移动医疗技术在青光眼患者用药依从性干预中的应用进展

戈文涛 卞薇 李由 郭佳莹 张小芹 王丽华

青光眼是一种复杂的、多因素视神经退行性眼病，是全球眼病患者不可逆失明的主要原因[1]。截至2020年年底，中国青光眼患者数量约为2 100万，致盲人数约为567万[2]。预计到2040年，全球青光眼患者数量将达到1.1亿[3]。目前，长期应用眼药控制眼压是延缓青光眼患者视力损害的关键手段[4]，因此患者的用药依从性是影响其疾病转归的决定性因素之一[5-6]。而研究表明，青光眼患者用药依从率仅为30.6%～65.5%[7-8]。如何提高青光眼患者用药依从性是亟待解决的问题。移动医疗技术通过移动设备进行医疗和健康管理，将移动计算、医学传感以及通信技术融合为一体[9]，现已逐步应用于慢性眼病健康管理领域。相较于传统模式，移动医疗技术可为青光眼患者提供更为个性、精准、便捷的药物治疗服务，显著提高患者的用药依从性。鉴于此，本文就移动医疗技术在青光眼患者用药依从性干预中的应用领域、应用优势进行综述，探讨目前应用不足，展望未来研究方向，为运用移动医疗技术提高青光眼患者用药依从性提供借鉴和指导。

1 移动医疗技术在青光眼患者用药依从性干预中的应用领域

1.1 评估患者用药依从性

基于移动通信的物联网监测设备为医务人员动态、准确地评估患者用药依从性提供了技术手段。“TravatanTMDosing Aid”是第一款商用电子监测滴眼装置，患者通过按压装置将眼药滴出，该装置可记录按压次数、按压时间，以评估患者用药情况[10]。Gatwood等[11]利用智能眼药瓶“Kali Drop”来收集患者用药信息，当患者倒置该药瓶点眼药时，药瓶底部传感器可以监测并记录该动作以证明患者用药。相较于上述两种体积较大的监测滴眼药装置，Payne等[12]开发了更加小巧且可以适配多种滴眼液的智能套筒，该套筒可监测眼药液平面、套筒倒置次数、药物瓶盖开启情况，并通过蓝牙和无线网络实时传递给医疗团队以判断患者用药依从性。随着小型化以及数据获取及传输的不断升级，物联网监测设备在用药依从性评估中的应用前景广阔，但目前它们共同的缺陷是只能记录药液从瓶内转移到了瓶外，而无法确认药液是否正确滴注到了眼内。同时由于霍桑效应，当患者得知自己正在被设备监测用药时，其用药习惯可能会发生改变。

1.2 提醒患者用药

随着智能设备的广泛应用，具有用药提醒功能的应用程序（Application，APP）发 展 迅速[13]。当监测设备发现患者未按时用药时，APP会发出警报以提醒患者及时用药。Varadaraj等[14]开发的APP可与青光眼患者的电子信息档 案（Electronic Health Record，EHR）联通，以使患者实时获悉自身用药情况，并结合医嘱及个人喜好设置个性化的用药提醒方案。刘方舟等[15]研制的APP可以通过医院信息系统获取患者药物处方并根据处方信息自动设置针对性的服药提醒。此外，有学者通过搭建移动通信平台定时推送药物相关知识及用药提醒通知，显著提高了患者的遵医行为[16]。青光眼患者多为中老年人且症状不明显，药物治疗方案较复杂，因此遗忘是其用药依从性不理想的重要原因[17]。APP提供的个性化用药提醒可有效避免药物漏用并协助患者做好用药安排。

