基于肠道菌群探讨“六腑以通为用”的机理

★ 王艳茹 安明伟 唐勇 汤卢伟（.江西中医药大学研究生院 南昌 330004；.江西省中医院 南昌 330006）

中医“六腑以通为用”的思想广泛应用于临床，其强调气机通则神清精满、阴阳协调，生命活动得以继续；不通则滞，气机紊乱，机体进入病理性的状态［1］。气机的通与不通与疾病的发生发展密切相关。肠道菌群在多种生理过程中发挥着重要作用，与疾病的发展关系密切。新兴的“肠-脑轴”“肠-肝轴”“肠-骨轴”“肠-血管轴”［2-5］理论正是从微观的角度去寻找中医理论治病的证据，从而为疾病的治疗方案提供新的思路和治疗靶点。现将肠道菌群和六腑有机结合，从微观中寻找“六腑以通为用”的证据。

1 六腑

“五脏以和为贵，六腑以通为用”是中医学对脏腑生理功能的最经典论述之一。六腑包含胃、大肠、小肠、胆、膀胱、三焦，又名“传化之腑”,与五脏互为表里，属阳，主动主泻。其生理特点是“以通为用”“通降下行为顺”［6］。也就是说六腑为管腔，是传化水谷糟粕的重要通道，实而不满，泻而不藏，发挥传输和升降的生理功能，是机体气机的重要组成部分［7］。《类证治裁·内景综要》曰：“六腑传化不藏，实而不能满，故以通为补焉。”说明“泻”与“实”是六腑的生理过程，而“藏”与“满”是其病理状态, 强调六腑不似五脏的生理功能，内容物不是精华，反而是被消化吸收后的糟粕，急需进一步传化和排泄，只有六腑畅通,才能发挥其通降功能；而六腑闭塞,势必会导致自口腔而入的食物腐熟不得传化，日久积聚成糟粕，糟粕不得排泄，内环境紊乱，疾病由此产生。

2 肠道菌群

人体微生态系统涉及口腔、皮肤和胃肠道等，其微生物群落丰富多样，大致分为细菌、真菌和病毒，它们之间构建了高度复杂的具有相互作用的网络［8］。其中肠道微生物菌种丰富，不仅寄居于胃肠道，整个消化道系统都是其大本营，且数量难以估计，仅肠道内定植的细菌的数量约为1×1014个,大致为人体总细胞数的10倍［9］，其中以拟杆菌门和厚壁菌门占多数。肠道菌群功能巨大，最主要的便是免疫功能，可以促进多种免疫细胞活化，亦可以促进T细胞的全身存活。一般情况下，菌群之间按照一定的比例维持着质与量的动态平衡状态，各菌群之间相互制约、相互依赖，具有参与机体物质营养吸收、代谢、参与胃动力、黏膜屏障和免疫调节等作用［10］；当机体内外环境发生变化，以及有药物、毒素、饮食结构、压力等因素的影响时, 容易导致肠道菌群失调，稳定的肠道微生物系统遭破坏，其参与的人体营养吸收代谢、发育免疫系统、各种行为模式和应激反应将会出现难以预测的异常，从而影响机体生理，导致病理活动［11］。有研究表明：肠道菌群的失调与肥胖、糖尿病等代谢综合征、心脑血管疾病、消化系统疾病及类风湿关节炎、炎症性肠病等自身免疫性疾病的发生发展密切相关［12-14］。如临床上增加益生菌可以促进肠道运动，改善便秘；5-HT作用于胃肠平滑肌运动，受梭状芽孢杆菌等分泌物影响，使机体产生腹泻等疾病［15］。

3 六腑功能与肠道菌群的关系

机体内环境的平衡状态由全身的“气机升降”运动来决定，其升降构成分别由脏腑的气机特性来决定，其中六腑的主趋势为降，精髓在于“通”。六腑功能的正常发挥能营造一个稳定的内环境，直接影响到人体脏腑的气血津液等功能的发挥，这与肠道微生物的生成及其代谢产物之间形成的稳定内环境对维持宿主的生理功能和正常的代谢起着至关重要作用有着异曲同工之妙［16］：“升”与“降”、“生成”与“代谢”都是同一个整体的两个不同的方面，之间相互矛盾，对立、制约、依存和作用，在动态发展中维持整个生命活动的稳定。“不通则病，病则不通”，不通与疾病都是双向影响的，在某种程度上不通与疾病还存在着互为因果的关系［17］。因此诸多的医家常常以“通泻”的手法来调节肠道内的气机，达到促进胃肠动力和增强免疫力的疗效。例如：刘铁军教授提出六腑以“不通”为病，以“通泻”为治，运用通降理气、通里攻下，治疗腑气不降状态下的相关脾胃病［18］。承气汤类方剂都有一个共同的特点：以腑气不通，气机不畅为病因，间夹有痞满燥实等不同的症候来选方用药，更加说明气机畅通是治疗六腑疾病的一个突破口［19］。

