支架辅助弹簧圈栓塞治疗破裂颅内动脉瘤的研究进展

蒙智恩，郭世军，莫建华，韦 定，梁世强，黄忠海

（河池市第三人民医院神经外科，广西河池 547000）

颅内动脉瘤是一种颅内局部血管壁上异常膨出，导致患者脑血管瘤样突起的脑血管疾病。颅内动脉瘤破裂是引发人体蛛网膜下腔出血的重要原因，研究表明，国内破裂颅内动脉瘤引发蛛网膜下腔出血的发生率占所有脑血管疾病的3.8%～5.6%，且疾病发生过程中伴有多种并发症，对患者生命安全造成严重威胁[1]。亦有统计证实，颅内动脉瘤一旦破裂出血，患者死亡率可达20%～30%，且幸存者仍可在短期内再次发生出血，再出血死亡率高达70%～90%[2]。且颅内动脉瘤患者首次出血率占35%左右，患者即使存活后仍多留有残疾等后遗症，对患者生命安全及生活质量均造成不利影响[3]。支架辅助弹簧圈栓塞技术是当前临床治疗动脉瘤疾病的一项重要技术方案，对尚未破裂和已经破裂的颅内动脉瘤均有良好疗效[4-5]，但也存在一定的争议。尤其是破裂颅内动脉瘤患者使用支架辅助弹簧圈栓塞治疗后并不代表治疗过程已经结束，破裂颅内动脉瘤患者颅内出血仍然需要接受抗凝治疗，后续血栓、再出血等并发症的威胁也依然存在，对患者救治方案的成熟性与全面性、主治医生的实践能力与理论素质均提出较高要求。纵观当前临床各级研究成果，少有针对支架辅助弹簧圈栓塞治疗破裂颅内动脉瘤的文献综述。基于此，本研究结合相关文献，针对支架辅助弹簧圈栓塞治疗破裂颅内动脉瘤的研究进展进行综合阐述，以期为临床提供参考，现报道如下。

1 破裂颅内动脉瘤的研究进展

1.1 破裂颅内动脉瘤的流行病学调查 对未破裂颅内动脉瘤的认识和分析需要以颅内动脉瘤疾病为基础，而根据《中国颅内未破裂动脉瘤诊疗指南（2021）》[6]中相关定义，未破裂颅内动脉瘤是一种基于人体颅内动脉壁局限性、病理性扩张导致颅内动脉瘤存在破裂风险的疾病。因此，未破裂颅内动脉瘤患者本身就是潜在的破裂颅内动脉瘤风险患者，未破裂颅内动脉瘤患者数量越多，后续破裂颅内动脉瘤患者的数量也不断增长。此前一项纳入21个国家、83个不同地区、94 912例未破裂动脉瘤患者的研究成果显示，平均年龄为50岁且并无其他合并症的成年人群中破裂颅内动脉瘤的患病率在3.2%左右[7]。在医学影像检查技术不断发展的背景下，高场强磁共振成像检查技术与磁共振血管成像检查技术的应用使未破裂颅内动脉瘤患者的检出率不断增加[8-9]。国内尚无有关未破裂颅内动脉瘤的大型统计研究，但最新的一项单中心流行病学研究显示，济宁地区未破裂颅内动脉瘤的男女比例为0.63∶1，其中年龄39岁以下男女比例＞1，而年龄超过70岁男女比例＜0.5，男性平均发病年龄（55.72±10.77）岁，女性平均发病年龄（57.91±9.99）岁，总体发病率以颈内动脉为主[10]。

在颅内动脉瘤的年破裂率研究中，一项来自日本的调查结果显示，亚洲范围内亚太人种的动脉瘤年破裂率为22.7/10万（95%CI：21.90～23.51）和0.95%（95%CI：0.79～1.15）[11]。一项系统评价分析结果显示，直径≤3 mm的动脉瘤年破裂率为0%～0.4%、直径≤5 mm的动脉瘤年破裂率为0%～0.95%、直径≤7 mm的动脉瘤年破裂率为0%～3.1%[12]。《中国颅内未破裂动脉瘤诊疗指南（2021）》[6]中显示，我国范围内未破裂颅内动脉瘤总体年破裂率为1.0%～7.3%，国际范围内未破裂颅内动脉瘤总体年破裂率为3.4%左右。