1.3 提供远程教育支持

青光眼是一种慢性疾病，医务人员需要长期提供用药教育及情感支持以维持患者正确用药习惯。通过移动通信搭建的远程教育及支持平台克服了传统模式的时空限制，提高了教育覆盖率并节约了人力成本。刘方舟等[15]研发的APP可针对性地为患者推送用药知识、开展用药教育，包括所服药物功效、用法用量、注意事项等。Glanz等[18]利用自动化、交互式通信方式，根据青光眼患者的知识、态度和行为对患者进行了为期9个月共计12次的个性化教育，以鼓励患者坚持用药、预约复查和及时补充药物。毛桂英等[19]利用健康信念理论构建教育模型，通过移动电话每周对出院的青光眼患者进行健康宣教。杨培[20]、成锦明等[21]利用微信等大众社交平台，以文字、语音、图片、视频等多种形式传递青光眼疾病知识，开展依从性教育。远程教育及情感支持平台可以帮助患者在鱼龙混杂的信息时代快速获取正规医药知识。患者可利用平台向医务人员及病友分享用药经验，提出用药困扰，探讨解决方案，实现了高效的信息交流与情感支持。当今全球面对COVID-19疫情，远程教育平台更体现了独特优势。Ooms等[22]利用远程呈现机器人（Telepresence Robots）对青光眼患者进行线上教育，在取得满意效果的同时，也降低了疫情交叉传播的风险。

2 移动医疗技术在青光眼患者用药依从性干预中的应用优势

2.1 评估更具客观性

传统的用药依从性评估常采用以下两种方法。①患者填写用药依从性问卷：此法虽然简便，但患者常会高估自己的依从性。研究显示95%的受试者声称他们从未错过使用青光眼药物，但有明显的证据表明他们的真实依从性较差[23]。同时该方法还会受到患者记忆及假设偏差的影响。②统计药物处方数据：如药物持有率（Medication Possession Ratio，MPR），即处方供应天数除以第一次和最后一次处方补充之间的天数，当MPR＜1时表明患者未及时补充药物，进而反映其用药依从性较差[24]。该方法需要依托信息化药房，且数据获取需要权限，因而不利于推广；此外，患者可能通过药房以外的途径获取药物，致使依从性评估产生偏差。移动医疗技术的运用为更客观准确地评估用药依从性提供了便利。监测设备“TravatanTMDosing Aid”能够准确记录患者93%的滴眼药行为。Aguilar-Rivera等[25]研 制的 智能眼药瓶记录滴眼药行为的假阳性和假阴性率小于1%。通过准确记录眼药液面下降情况、药物瓶盖开启次数、药瓶倒置次数等用药信息，医务人员能够更加客观、动态地评估患者用药依从性，同时也提高了以用药依从性为结局指标的研究的可信度。

2.2 干预更具成本效益

传统用药提醒方式多在患者住院、复查、家庭访视时由医务人员进行口头提醒或定期发送短信、拨打电话提醒。这些方法需要消耗大量人力且频率固定、效果有限[26]。移动医疗技术的运用为患者提供了更为个性、及时的用药提醒服务。Leshno等[27]研发的提醒软件将青光眼患者的用药依从性提高了21.8%。类似研究也表明接受自动提醒的青光眼患者用药依从性提高了20%[28]。精准且必要的用药提醒服务延缓了“警报疲劳”的发生，提高了警示效能。同时密集的用药追踪使医疗团队能够实时获悉患者依从性波动及变化，有利于鉴别干预的潜在靶点，实施更具成本-效益的适时干预。

2.3 教育支持质量更高

传统的用药教育及支持方式常通过短信、电话随访、专题讲座、家庭访视等途径开展，属于劳动密集型工作，人力成本较高，延续性及推广性不足。同时由于地理、经济及当下疫情防控等诸多限制，传统教育的覆盖率很难保证。青光眼患者以中老年人居多，相较于年轻人，他们行动不便且记忆力较差。通过远程教育平台，患者可突破时空限制，便捷获取健康教育资源，提高了用药教育的效率及质量。数字教育资料的重复利用有效降低了教育成本，有利于教育的持久开展。同时患者可以远程提出用药困惑，医务工作者也可及时获悉患者用药情况，有利于精准医疗服务开展[29]。移动医疗技术的运用还使医患间及患者间沟通联络更便捷、多元，是院外沟通与支持途径的重要补充，使医患沟通及支持形成了闭环。

2.4 数据采集及分享更便捷

患者药物数据的采集及分析是医务人员动态掌握患者用药情况、开展医学研究、实施针对性干预的基础。青光眼患者是一个庞大的群体，对其日常药物使用情况的数据采集是一项浩大的工程。移动医疗技术可通过监测设备自动收集患者每日用药信息，高效准确的远程采集和挖掘患者的用药数据，并通过医疗大数据进行分享。医务人员可随时获悉患者病情及用药情况，为后续精准医疗提供了先决条件，也为健康评价、疾病预测、健康指导等多方面健康管理活动提供了循证依据[30]。