3.1 胃与肠道菌群的关系 “阳明之为病，胃家实是也”，是中医大家张仲景在“阳明病篇”中对于阳明病病理机制的高度概括，后世医家将此条作为是阳明病治病的准则。《素问·五脏别论》云：“胃、大肠、小肠……其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之府。此不能久留，输泻者也。”说明胃作为传化之腑，输泻浊气与糟粕，管道不瘀滞，加上脾气升清，气机通畅，营血得以充盈，营养人体四肢百骸、五脏六腑，成为后天生命活动源源不断的源泉［20］。

脾胃之气也就是中气，为脾胃功能正常的集中体现，相当于现代医学的脾胃菌群共同功能和产生化学作用——免疫力的结果，中气足，则邪气不能乘虚而入，人体免疫力旺盛，在机体形成了一层保护膜，每当有细菌或者病毒侵袭时，能够迅速的调集各种巨噬细胞和淋巴细胞等免疫细胞，形成强大的守卫军，排除有害物质，维护自己的领域，并能很快的恢复机体［21］。如饮食不洁患者，最易导致腹泻，机体正气充足，则容易调集胃肠免疫细胞，清除致病菌，恢复肠道内环境平衡，使机体正常运作，不会进一步发展成疾病。

中医常说胃阴、胃阳、胃津、胃液的作用，也是胃中各大生物菌群相互作用结果。如若胃中菌群类比或者量比异常，那么很可能会导致消谷善饥、吞酸嘈杂等胃火亢盛症状；同时也会出现纳呆、便溏、乏力、食欲不振等胃阳不足的现象［22］。因此，协调好胃中的菌群种类和数量比例，使各大菌群处于协调的动态平衡，形成相对稳定的内环境，才能最大限度的发挥胃的机能和作用。封慧等［23］认为脾胃运化水谷的机能和中气抗邪的作用与胃肠道菌群参与营养物质的吸收与代谢、肠黏膜屏障保护功能及免疫抑菌功能，维持内环境的稳定具有很高的可比性；司原成等［24］认为脾虚泄泻患者的肠道菌群失调最是明显，经健脾和胃治疗后能使粪便中的双歧杆菌数量产生明显波动；又认为益气健脾针法作用于肥胖鼠肠黏膜的TLRs/TRAF6能够产生减肥、降脂、消炎的作用［25］；周华等［25］深入剖析参苓白术散对溃疡性结肠炎肠道菌群的恢复有明显相关性；诸多的动物实验显示通过诸如四君子汤、补中益气汤等健脾方可以调节某些信号通路，达到刺激免疫的作用。

3.2 胆与肠道菌群的关系 胆是中医理论中唯一一个既属于六腑，又是奇恒之腑的特殊脏腑。肝之余气凝聚所化之汁液进入胆内，并浓缩形成胆汁，胆汁清净，又称“精汁”，于胆内储藏，在“肝主疏泄”的作用下精汁排泄，进入小肠、大肠，在肠中的各种微量元素下发生化学反应，激发肠中菌群的活力，参与食物的消化吸收和代谢过程。现代医学中胆汁能够帮助十二指肠加强消化功能，尤其是对于脂肪的消化和吸收。一旦胆的机能失常，出现肝胆湿热，热毒蕴结的病机，则气机阻滞，胆汁被遏，胆汁不能正常从肠道排泄，则另寻出路，漫于肤表，发于黄疸；或肠道菌群失衡，内环境紊乱，发于腹泻；湿热热毒蕴蒸，成为包块［27］。对于胆的机能失常，应当把握好辨证论治的总原则，但总体的方向和趋势还是以“通泻”为主。如邓太平等［28］主张清利通泻的治疗思路，总结出大黄、黄芩为常用药。陈平安等［29］采用大柴胡汤合茵陈蒿汤加味在治疗急性胆囊炎患者中，取得了较好的疗效。路广晁对于胆石症的研究颇有心得，认为“胁痛”“胆胀”“黄疸”范畴的疾病，肝胆疏泄不当是其根本，法当疏肝利胆［30］。

