在五官科疾病中具体方药运用

3.1 辨正气

3.1.1 倦㿠质 倦晄质者，多肺脾气虚为主。阮师以升发脾胃清阳之气为法，方拟益气聪明汤加减，气阳衰弱，症见鼻塞流涕，咳痰清稀，畏冷汗出者，常见过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎等，加苍耳子、辛夷、细辛、干姜、五味子；肺卫不固者，症见汗出恶风，易于外感者，合玉屏风散、生脉散。

3.1.2 迟冷质 迟冷质者，多脾肾阳虚为主，畏寒肢冷，头身困倦，阮师以温补脾肾阳气为法，方拟二仙汤加减；虚火上炎，症见咽喉疼痛者，合封髓丹加减；脾肾精血不足，阳虚水泛，症见喘息气促，头面眼睑浮肿者，常见于慢性心力衰竭，合全真一气汤加味；水饮上蒙清窍，症见头目眩晕，如坐舟车，予泽泻汤、苓桂术甘汤加减；阳虚则阴邪谮越，水湿浸渍肌肉，症见眼肌瞤动，常见于眼肌痉挛者，予真武汤加减；头为诸阳之会，阳虚外感，症见头部重痛，但欲寐者，合麻黄附子细辛汤加减。

3.1.3 腻滞质 腻滞质者，多以痰湿为主，痰湿上蒙清窍，症见头重如裹，常见于颈椎病、椎-基底动脉供血不足，阮师拟半夏白术天麻汤加减。寒湿上蒙清空者，阮师自拟苍术辛芷汤加味，燥湿理脾，散寒通窍；若属头中寒湿，阻塞鼻窍，症见头痛鼻塞，面黄而喘，常见鼻窦炎等，予外用辛夷散搐鼻，内服辛夷荆芥散加减。寒湿凝痰，抟结会厌，症见音哑难出，不能言语，常见慢性咽喉炎等，合三拗汤加减。厥阴夹下焦寒湿上扰，症见巅顶重痛，面青唇淡，合当归四逆加吴茱萸生姜汤加钩藤。湿热上蒙清空者，阮师自拟甘露消毒丹或藿朴夏苓汤加减。湿热酿痰蒙蔽心包者，症见神识昏蒙，时清时昧，常见于脑膜炎等，合菖蒲郁金汤加减；痰多黏稠，色黄胶结，加竹沥、胆南星。

3.1.4 燥红质 燥红质者，多肝肾阴亏为主，筋骨懈惰，耳目失聪，虚火上炎则眼目干涩，胞睑生核，睑弦赤烂，常见于麦粒肿、睑缘炎等，阮师拟滋水清肝饮加减；迎风流泪，合木贼、密蒙花；视物昏花者，常见于白内障，合谷精珠、茺蔚子；眼目干涩，常见于干眼症，合枸杞子、菊花；耳鸣如蝉，经久不愈，合磁朱丸。

3.1.5 晦涩质 晦涩质者，瘀血阻滞头面清窍，常见于头部外伤脑出血者，予通窍活血汤加减；鼻窍不利，加白芷；肝阳上亢，气血上逆，常见于高血压脑病，症见头重足轻，合天麻钩藤饮加减。

3.2 辨邪气

3.2.1 病发外感 春时，风气当令，症见鼻塞流涕，头重昏瞀，风邪夹瘀，合血府逐瘀汤加减；风热侵袭，予银翘散或银翘马勃散；燥火干窍，予翘荷汤；咽痛者，加玄参、桔梗；咽痒者，加牛蒡子、蝉蜕；痰黄黏稠，加瓜蒌、浙贝母；痰白清稀者，加干姜、半夏。夏时，暑为阳邪，气津耗伤，症见头面汗出，身倦乏力，阴暑证，合香薷饮；暑邪犯表，合鸡苏散。秋时，燥邪当令，损伤阴津，症见口咽干燥，予百合固金汤加减。冬时，寒邪伤阳，症见头面冷痛，予麻黄汤加减。

3.2.2 病起内伤 素体气郁，症见喉中如有异物，予半夏厚朴汤加减；外感者，合香苏散；肝郁脾虚者，合逍遥散；血弱气尽，腠理不闭者，合小柴胡汤。素有瘀血，症见肌肤甲错，口唇紫绀，予大黄䗪虫丸加减；气津两伤，合竹叶石膏汤；络损血溢者，加仙鹤草、侧柏叶。素有郁火，上扰清窍，症见口舌生疮，予泻黄散、导赤散加减；胃热炽盛，加清胃散，肾阴亏虚，加玉女煎；齿摇不坚者，加露蜂房、骨碎补；脾胃湿热，化燥伤阴，症见口干苦而臭秽，欲饮冷而不解渴，予甘露饮加减。宿食积滞，脾弱肝旺者，症见纳谷不馨，鼻青牙磨，予保和丸加减。然阮师强调，用方不可执守正邪之一端，必有失偏颇，当正邪兼顾，扶正以达邪，矫枉以助正；祛邪以养正，矫枉以复正，因病证属虚实夹杂者居多，故临证诊治，不可不察。

