颈动脉内膜切除术治疗高位颈动脉狭窄的疗效分析

王 强，谢满意，王 岩，李中林

（徐州医科大学附属医院神经外科 江苏 徐州 221000）

脑卒中是我国成年人残疾的首要原因，具有发病率高，病死率高及致残率高的特点[1-2]。缺血性脑卒中占脑卒中的60%～70%，颅外段颈动脉粥样硬化占所有缺血性卒中的10%～20%。当前国内患者已接受并广泛采用颈动脉内膜切除术（Carotid endarterectomy, CEA）治疗颈动脉狭窄，但高位颈动脉狭窄内膜切除仍是一项极具挑战性的手术。既往狭窄末端超出下颌角即被认为是高位颈动脉狭窄。目前根据颈内动脉与椎体的关系，颈内动脉斑块高度可分为3 区：1 区，大多数斑块终止于C3 椎体上端；2 区，斑块延伸至C2 椎体水平但低于C1椎体；3 区，斑块延伸至C2 椎体上方。研究者们将高位颈动脉狭窄定义为在计算机断层血管造影（computed tomography angiography, CTA）或全脑血管造影（digital subtraction angiography, DSA）中颈内动脉斑块末端位于C2 椎体或更高水平[3]。对于颈部较短、肥胖或高位颈动脉狭窄的患者，使用CEA 治疗的困难会加剧，主要是因为颈动脉狭窄末端的显露困难和颅神经损伤的可能，此时需考虑建议患者行颈动脉支架置入术（carotid artery stenting, CAS）[4]。临床普遍认为，CAS 在高位颈动脉狭窄患者中的应用效果优于CEA；然而，对于颈动脉严重弯曲或钙化严重、狭窄程度极重、易损性斑块的患者，CAS可能风险更高。但是国内较少关于高位颈动脉狭窄的患者CEA 应用效果的研究，本研究旨在比较高位颈动脉狭窄与非高位颈动脉狭窄患者CEA 的预后，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019 年1 月—2020 年6 月徐州医科大学附属医院神经外科脑血管外科同一位术者开展的68 例颈动脉内膜切除术患者资料。其中高位颈动脉狭窄患者7 例，男性5 例，女性2 例，非高位颈动脉狭窄61 例，男性46 例，女性15 例。根据术前头颈CTA 或DSA 检查大致定位颈动脉分叉位置，同时根据颈椎椎体判定斑块高度，我们认为颈内动脉斑块远心端高于颈2 锥体下缘即为高位颈动脉狭窄。符合《赫尔辛基宣言》要求。

1.2 方法

（1）术前评估：①所有患者手术前均需行头颈CTA检查或DSA 检查，明确颈动脉狭窄位置及程度、颅内血管情况等。②行头颅MRI 检查明确有无新鲜脑梗塞，行心脏超声及心电图检查，明确心脏功能，如患者既往出现胸闷气短、心前区疼痛或诊断过冠心病等情况需行冠脉CTA 检查。③行胸部CT 检查明确肺部情况。行血液系统检查明确有无血液系统疾病或凝血功能障碍等情况。④患者口服阿司匹林100 mg，1 次/d，服用降脂药物，停用其他抗凝药物及抗血小板药物，停用利血平药物，控制血糖并尽可能控制血压。必要时请心内科，麻醉科，超声科，呼吸科会诊评估。（2）手术方法：①所有患者均行全身麻醉，常规经鼻气管插管，头偏向对侧，床头抬高20 ～30°。采用胸锁乳突肌前内缘直切口，如斑块位置较高，切口上部弧形拐到耳后。②常规消毒铺巾后切开皮肤、颈阔肌，逐层暴露，显露颈静脉，根据需要结扎并离断面总静脉，暴露颈动脉鞘，显露颈总动脉及分叉处，此时需全身肝素化，颈总动脉暴露范围一般为分叉处下2 cm，上部需暴露颈内动脉斑块上端至少5 mm，此时可能面临舌下神经的遮挡，必要时需用血管吊带牵开神经，如位置过高，需切开二腹肌后腹，腮腺可用牵开器牵开，尽可能不切开腺体，同时充分游离颈内动脉周围，可在斑块上部轻微向下牵拉颈内动脉，部分患者的颈内动脉有活动度，可向下牵拉1 ～2 cm。③如上部暴露充分后，根据术前血压及患者心功能情况提高血压，先后阻断颈外动脉、颈内动脉及颈总动脉。纵行切开颈内动脉至颈总动脉，剥离内膜及斑块，此时需松开颈内动脉阻断夹，观察颈内动脉返血情况，注意颈内动脉内膜远心端不能翘起，否则需进行钉合，以防后期形成动脉夹层。④在阻断过程中需关注监测结果，必要时需再次提高血压并加快手术速度。缝合完毕后降低血压，先解除颈外动脉阻断，再解除颈总动脉阻断，最后间隔10 s 后解除颈内动脉阻断，如有少量渗血，可予明胶海绵压迫，如压迫效果欠佳，必要时需加缝。⑤术区确定无渗血后放置引流管，然后逐层缝合，皮内缝合，手术结束。患者术后继续口服阿司匹林100 mg/d，及阿托伐他汀钙片20 mg/d，并根据病情控制血压、血糖。于术后30 d 分别行颈部血管超声或头颈CTA 等明确有无血管再狭窄。