1.2 破裂颅内动脉瘤的危险因素分析 破裂颅内动脉瘤的流行病学危险因素亦被称为患者相关危险因素，是独立于患者疾病形态因素与影像检查结果、与患者过往生活息息相关的危险因素。一项多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、吸烟、高血压、动脉瘤部位及大小等均是导致动脉瘤破裂的危险因素，而饮酒、动脉瘤形状与个数并不能认为是动脉瘤破裂的危险因素[13]。但芬兰一项前瞻性研究结果显示，患者年龄每增加10岁的情况下其动脉瘤破裂风险反而呈降低趋势（OR=0.62，95%CI：0.39～0.99），且该项研究还认为饮酒是导致颅内动脉瘤破裂风险上升的一项重要原因[14]。两项研究结果不同的原因可能在于中国与国外的地区差异和人群差异，但研究结果的不同亦导致年龄、饮酒两项因素是否能够作为破裂颅内动脉瘤的危险因素仍然有待进一步研究。除上述危险因素以外，患者过往破裂动脉瘤出血史、家族性动脉瘤遗传史、特定遗传综合征（常染色体遗传多囊性肾病、马方综合征、遗传性出血性毛细血管扩张症等）同样也是破裂颅内动脉瘤的危险因素[15-16]。

除流行病学危险因素以外，破裂颅内动脉瘤的危险因素还包括动脉瘤形态学危险因素、血流动力学等。一项有关颅内动脉瘤破裂风险形态学与血流动力学的研究显示，动脉瘤破裂风险与动脉瘤的形态学、血流动力学存在显著相关性，特定的形态学参数（大小＜7 mm、形状不规则、纵横比＞1.77等）、血流动力学参数（壁面剪切应力、高震荡指数等）等均可作为评估动脉瘤破裂风险的指标[17]。《中国颅内未破裂动脉瘤诊疗指南（2021）》[6]中亦提示，血流冲击、血流速度等各种血流动力学参数在颅内动脉瘤的形成、增大、破裂以及复发过程中起着重要作用，观察血流动力学变化特征对临床评估破裂动脉瘤的危险因素有重要意义。

2 支架辅助弹簧圈栓塞治疗破裂颅内动脉瘤的研究进展

2.1 支架辅助弹簧圈栓塞治疗破裂颅内动脉瘤的原理和作用 以往临床针对破裂颅内动脉瘤患者的治疗多采用血管内治疗技术，但基于人体颅内动脉瘤的形态复杂性与影响深远性，导致血管内治疗技术的难度极高。而随着临床血流导向技术与血管重建技术的发展，颅内支架开始被应用于动脉瘤疾病的治疗过程中。支架辅助弹簧圈栓塞技术是一种在支架保护状态下，于破裂颅内动脉瘤患者动脉瘤腔内置入弹簧圈完成栓塞填充治疗的技术方案。该项技术的原理在于支架远端本身在患者一侧大脑后动脉近端位置，也即基底动脉，因此可通过支架为弹簧圈提供保护作用以预防弹簧圈脱落。支架辅助后的颅内动脉瘤患者在栓塞治疗后，能够通过血栓形成达到动脉瘤腔完全闭塞的治疗目的，对提升颅内动脉瘤的治疗效果具有积极作用。研究显示，支架辅助弹簧圈栓塞技术的使用能够为弹簧圈提供良好的径向支撑效果，优化动脉瘤瘤颈修复效果的同时对改善颅内动脉瘤患者血流动力学指标具有良好效果[18]。相关研究证实，支架辅助弹簧圈栓塞技术在颅内动脉瘤介入治疗中的应用，尤其是在颅内宽颈动脉瘤患者介入治疗中的应用能有效提升治疗效果，具有良好的致密栓塞功能[19]。亦有研究证实，支架辅助弹簧圈栓塞技术相较于单纯弹簧圈栓塞技术，在破裂颅内动脉瘤患者的治疗应用中栓塞效果更好，