3.3 大、小肠与肠道菌群的关系 大肠主津，与肺相表里，主要功能是传导糟粕。如若传导功能失司，则腑气不通，全身气机失调。小肠主液，与心互为表里，主要功能是受盛化物、分清泌浊。小肠不司其职，则无法继续完成脾胃的延伸功能，升清降浊，进一步导致内环境紊乱。从现代医学的角度，不管是大肠还是小肠，肠内都寄居着大量的菌群，不同点就在于大小肠内菌群的分布、数量和种类不一致，结构上存在差异，肠道菌群与宿主共生共栖，形成了一道天然的屏障和机体保护膜。在肠道菌群的作用下肠道能够重吸收肠内容物的营养成分和水分；能够保护黏膜和润滑粪便，肠蠕动促进内容物的向前移动；同时能够保护肠壁，防止机械性损伤和细菌侵蚀。一旦爆发肠道菌群失调——如某类共生菌的异常富集、菌群整体多样性的降低或者是非共生菌的异常侵入，则容易导致自身免疫性脑炎、过敏性肺炎、糖尿病、类风湿性关节炎等病的发生［31-33］。这与中医理论正气虚衰，贼邪入侵有相似之处。焦禹豪等［34］的肠道菌群与人体免疫力系统的相关性的研究中指出：肠道相关免疫组织的发育和细胞的激活受到肠道菌群的异源性信号的密切调控，同时参与到机体系统炎症性疾病、自身免疫性疾病和肿瘤的发病机制中，并提倡益生菌的补充和FMT（健康人粪菌移植）可提高患者的疗效。因此，肠道菌群可作为提高肠道疾病乃至与肠道菌群相关的疾病的疗效的潜在靶点。例如五羟色胺（5-HT）的异常可导致胃肠道紊乱，为提高功能性消化不良的临床疗效提供潜在靶点［35］。日常用药中蜡样芽孢活菌胶囊口服将无毒的蜡样芽孢杆菌送入肠道，促进厌氧菌生长，平衡肠道内菌群，以达到治疗慢性腹泻、肠炎、肠功能紊乱等疾病的目的［36］。这也体现了蜡样芽孢杆菌作为靶点，人工的去平衡肠道内的菌群比及数量比的关系。

3.4 三焦与肠道菌群的关系 三焦，六腑之一，也是最大的“孤府”。对于三焦的具体形态，学术上存在很大的争论，但对于其功能，观点较有统一性。《黄帝内经》的三焦概念并不是一个单一的实质性的器官，而是指人体气血津液生化转变的代谢体系；形象的概括了三焦的主要功能——上焦司呼吸，布散水谷精气；中焦腐熟水谷，为营血的化生积累原材料；下焦分清泌浊，排泄水液和糟粕。形象的来说，三焦就是“管道”，是输布全身的元气、水谷和水液的通路和枢纽。任何一焦功能异常，郁滞不通，都会导致该范围内的脏腑的异常，轻者表现在气机方面，重者表现在气机、水液、甚至卫气营血的郁滞。姜良铎认为三焦气机不畅是脾胃病基本病机，除了对于脾胃辨证论治，“疏利三焦”更是其独特的治疗思路，达到“通则不病”的目的［37］。现代医学中，虽然没有三焦的概念，但有学者从胚胎学和解剖学角度分析，认为三焦就是人体在发育的过程中形成的3个体腔——胸腔、腹膜腔，以及除腹膜腔外的盆腔部分和血管、神经、淋巴管等组织，当然也包括现在的热点话题之一的肠道菌群［38］。胃肠道菌群的异常会导致三焦的功能异常，如纳差、腹泻、腹胀、便秘、恶心的病证，西医特效药效果不佳时，可以尝试着从中医条畅气机，畅通三焦的思路来调节菌群，恢复其该有的功能，使其各司其职。如老年性便秘一直是临床工作者的难题，曾亚辉等主张针灸、郑尚文等主张穴位埋线、卢宏飞等主张穴位贴敷［38-40］，还有诸多的老中医主张经验用方，但不管是何种方法，也为难治性便秘提供了不少的新思路；其它各种看似与肠道无关的疾病，如各种慢性病、疑难杂病，疗效不佳时亦可从三焦出发，条畅气机来达到满意的效果。如杜雨茂从三焦的角度来分析和治疗肾病综合征，为肾病的治疗提供了新的治疗思路［41］。

3.5 膀胱与肠道菌群的关系 膀胱与其他腑一致，都需要通泻而不藏。《内经》有“开鬼门，洁净府”“州都之官”“津液之府”的说法，说明膀胱有贮存、排泄小便和汇聚水液的功能。肾、膀胱与水液代谢密切相关：中医认为肾主水，肾与膀胱相表里，膀胱气化正常，则小便出；若肾与膀胱机能异常，则易导致气机紊乱，气化不利，出现小便异常和排尿困难。现代医学认为膀胱是贮存尿液的器官，尿液的菌群是平衡的，与人类和谐相处，被视为“无菌环境”［42］，但因其与尿道相通，容易受到来到外界的邪气的干扰和影响，产生内环境的不稳定和失衡，刺激机体相应的产生尿频、尿急、尿痛、尿液浑浊等症状，临床上该类型患者小便常规可不同程度出现细菌、巨噬细胞的阳性，这都说明了膀胱与肠道菌群密不可分。有研究表明中医足浴、针灸、穴位按摩、中药熏洗等特色方法有利于调节胃肠道菌群，恢复膀胱气化功能，促进尿液排出，而这可以丰富外科术后小便护理的途径，并值得在临床上广泛推广［43］。

4 小结

六腑功能异常容易导致肠道菌群内环境的紊乱，进一步产生消化系统疾病、内分泌系统疾病和免疫系统疾病等各个领域的病症。同时，对于现代有些不明机制的疾病，六腑气机可以成为一个潜在的靶点，为疑难病症的治疗提供思路。

肠道菌群与六腑关系密切，今后研究需要挖掘更多的数据来支撑六腑致病学说，同时也可以多渠道、多角度来阐述“六腑以通为用”，为相关的病症的治疗提供中医学的特色治疗方案。