1.3 观察指标

对比高位斑块组及非高位斑块组两组患者术后并发症包括术后感染、颈部血肿、颅神经损伤、心肌梗死、30 d 内脑卒中发生率、病死率等。

1.4 统计学方法

使用SPSS 24.0 统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用（± s）表示，组间比较行t检验；计数资料用频数（n）和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

术后高位CEA 组和非高位组在卒中、心肌梗死、其他神经损伤、颈部血肿、切口感染、死亡方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后高位CEA 组共2 例出现头痛，非高位组有6 例出现头痛，两组比较无统计学意义（P＞0.05）；高位组术后声音嘶哑和非高位组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 68 例颈动脉内膜切除术患者术后并发症（n）

术后常规复查头颈CTA，与术前头颈CTA 进行对比，观察狭窄解除情况，是否存在内膜翘起、再狭窄等。术后高位CEA 组和非高位组均成功实施手术，切除斑块，解除狭窄，见图1。

图1 高位颈动脉狭窄术前、术后CTA

3.讨论

多项研究报道了CEA 治疗高位颈动脉狭窄的切口改良、下颌骨磨除或半脱位、经鼻气管插管等方式。Ashley[5]报道使用颈部高位横切口加皮瓣的方式更好的暴露高位颈动脉狭窄。Simonian 等[6]报道了下颌骨半脱位作为暴露颈动脉高位分叉或高位颈动脉病变的辅助技术手段，其总体神经系统发病率（严重中风、轻度中风、短暂性脑缺血发作、神经损伤）与接受标准CEA 的患者相比较无显著差异。下颌骨半脱位已被证明是安全有效、易于执行的，但是需要口腔科医师进行协助。位置较高的颈动脉斑块通常需要暴露舌下神经，并用血管吊带穿过悬吊以提供操作空间，或者通过舌下神经上间隙进行操作，不管哪种方法均可能损伤舌下神经[7-9]。二腹肌有时也会影响颈动脉远端的暴露，可以牵开必要时需切开二腹肌，术后可予以缝合。过于肥大的腮腺由于遮挡术野，有术者报道予以切开暴露，术后需缝合以防腮腺瘘，我们通常予以牵开以增加暴露。极少数的情况，斑块远端会超过颈1 椎体水平，此时需磨除茎突或使用下颌骨半脱位的方法，可能会损伤舌咽神经，舌咽神经受损可导致悬雍垂偏曲和吞咽困难，并有误吸的潜在风险[10-12]，此时如果斑块没有严重钙化，且动脉弯曲度较小，CAS是首选。

本文中术后并发症包括术后切口感染、需要重新探查的颈部血肿、颅神经损伤（短暂和永久性损伤）、心肌梗死、过度灌注、30 d 内脑梗塞率、病死率等。如果CEA 术后声音嘶哑、吞咽困难、舌头偏斜或肌肉萎缩持续超过3 个月，则认为是永久性颅神经损伤。疑似永久性颅神经损伤的患者请耳鼻喉科会诊。怀疑有不明原因低血压、控制不佳的高血压、心律失常、呼吸急促并伴有或不伴有胸痛的患者需考虑心肌梗死可能，需检查血生化，如肌酸磷酸激酶和肌钙蛋白水平等，同时行心电图检查，并请心内科会诊治疗。从本文统计的数据来看，68 例患者均未出现切口感染，均未出现需要再次切开探查的颈部血肿（部分患者因为引流量稍多，引流管留置时间延长1 d 后拔除），无心肌梗死患者，8 例患者出现稍剧烈头痛（予以对症治疗后均好转），30 d 内无术侧新发卒中患者，无死亡患者。1 例高位颈动脉狭窄患者出现声音嘶哑，请耳鼻喉科会诊治疗后未见好转，考虑为迷走神经或喉返神经损伤。

考虑本文术后并发症发生率相对较低的原因主要为以下几点：①术者为经验丰富的同一术者，已独立完成CEA 手术300 余例。②所有操作均在显微镜下进行，可以提供更为理想的手术光源和照明，尤其对于高位病变手术，显微镜下可以清晰地分辨出动脉壁各层与斑块的关系，使分离变得非常清晰和简便，颈内动脉远端内膜的处理更为精细，减少形成夹层的概率。③所有患者术前均经过严格评估，部分风险较高的患者如心脏冠脉重度狭窄、肺功能差、术前4 周内有过卒中等已被排除。④一些斑块位置极高的患者入院前已被建议行CAS治疗。此外，还可以采用颈静脉外侧入路将颈内动脉暴露至C2-C1 水平，此时副神经和迷走神经损伤的可能性更大。Kakisis 等[13]报道迷走神经损伤是CEA 手术颅神经损伤中最常见的，其次是舌下神经损伤，而其中只有一小部分损伤是永久性的，表明颅神经损伤不应被认为是CEA和CAS 之间决策过程中的主要影响因素。

综上所述，大多数高位颈动脉狭窄患者可通过颈部CTA 或DSA 进行诊断。接受颈动脉内膜切除术的高位颈动脉狭窄患者围手术期卒中和病死率与非高位组相似，但永久性颅神经损伤的发生率更高。给予高位颈动脉狭窄患者颈动脉内膜切除术是安全的，但会增加永久性颅神经损伤的风险。