仝小林院士“中焦肝胆系”疾病辨治要诀

罗金丽，高泽正，杨映映，赵林华*

（1.广州中医药大学深圳医院<福田>，广东 深圳 518033；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

“三焦”概念最早论述于《灵枢·营卫生会》，是古代医家基于对脏腑部位与功能进行地朴素观察划分，由于缺少完备的解剖学知识，上、中、下三焦的内涵难以与现代临床对应。仝小林院士将中医藏象学与现代解剖学相结合，以“腔”为分界，在传统“三焦”的基础上，将颅腔纳入，首提“顶焦”概念，与前“三焦”合称“四焦”。根据各焦中脏腑功能特点，将“顶焦”分为“神系”“髓系”，将“上焦”分为“肺系”“心系”，将“中焦”分为“脾胃系”“肝胆系”，将“下焦”分为“溲系”“衍系”，合称“四焦八系”，以此为纲来认知人体生理病理特征及疾病的辨治要点，构成“四焦八系”辨治体系[1]。本文中的“肝胆系”隶属于“四焦八系”的“中焦”部分，涵盖了肝、胆、脾、胰等消化系统的器官和组织，以及筋、爪等中医概念下的衍伸部位。

1 肝胆系的生理特征

“中焦”居腹腔，包括肝、胆、脾、胃、肠等诸多脏腑组织，“肝胆系”位于“中焦”，包括肝、胆、脾、胰腺等，在部位和走向上是横向系统[1]，在饮食转输、气血运行、水液代谢及精神情志调节等方面均发挥着重要作用。1）升降平衡。《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”脏腑气机调畅是决定脏腑机能正常运行的根本因素。肝者，将军之官，主疏泄，疏泄功能正常发挥，则全身气机舒畅，清升浊降，脏腑组织的气机升降出入达到平衡。《格致余论·阳有余阴不足论》亦提到：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”2）精血津液运行。人体脏腑经络、精血津液、营卫阴阳，无不依赖肝气的疏通调节；血液贮藏充盈，安静时血液归肝，活动时血液外输，全赖肝脏疏藏得宜。3）饮食消化。《素问·经脉别论》言：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”肝胆、脾胃同居中焦，部位相近，功能互用；肝木疏达中土，胆汁正常排泌，可助脾升清运化，助胃受纳腐熟。食物经胃研磨后传输于肝胆系，由肝、胆、胰等器官进一步加工，将其分解为机体可利用的水谷精微，再转输胃系，经脾之运化，肝之疏泄布散至周身并排出糟粕。4）调节情志。朱丹溪认为：“郁多缘于志虑不伸，而气先受病”，肝失疏泄是情志失调的核心病机。肝主谋虑，佐心神调节思维、情绪等情志活动，协调机体内外环境，燮理阴阳，平衡疏泄系统的兴奋性，则人精神愉快、心情舒畅、气和志达、血气平和。