患者复发率更低且出血性并发症发生率亦有所下降，总体上不会增加患者致死、致残风险[20]。

2.2 支架辅助弹簧圈栓塞技术的功效比较 支架辅助弹簧圈栓塞技术作为一种介入治疗技术，能通过有效阻挡颅内动脉瘤内血流而达到预防动脉瘤出血的治疗目的。总体而言，大部分颅内动脉瘤患者均可以考虑接受支架辅助弹簧圈栓塞技术等介入治疗方案，尤其是开颅难度较高、高危因素较多、手术耐受程度较低的患者。而支架作为一种治疗过程中使用的特殊介入材料，随着医学技术和材料技术的发展不断改善和进步。当前动脉瘤治疗过程中使用的弹簧圈栓塞技术包括单纯弹簧圈栓塞技术、球囊辅助弹簧圈栓塞技术、支架辅助弹簧圈栓塞技术等多种形式。与单纯弹簧圈栓塞技术相比，支架辅助弹簧圈栓塞对破裂颅内动脉瘤的治疗效果更好。相关研究证实，破裂颅内动脉瘤治疗中支架辅助弹簧圈栓塞技术的应用效果明显优于单纯弹簧圈技术，可有效减轻患者动脉瘤栓塞程度的同时对提升患者日常生活能力具有显著效果[21]。而球囊辅助栓塞技术是一种在载瘤动脉内使用球囊辅助栓塞的技术方案，球囊可置于患者动脉瘤颈部以防止弹簧圈术中移位，从而通过微导管将弹簧圈置于动脉瘤囊内以提升动脉瘤囊内的弹簧圈填充密度。有研究证实，球囊辅助弹簧圈栓塞治疗破裂颅内动脉瘤是一项安全有效的技术方案[22]。当前临床在破裂颅内动脉瘤患者的治疗研究中并无对支架辅助弹簧圈栓塞技术和球囊辅助弹簧圈栓塞技术的对比分析。但国外一项对比研究的系统综述表明，支架辅助弹簧圈栓塞和球囊辅助弹簧圈栓塞治疗动脉瘤时，支架辅助弹簧圈栓塞后6个月患者瘤体完全闭塞率明显高于球囊辅助弹簧圈栓塞（OR=1.82，95%CI：1.21～2.74），两者的复发率比较，差异无统计学意义（P=0.457）[23]。此外，血流导向装置作为一种血管腔内支架样结构，在未破裂动脉瘤患者的治疗中亦有良好的应用效果。但对于破裂动脉瘤患者而言，虽然血管导向装置能有效避免弹簧圈导致的占位效应，但该项装置植入的术前与术后均要求患者采用抗血小板聚集药物治疗，因此破裂动脉瘤患者选择血管导向装置治疗时必须慎重[24]；另一方面，颅内动脉瘤患者在血管导向装置治疗后面临出血性、缺血性并发症等风险，具体发生原因尚不清晰[25]。因此，支架辅助弹簧圈栓塞技术相较于血流导向装置治疗破裂颅内动脉瘤的临床经验更加丰富、研究成果更多、手术过程更加透彻，更适合破裂颅内动脉瘤患者选择。

2.3 支架辅助弹簧圈栓塞治疗破裂动脉瘤的术后并发症 研究证实，支架辅助弹簧圈栓塞治疗在颅内动脉瘤患者的治疗中能有效降低患者动脉瘤复发率，促进动脉瘤颈内膜形成以达到解剖治愈的效果[26]。但支架本身作为异物，其在置入患者动脉瘤腔的过程中必然会引起动脉血管形态学改变及血流动力学参数改变。破裂颅内动脉瘤患者在接受支架辅助弹簧圈栓塞治疗的进程中，其本身蛛网膜下腔出血在体内形成高凝状态并导致血管痉挛，在支架辅助弹簧圈栓塞治疗的情况下最终形成血栓。因此，患者在支架辅助弹簧圈栓塞治疗术后必须接受抗血小板聚集药物治疗，以确保血药浓度符合支架植入治疗的要求。但抗血小板聚集药物长期或大量服用会增加出血事件发生的风险[27]。因此，支架辅助弹簧圈栓塞治疗破裂颅内动脉瘤的并发症发生风险包括手术风险及术后抗凝治疗风险等。国内一项统计结果提示，支架辅助弹簧圈栓塞治疗破裂颅内动脉瘤的并发症发生率为14.5%，具体包括急性血栓形成、术中脑血管痉挛、术后局灶性缺血性改变等[28]。而国外统计提示，破裂颅内动脉瘤患者采用支架辅助弹簧圈栓塞治疗的并发症发生率为14.2%，其中出血性并发症发生率为6.7%、缺血性并发症发生率为3.8%、病死率为1.9%[29]。相关研究亦证实，急性期破裂颅内动脉瘤患者接受在接受支架辅助弹簧圈栓塞治疗时，其动脉瘤位置位于血管分叉处是患者围术期发生缺血并发症的独立危险因素，年龄＜60岁是患者围术期发生出血并发症的独立危险因素，围术期发生缺血及出血并发症则是患者预后不良的独立危险因素[30]。因此，必须加强对破裂颅内动脉瘤患者支架辅助弹簧圈栓塞手术后并发症的关注，通过详细的术前评估、精湛的术中操作、科学的术后抗凝策略等积极做好各项并发症预防工作以确保患者安全[31]。

3 结语

综上所述，支架辅助弹簧圈栓塞对未破裂颅内动脉瘤和已破裂颅内动脉瘤均有良好效果，尤其是在破裂颅内动脉瘤的治疗中栓塞效果优于单纯弹簧圈栓塞技术，对降低患者复发率具有积极价值，是治疗破裂颅内动脉瘤患者的一项安全、有效方案。但支架辅助弹簧圈栓塞治疗破裂颅内动脉瘤仍然面临术后缺血性及出血性并发症的威胁，在后续医学研究中仍然应当深入研究支架辅助弹簧圈栓塞治疗破裂颅内动脉瘤患者的优势和劣势，明确该项技术在破裂颅内动脉瘤治疗中的禁忌和要求，为患者后续并发症预防、疾病长期管理和预后效果分析寻找更多的循证医学证据。