3 不足与改进策略

3.1 针对特殊患者群体适用性不足

老年人对于移动医疗技术的接受度高低尚无准确定论。有研究指出由于老年人认知能力下降，其对于移动医疗技术接受度较低[31]。但Ali等[32]研究显示只有80岁以上老年人的移动设备使用率明显降低。老年人更易受青光眼困扰，如何将移动医疗技术简单便捷地呈现给老年青光眼患者以提高他们的接受度及满意率是亟待解决的问题。此外，中晚期青光眼患者会存在不同程度的视野缺损及视力下降，如何尽可能减少视力障碍对于移动医疗技术运用的影响也是亟须解决的问题。根据患者的教育水平、年龄、兴趣等特点，设计简洁而易于操作的系统，并植入更多以图片、音频、视频等直观形式呈现的教育内容可能是解决这一问题的有效对策。

3.2 用药教育精准化不足

尽管移动医疗技术丰富了患者获取药物知识的途径及形式，但现行教育模式依旧以教育者单纯输出为主[33]，这很大程度上降低了患者的参与积极性。同时受限于教育资源及人力成本制约，依从性教育内容大多缺乏个体针对性。青光眼患者遵医嘱用药的阻碍因素很多，个体对于教育内容、教育形式等需求也不尽相同[34]，因此需要对教育内容进一步精准化。今后构建教育框架时，应充分依托行为改变学、心理学、传播学等理论模型。纳入教育内容时，应主动邀请患者参与并鼓励其说出用药困扰，针对不同患者需求推送精准化的用药教育内容，以提高患者参与积极性。在教育模式上应跳出传统课堂教学思维，开展更多诸如短视频、情景模拟、健康讲座直播、健康科普公众号、药物论坛等交互性更强的教育形式以及时获悉教学反馈，不断优化用药教育。

3.3 成本效益研究欠缺

尽管移动医疗技术的运用有利于青光眼患者依从性的提高，并且更高的依从性会促进患者视力康复，进而降低患者及社会的诊疗费用支出[35]，但是一项新技术的顺利研发、推广以及持续发展必须考虑其成本效益。移动医疗技术对于网络、设备的要求较高，前期物力投入较大，而目前针对其在青光眼患者用药依从性干预中的成本效益研究并未受到重视。今后针对移动医疗技术的应用需要开展更多成本效益研究。

3.4 远期有效性待进一步验证

多数研究虽表明运用移动医疗技术的干预手段可显著提高患者用药依从性。但是青光眼是一种慢性疾病，患者用药依从性需要长期维持。而上述研究的随访时间普遍较短，不足以证明移动医疗技术对于提高青光眼患者用药依从性具有远期有效性[36]。今后需要开展更为严谨的长期随访研究以提供更多高水平证据来验证其远期有效性。

3.5 信息整合存在数据孤岛

目前患者用药数据的交互与分享存在阻碍。由于数据标准不统一、可靠性无法保障，数据信息的沟通分享多限于单个医疗机构或医联体内[37]。数据信息的“孤岛化”不利于开展更大范围的医疗大数据分析[38]。今后应深化统一标准，打破数据壁垒，充分汇总融合患者购药行为、健康情况、检测行为等数据，通过大数据智能算法模型预测患者药物服用倾向，从云端构建患者用药依从干预知识库，实现智能个性化药学服务信息的提前推送，提高患者用药依从性。

4 小结

不良用药习惯严重危害着青光眼患者的视力健康。如何有效提高青光眼患者的用药依从性是亟须解决的全球性难题。相较于传统模式，移动医疗技术在患者用药依从性评估、用药提醒与干预、用药教育及支持、数据采集与分享等方面都具备独特的优势并取得了一定的成果，但目前相关应用研究尚处于起步阶段，依然存在一些不足。未来需要更多长期的、大样本、多中心研究来进一步验证移动医疗技术对于提高青光眼患者用药依从性的有效性。如何更好地服务于老年人、视力障碍等特殊患者，如何实现依从性教育的精准化，如何打破用药信息交互与分享的壁垒，如何使新技术、新设备的推广兼顾成本效益均是亟须深入研究与解决的问题。