2 肝胆系病理特征

中焦主运化受纳，饮食有节，情绪调畅，肝胆、脾胃系功能正常，则中焦无碍；若饮食无度，情志不舒，易致饮食水谷壅滞中焦，郁而化热，久则生膏浊痰湿瘀等病理产物，损伤肝、胆、脾、胃等。故中焦发病，多与饮食、情志相关。肝主疏泄，调节周身气机升降出入，通过五行生克制化、气血津液循行、经络表里属络，与其他脏腑（脾胃、心、肺、肾、胆、三焦等）紧密相关，若肝气郁结或肝气亢逆，常可导致肝木乘脾或肝气犯胃，而致消化功能失常；脾胃失和，运化失常，亦能土壅木郁。因此，肝胆系的发病特征可总结如下。1）升降失司，气机不畅。《灵枢·本神》记载：“忧愁者，气闭塞而不行。盛怒者，迷惑而不治……肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂忘不精……”。仝小林院士提出“诸结癖瘤，菱形发病，皆属于郁”，认为气机不畅，七情过极，忧怒内伤是导致积聚病的重要病机。2）土壅木郁，中满内热。情志所伤、饮食无节、则中焦得病，饮食水谷壅滞中焦，郁而生热，肝失疏泄，胃失受纳，脾失健运，肠腑传导失职，可见纳呆、呃逆、呕吐、恶心、便秘、腹泻等消化道症状；若饮食蓄积，化生膏浊，日久生热，热与膏、浊、痰、脂等胶结，中满内热，则可产生糖脂代谢异常等代谢性疾病。3）肝气郁结，痰瘀阻络。吴塘云：“肝主血，络亦主血……肝郁久则血瘀”，肝失疏泄，气行不畅，无力运血运津，血滞成瘀，湿积成痰，痰瘀内结日久，则易导致郁、瘀、积、癌等疑难杂症。4）肝肾阴虚、水亏火亢。《素问·阴阳应象大论》言：“暴怒伤阴……怒伤肝”。怒气暴冲，气郁化火，煎熬肝阴，则致肝阳上亢；又因肝肾同源，肝肾阴液相互资生，同盛同衰，肝阳上亢，肝阴被伤，失去制约，则会累及肾阴，水不制火，上冲清窍，导致神机逆乱、神明受扰。

总之，肝胆系之病，关键在气机，核心病机为“升降失司”，或因气机不调，或由痰湿瘀阻。气机升降出入失司，气滞不行，阻滞经脉，痰瘀交结，结而成形，发于颈部、乳腺、子宫等部位，结为癥瘕积聚，发为甲状腺结节、乳腺增生、子宫肌瘤等积聚性疾病。气机升降出入逆乱，横逆中土，可致纳呆、呃逆、呕吐、恶心、便秘、腹泻等（脂肪肝、胆囊炎、胰腺炎等）；上扰肺金，则见咳嗽、喘促等（咳嗽、哮喘等）；气郁化火，上冲神明，可见眩晕、焦虑、狂躁等（高血压、焦虑症等）若气郁、气结日久，痰瘀阻络，则会导致癥瘕积聚类疾病（肝纤维化、肝硬化等）。

3 肝胆系疾病辨治概要

仝小林院士认为，升降辨证是中焦疾病的辨治总纲，肝胆系疾病有虚实寒热之分，但以郁-瘀-积-癌四部曲最为经典，治疗当分别予舒肝、活血、化积、破癌之法[2]。肝胆系病种主要包括急慢性胆囊炎、胆石症、慢性肝炎、急慢性胰腺炎、肝硬化腹水等消化系统疾病和糖尿病、脂肪肝、代谢性高血压等代谢性疾病，自身免疫性肝病等自身免疫性疾病，但其总治则皆为恢复中焦气机的升降功能。其中，对于肝、胆、脾、胰等相关的消化类或代谢类疾病，仝小林院士常以大柴胡汤作为辨病的基本方加减应用，以枢利表里、斡旋中焦[3]。大多数肝胆系病种均已形成完善的辨治体系，此处重点介绍仝小林院士有特殊见解或独特治法的病种，详述如下。

3.1 开郁清热，斡旋中州

仝小林院士认为，膏脂、酒浊内蕴为脂肪肝发生的根本病因，脾肠为其病理中心，中满内热为其核心病机，总以消膏护肝、减肥降浊、活血通络为基本治疗原则。脂肪肝发展过程可分为以下三个阶段。1）气郁阶段。膏浊阻滞气机，气机不畅，肝失疏泄，此阶段临床检查可见血脂升高或体型肥胖，但还未形成脂肪肝或有轻度脂肪肝，治疗以行气开郁、消膏转浊为主。对浊的治疗又分为转浊和化浊，转浊即切断中满内热化生为浊的路径，从根本上阻止浊的生成；化浊即促进浊邪的转化和分解，加速代谢，以减少浊在体内的积聚，降低血液黏稠度。2）气结阶段。此阶段已经形成有形实邪，肝细胞出现脂肪变性，表现为轻中度脂肪肝。故此阶段当在第一阶段的基础上加强行气、消膏之力，并加强散结之功。根据合并邪实偏重不同，配合行气化痰散结、软坚散结和活血散结。3）血瘀阶段。此阶段因气郁、气结日久而脂肪沉积，超过一定的数量，可见肝脏体积增大，且沉积日久致肝细胞坏死，正常肝细胞逐渐减少，形成血瘀证候；因膏浊而血行缓慢，因气机阻滞而血行不畅，又加重血瘀之证，以此恶性循环，治疗宜增强行气破血之功，兼能生新血为佳[4-5]。仝小林院士常选用仝氏茵陈脂肝煎（茵陈15～30 g，红曲3～9 g，生大黄6 g）治疗脂肪肝，腹部膨满、胀大者合厚朴三物汤；虚胖者加党参、炒白术、荷叶或六君子汤；肝功能异常者加五味子、赤芍、虎杖；血脂高者加生山楂、绞股蓝[2]。此外，肝脏既是糖脂代谢发病的核心枢纽和主要场所，也是发生胰岛素抵抗的关键通路；既是代谢综合征的反应器官，也是它的治疗靶点，故仝小林院士多从肝论治代谢综合征，中满内热、肝胃郁热为其核心病机，常以茵陈蒿汤作为基础方。因代谢综合征患者肥胖占大多数，故应针对性的进行减肥消脂，早期可加泽泻、山楂、何首乌、荷叶、决明子等；合并肝功能异常者，及早启用保肝降酶药及利胆退黄药，如夏枯草、垂盆草、茵陈、五味子等；尽早使用活血通络药，尤其是通肝络药，如丝瓜络、柴胡、地龙、赤芍、郁金、青皮等，可及早预防肝纤维化及肝硬化的发生；合并肝纤维化者，可同时进行抗纤维化治疗，以养血活血、益气化瘀、化痰散结为主，可加冬虫夏草、红参、黄芪、白术、当归、熟地黄、丹参、鳖甲、穿山甲、桃仁、红花、水蛭、莪术、牡蛎等[6]。

3.2 补泻兼施，抗纤通络

仝小林院士认为，肝硬化应结合“病-证-症”辨治思路，综合考虑患者病程新久、标本虚实、脏腑失衡状态及舌象瘀滞程度，根据各期标本缓急、虚实寒热特点分期论治。肝炎-肝硬化-肝癌是肝胆系疾病发展的规律，肝硬化是肝癌的病理基础，在治疗时应抓住肝硬化导致气、血、水运化失调这一根本病机，以活血、通络、扶正、健脾为治疗大法。肝硬化代偿期为治疗肝硬化的关键时期，当抓住瘀阻血络这一核心病机，以抗纤维化为要。仝小林院士常选用抵当汤及丸、下瘀血汤、大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸活血化瘀、软坚散结、抗纤维化为主，或合用丹参、赤芍活血通络、祛瘀生新、去火存阴，配鳖甲滋阴潜阳、软坚散结。肝硬化失代偿期并见腹水者，常用商陆9～15 g，葶苈子15～30 g，车前子15～30 g功专利水。对于病程迁延不愈、病情进展缓慢的各种原因引起的肝、肺、肾等慢性纤维化者，仝小林院士对此制定化纤散，其组成为三七粉3 g，水蛭粉3 g，生蒲黄2.5 g，生大黄0.5 g，炙黄芪9 g，每次6 g，每日3次，温水调服，3个月为1个疗程，服用2～4个疗程。若黄疸或胆红素升高者，可配伍茵陈利胆退黄；肝功能异常者，加五味子收敛肝气，保护肝细胞；影响消化功能者，注意顾护中气，加炒白术、党参、黄芪等健脾益气药物，使气血生化有源，或配伍灵芝提高食欲，增强免疫功能，同时改善肝脏内环境、减少肝细胞损伤；对于沉瘀痼结日久者，可灵活配伍水蛭、蛰虫、黑蚂蚁等虫类药以破血逐瘀、搜经通络[7-11]。

高胆红素血症可见于多种肝胆系疾病，血清胆红素含量过高时，提示肝脏病变或胆管阻塞等异常，血清胆红素数值的高低代表其异常的严重程度，常并见胆汁瘀积或转氨酶升高，早期常可无明显症状而仅有化验指标的异常。对于胆汁瘀积引起的高胆红素血症、肝或胆道酶升高者，或仅有指标升高而无症状者，可用仝氏通胆降酶煎：茵陈15～45 g（先煎1 h），五味子9～30 g，生大黄3～6 g，赤芍15～30 g。长期酗酒、体型肥胖，超声显示有酒精性肝炎、脂肪肝、脂肪性肝炎而胆汁瘀积者，仝小林院士常用仝氏瘀胆降酶汤：茵陈15～30 g，虎杖15 g，五味子10 g以利胆退黄降酶[2]。此外，仝小林院士常以茵陈、赤芍、金钱草三味小方为基础方加减治疗高胆红素血症，阳黄加大黄、栀子；阴黄可去赤芍，加附子、干姜，取茵陈术附汤之意；肝功能异常，加五味子；合并肝纤维化加水蛭粉、莪术、三七；合并肝管或胆管结石加海金沙、鸡内金利胆排石；合并脂肪肝加虎杖、鬼箭羽、红曲[12]。

3.3 伏邪潜藏，以透为要

仝小林院士认为，《素问·痹论》中描述的五脏痹中肝痹的发病过程，与自身免疫性肝病隐匿性感染或持续性感染的发病过程相近，故部分自身免疫性肝病可归属于“脏腑风湿病”范畴。因此，可从“脏腑风湿”角度治疗自身免疫性肝病。自身免疫性肝病的首要治则为驱邪外出，积极透邪，尤以复感为透邪之机，配合解表散寒或散热凉肝药物，如防风、羌活、细辛、秦艽之属，避免耗损阳气，闭门留寇，反致邪气伏留，盘踞脏腑。又因“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝失疏泄，亦有碍于脾胃运化，此时当散寒除湿，温化脾胃，脾胃运化功能恢复，可助邪气外出。其次，病邪阻络，常致脉络痹阻，应根据病情养血祛瘀，全程通络，可用养血活血药如当归、赤芍等，既可通畅肝络，又可养肝柔肝；病情进展至纤维化阶段，则需应用破血药，如三棱、莪术等破血消积。“肝胆系风湿病”晚期，邪气伏留于肝，久则导致气、血、阴、阳及多脏腑虚损，故治疗应肝脾肾同调，温补阳气，逐邪外出。仝小林院士常用不换金正气散、柴胡疏肝散合真武汤、独活寄生汤、茵陈术附汤等方剂辨证性地治疗不同阶段的自身免疫性肝病，临床疗效显著[13-14]。

4 小结

“中焦肝胆系”主气血运行、饮食转输、水液代谢及调畅情志，总以气机升降平衡为核心。若肝气郁结，饮食壅滞，郁而化热，横逆脾胃则易导致消化系统疾病、代谢性疾病，当开郁清热、消膏降浊，以恢复中焦气机条畅为要；若气结日久，有形实邪阻滞肝络，而致癥瘕积聚如肝硬化、肝癌等疾病，则应扶正祛邪兼顾，通络贯穿全程。若年老久病，导致肝肾阴亏，则易肝阳上亢，出现眩晕、狂躁等精神神经系统问题。另外，对于反复发作的“肝胆系风湿病”，应当根据伏邪潜藏的浅深及新久按阶段施治，避免耗损阳气，闭门留寇。