验案举隅

林某某，女，3 岁，于2020 年7 月18 日初诊，家属代诉患儿3 月余前左眼睑处不慎被蚊虫叮咬，后在叮咬处周围发现两处细小红疹，局部未见红肿，伴有左眼睑明显下垂，右眼睑正常。为求诊治，遂至福建医科大学协和医院就诊，诊断为重症肌无力（眼肌型），先后运用人免疫球蛋白、溴新斯的明、甲钴胺片等治疗，未见明显改善。现为求进一步系统诊治，转诊于我院。辰下：左眼睑下垂，可见细小红疹，局部无红肿，未诉疼痛、瘙痒等不适。患儿夜寐时哭啼而醒，平素易哭闹，好动，胃纳可，二便尚调。舌淡红，苔薄白而润，脉沉细。辅助检查：（2020-04-07 福建医科大学协和医院）乙酰胆碱受体抗体：1.26 mmol/L。生化全套检查：低密度脂蛋白胆固醇4.16 mmol/L，血肌酐29 μmol/L，乳酸脱氢酶356 IU/L，无机磷酸盐1.98 mmol/L；血常规：中性粒细胞百分比31.80%，淋巴细胞百分比58.8%；肌电图：重复电刺激未见明显异常；免疫五项：免疫球蛋白0.43 g/L，补体C4 0.12 g/L。诊断：重症肌无力（眼肌型）；中医辨证：脾胃气虚，清阳不升证；处方：益气聪明汤加减治疗。药物组成：蔓荆子12 g，黄芪12 g，太子参15 g，升麻5 g，葛根12 g，黄柏3 g，赤芍10 g，白芍10 g，炙甘草3 g，茺蔚子10 g，枸杞子12 g，野菊花10 g，荷叶5 g，柴胡3 g。水煎服，早晚餐后内服，14 剂。

二诊，家属代诉患儿服上药后大便次数增多，每日达2～3 次，便质稀溏，糊状便，便前腹痛，便后缓解。左上睑下垂较前稍有缓解，未见皮疹，夜寐盗汗，寐时呓语，无磨牙，舌淡红，苔薄白，脉沉略有滑象。予守上方加生姜3 片，大枣3 枚，野菊花6 g，共14 剂。

三诊，患儿大便次数正常，夜寐盗汗，呓语，寐前烦躁好动较前相仿，舌脉同前。遂守上方去野菊花，加沙苑子10 g，水煎服，早晚餐后内服，共14 剂。

四诊，家属补充患儿左上睑下垂原为晨轻暮重，服药后已大为缓解，现大便已成形，唯味道较臭，夜寐盗汗、呓语次数已较前减少，口中似有秽浊臭气，舌脉同前。仍予益气聪明汤加减，处方：蔓荆子12 g，升麻6 g，葛根12 g，黄芪15 g，柴胡3 g，黄柏3 g，赤芍12 g，白芍12 g，生甘草5 g，菊花12 g，枸杞子10 g，路路通6 g，重楼10 g，土茯苓10 g，茯神10 g，水煎服，早晚餐后内服，共14 剂。

五诊，上睑下垂较前好转，近日不慎外感，时鼻塞流清涕，稍有咳嗽，痰少，咽痒则咳嗽剧烈，大便质软不成形。舌淡红，苔中黄白相间，脉浮略滑。守上方改重楼3 g，升麻3 g，加薄荷3 g，牛蒡子6 g，紫苏叶3 g，蝉蜕3 g，生姜3 片，大枣3 枚，共14 剂。此后随访，患儿左上睑下垂未再加重，渐如右眼。

按：患儿重症肌无力诊断明确，表现为左上眼睑下垂。初看患儿，神情疲倦，少气懒言，当属倦㿠质无疑。观其病位属上睑，眼睑为肉轮，归脾胃所司统。脾胃气虚，清阳不升，故见上睑下垂。当“治痿独取阳明”，选用东垣益气聪明汤健脾益气，升举清阳，以矫枉扶正。上睑局部可见皮疹，又为无名蚊虫叮咬，故稍佐野菊花清解热毒；患儿平素好动，乃肝体不足于内，肝阳过亢于外，故加茺蔚子、枸杞子补秘肝体，柔缓肝急；加柴胡、荷叶，自可轻灵转动枢机，以助中焦脾胃运化有常。二诊，患儿药后出现大便次数增多，似与证机病情不符，为矫枉失衡之象。然仔细分析患儿药后脾胃健旺，自能排邪外出以畅达血气，以脾家实，腐秽去故也。医者不可盲目更方，应当守方续服，故守上方加生姜、大枣以调和营卫，运转脾机。菊花甘凉辛泄，以防小儿阳旺之躯内热郁滞。三诊时患儿热象较前缓解，故去野菊花以防伤正，加沙苑子固肾培本。四诊，患儿大便气味重，口臭，此秽浊邪气有外达之趋势，当一鼓作气，续守前方，加强排邪外出之力，故去太子参，加土茯苓利湿泄浊，茯神宁神以助眠，路路通捜剔络脉浊邪，重楼为清热解毒之圣物，用之针对无名虫毒咬伤，为特效之药。五诊时患儿近日外感，鼻塞流涕，加之干咳少痰，咽痒稍干，故守前方加紫苏叶、薄荷疏散外邪，牛蒡子、蝉蜕清热利咽，生姜、大枣固护营卫，助正以驱邪外出。纵观此案，患儿正虚之体，却恰为阳旺之躯，故症状表现上呈虚实寒热错杂之征象。然阮师诊治此病，一不为无名蚊虫叮咬之病因所扰，二不为患儿诸种郁热之征象所惑，抓住患儿倦㿠之体的根本特点，健脾益气，升举清阳，守方守法，贯穿整个治疗过程。虽服药期间疑似出现药不对证之情况，然此非矫枉过正的病理状态，皆为扶正达邪，邪有出路之良兆，临证不可不察。

4 结 语

阮诗玮教授认为，五官科疾病虽是局部病变，却与整体息息相关。临证重视五官科病变，一则提前预判脏腑阴阳气血之失调与正邪之偏颇，先安未受邪之地，以防矫枉无力、矫枉过正；二则阻止原有疾病进一步传变，截断扭转病势，以防矫枉生枝。基于“矫枉平衡”理论运用正邪辨证法不仅为五官科疾病而设，更能执百病之牛耳。知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷。