移动健康干预改善宫颈癌筛查依从性的应用进展

于睿 张逸飞 赵红

宫颈癌是常见的女性恶性肿瘤，一项全球宫颈癌发病率和病死率调查结果显示，2018年中国宫颈癌新发病例为10.6万例，死亡病例约4.8万例[1]。人乳头瘤病毒（Human Papillomavirus，HPV）持续感染是导致宫颈癌最主要的原因，通过HPV疫苗接种，定期筛查及时发现癌前病变是预防宫颈癌的最佳选择[2]。然而，多项调查证明我国女性对宫颈癌筛查的认知度及依从性仍有待提高[3-4]。移动健康（Mobile Health）作为“互联网＋医疗健康”背景下的一种新兴模式，已在健康教育、健康促进、慢性病管理、癌症照护等多个领域得到应用[5]。本文通过对移动健康干预在改善宫颈癌筛查管理中的具体应用进行综述，为推广移动健康医疗服务，提高宫颈癌筛查依从性提供参考。

1 宫颈癌筛查建议与现状

1.1 国内外宫颈癌筛查建议时间及方法

目前，WHO、欧盟及部分发达国家和少数发展中国家均发布了宫颈癌筛查指南。我国在2005年发布的《中国癌症筛查及早诊早治指南》中提出了宫颈癌早诊早治技术方案[6]；2017年中华预防医学会妇女保健分会参考WHO和国内外最新循证医学研究证据制定并发布了《子宫颈癌综合防控指南》[7-8]。

各个国家宫颈癌筛查的起始年龄略有不同，美国建议21岁以上有性生活史的女性开始筛查，欧洲建议25岁以上的女性开始筛查，WHO建议对30岁以上的女性进行筛查。根据我国目前宫颈癌的发病年龄特点，我国指南推荐筛查起始年龄为25～30岁。大部分国家推荐64～65岁作为筛查终止年龄，我国指南建议65岁及以上女性若既往10年内每3年1次连续3次细胞学检查无异常或每5年1次连续2次 HPV检测阴性，无子宫颈上皮内瘤样 病 变（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN）病史，则不需要继续筛查[8-9]。目前我国常用的宫颈癌筛查方法包括细胞学检查、醋酸肉眼观察法、复方碘液染色肉眼观察法、HPV检测或者联合筛查。考虑到年轻女性虽然HPV感染率高，但发生逆转的可能性也更大，我国指南推荐在25～29岁年龄组女性中使用细胞学检测，在30～64岁年龄组女性中采用HPV检测、HPV和细胞学联合筛查或醋酸肉眼观察法和复方碘液染色肉眼观察法[8]。我国指南也对特殊人群的宫颈癌筛查给予了指导意见，其中HPV疫苗接种者应该同非接种者一样定期接受宫颈癌筛查；对有妊娠意愿的女性应在孕前检查时，询问近一年内是否进行过宫颈癌筛查，如没有，应建议其进行宫颈癌筛查，或在第一次产检时进行；对存在高危险因素的女性，如HIV感染、使用免疫抑制剂、宫内己烯雌酚暴露，既往因CIN2、 CIN3、宫颈原位腺癌、子宫颈浸润癌接受过治疗的女性应缩短宫颈癌筛查间隔。

目前，主要推荐细胞学检查和HPV检测两种筛查方法，HPV检测技术具有客观且灵敏度高等优势，越来越多的国家将HPV检测作为宫颈癌筛查的初筛方法[9]。醋酸肉眼观察法和复方碘液染色肉眼观察法经济成本低、操作简单安全、技术易于培训和掌握，检测结果可立即获得，在技术、设备、专业人才匮乏的地区具有较好的推广应用价值。细胞学筛查技术对于基础设施和技术人员的要求较高，对于包括中国农村在内的许多经济欠发达地区这种技术的可行性较差[10]。

1.2 我国适龄女性宫颈癌筛查目标及现状

《WHO加速消除宫颈癌全球战略》提出一系列目标：到2030年，90%的女性在15岁之前完成HPV疫苗接种；70%的女性在35～45岁之间接受高效检测方法筛查；90%诊断为宫颈癌或癌前病变的女性接受规范治疗和护理[11]。《中国妇女发展纲要（2021—2030年）》提出：提高女性宫颈癌防治意识，适龄女性宫颈癌筛查率在2030年应达到70%以上。

2009年，我国政府特别建立了重大公共卫生项目[12]，在农村地区开展宫颈癌和乳腺癌“两癌”筛查项目，为全国35～64岁农村妇女进行“两癌”免费筛查，以提高“两癌”早诊早治率，控制病死率。然而在政策实施过程中发现农村女性并不愿意参与宫颈癌筛查[13]。《中国疾病预防控制中心周报》的数据显示：2015年，我国20～64岁女性宫颈癌筛查率为25.7%，35～64岁女性筛查率为31.4%，其中35～44岁年龄组女性筛查率为36.9%，城市筛查率为30.0%，农村筛查率为22.6%[14]，改善我国低宫颈癌筛查率现状是实现消除宫颈癌目标的必要途径。总体而言，我国宫颈癌筛查率不容乐观。对宫颈癌防治相关知识与信息缺乏了解是女性不参加筛查的重要原因[15]。因此，必须加强公众对宫颈癌预防相关知识的了解，增强公众的宫颈癌筛查意识，从而提高宫颈癌筛查依从性。

2 移动健康干预在宫颈癌筛查中的应用

移动健康是电子健康的组成部分，WHO将移动健康定义为通过使用移动设备如手机、患者监测设备、个人数字助理（PDA）和其他无线设备来为个体或者群体提供健康相关服务，为患者提供个性化、实时、连续的个案管理[16]。随着全球信息化以及“互联网＋医疗健康”的快速发展，移动健康在慢性病患者管理、癌症患者健康管理、患者服药依从性、疾病筛查依从性等众多方面得到了广泛应用。第47次《中国互联网络发展状况统计报告》中指出，截至2020年12月，我国网民规模达9.89亿，互联网普及率达70.4%[17]，这使得我国具备实行移动健康干预的良好条件。

2.1 短信干预

在Erwin等[18]对25～49岁女性开展的一项随机对照试验中，将866例能够使用移动电话的女性随机分为3组。干预组1给予行为信息干预短信（短信内容带有激励和鼓励语气）；干预组2给予行为信息干预短信＋有效期为2个月的交通优惠券；对照组仅给予告知筛查诊所位置和筛选时间的短信。干预60天后的随访结果显示干预组2参加宫颈癌筛查的比例最高，其次是干预组1。Linde等[19]在非洲地区进行了一项关于单向短信（短信通过操作系统自动发送，收件人无法回复）是否能够提高HPV阳性女性宫颈癌随访筛查率的随机对照试验，将705名参与者随机分为两组，单方向对干预组的参与者发送短信。在接受短信后14个月随访期间，结果表明单向短信并没有提高该地HPV阳性妇女的宫颈癌筛查率（24% vs 23.8%）。在此研究结束后，另有23%的女性在护士打电话后前往诊所进行筛查，2%的女性在护士家访后前往诊所进行筛查，护士通过电话强调复诊重要性可能比单向短信干预更直接有效。尽管短信具有便捷、操作简单、普及率高等特点，但是仅仅局限于使用单一短信干预提高女性宫颈癌筛查率仍然存在一定的争议和难度。结合实际情况，采用双向短信或者短信联合其他干预方法或许能够更好地改善宫颈癌筛查现状。

2.2 短信、电话联合干预

Firmino-Machado等[20]在 另一项随机对照试验中，将符合纳入标准的1 220名参与者随机分为干预组605名和对照组615名。所有参与者均在预约前大约45天收到宫颈癌筛查邀请函。干预组采取短信联合电话干预方式，首先给干预组研究对象发送短信，要求女性回复“确认”一词，如果短信没有得到回复则再次发送。当两次短信均未收到回复时采取电话干预，电话中要求按电话号码1确认预约，或按电话号码2重新安排筛查时间。参与者接受筛查预约后，会在预约日期前24～48小时收到提醒信息。对照组通过书面信件进行邀请，书面信件邀请中包括重新安排预约时间的操作指示。在接受宫颈癌筛查邀请后的45天内进行随访，结果发现，干预组女性对宫颈癌筛查的依从性高于对照组（39.0% vs 25.7%，P＜0.001）。可见，短信/电话这种低成本且易于操作的邀请策略可提高女性的宫颈癌筛查依从性，提供更科学、更健全、更有效、经济成本更低的健康管理策略。

2.3 应用程序（APP）干预

在中低收入国家提高宫颈癌筛查率的障碍之一是缺乏对参与者数据的系统监测，基于网络平台建立宫颈癌监测系统，对适龄女性进行宫颈癌预防及筛查的系统管理，可以使筛查预约、结果查询及治疗相关内容一体化。在Quercia等[21]的一项研究中，研究团队开发了一款名为宫颈癌预防系统（Cervical Cancer Prevention System）的APP，用于医疗服务提供者监测接受宫颈癌筛查、治疗和随访女性的情况。该研究招募了年龄在30～65岁之间的151名女性，参与者在指导下进行HPV自取样，随后将检测结果、相关图片和数据传到平台，医务人员（需要进行身份验证才可进行访问）可以直接在智能手机上查看数据，从而给予参与者后续筛查和治疗意见。研究证明，该APP使宫颈癌筛查相关数据信息在不同医疗机构间互联互通，为患者和医务人员带来了极大的便利，受到患者和医务人员的高度肯定。但因此研究样本量较小，仍需要进行更大规模的研究以证实其有效性。

目前，APP在延续性护理、慢性病管理等领域已得到较广泛的应用[22]。基于APP的相关健康管理可以提高患者的治疗依从性，对康复训练、饮食和运动行为进行更好的监测和管理[23-24]。APP具有自动提醒的功能[25]，可督促患者的服药、康复锻炼等健康相关行为，并可依据自身情况设置、记录服药剂量和锻炼时间等。在肿瘤相关领域[26]，APP目前已经广泛应用于乳腺癌、前列腺癌患者的症状管理、出院延续性护理、术后运动指导、知识宣教等方面。相较于其他干预方式，APP具有稳定、安全可靠、能够及时更新相关健康知识、患者能够随时随地学习和使用的特点，对于提高患者的治疗依从性具有积极作用。可以借鉴其他疾病在使用APP进行干预时的经验，开发针对宫颈癌防治的APP或将宫颈癌防治相关内容融入现有APP中。宫颈癌是目前可以治愈和预防的癌症，利用APP提供从宫颈癌筛查预约到宫颈癌筛查、宫颈癌治疗、宫颈癌术后康复的全程健康教育和咨询指导，将对普及公众宫颈癌防治知识、提高筛查依从性、降低宫颈癌发病率起到重大作用。

2.4 微信平台干预

近年来，微信的广泛使用使得微信平台成为知识传播的一种重要媒介，微信群、微信公众号、视频号、小程序均是可以利用的便利手段。张莹莹等[27]将某县级医院妇产科门诊就诊的214例育龄期女性随机分为两组，干预组采取门诊健康教育联合微信群健康教育模式，对照组采取常规门诊健康教育模式。8周后干预组人群的宫颈癌筛查认知、自我效能和筛查率均高于对照组。应用微信群开展健康教育可提高农村育龄女性对宫颈癌筛查的认知水平，提高主动筛查率。我国学者郝莉等[28]进行了一项采用微信公众号推送明星公益短片对青年女性“两癌”筛查行为影响的研究，该研究将86名青年女性随机分为干预组和对照组。对照组采取常规科普健康教育（包括口头宣讲、社区内知识讲座或海报宣传），干预组在此基础上还接受明星公益短片联合微信公众号推送。结果显示，1年后干预组青年女性宫颈癌筛查率高于对照组（一次筛查率：83.72% vs 41.86%，两次筛查率：13.95% vs 2.33%），差异均有统计学意义（P＜0.05）。公益短片或健康教育视频具有制作方式多样、呈现效果生动的特点，可以进一步增强观看者的参与感、知识接受度以及认同感，是提高公众对疾病认识的一种有效手段。

截至2020年年底，我国微信月活用户已经达到12.25亿。充分利用社交软件使用人群广 、普及性高和方便快捷的特征进行宫颈癌健康管理是“互联网＋医疗健康”的具体实践。

3 思考与展望

尽管移动健康的发展十分迅速，但在实际应用中仍然需要结合多方面问题进行考虑。①移动健康的干预需要做到“个性化”和“本土化”。例如，相比短信而言老年人更倾向于接受电话联系[29]，年轻群体可能更容易接受多样性、形象生动的干预方式，因此制定移动健康干预措施的内容和形式时，需要考虑接受人群文化、宗教信仰、知识水平、语言、年龄等多方面的因素，使其可以发挥最大的效果[30-31]。②在实施移动健康干预的过程中要注意隐私的保护。在一项定性研究中，当提示宫颈癌筛查的短信与健康信息一起送达时，参与者担心隐私问题[32]。因此，研究者在使用现有的APP或开发新APP的过程中都应该考虑隐私保护问题。③目前尚缺乏适用于宫颈癌筛查的APP。适龄女性一生要进行多次宫颈癌筛查，需要建立一个使用人群广、功能全面，能够提供宫颈癌相关知识健康教育、HPV预约、宫颈癌筛查预约、筛查结果通知、宫颈癌治疗、术后康复、咨询等的综合移动健康平台来提高适龄女性的宫颈癌防治意识和宫颈癌筛查率。同时APP的开发在保证功能齐全的情况下应尽可能简洁、易于操作以适应更广泛的人群。④在农村地区、经济欠发达地区以及人群受教育程度较低、网络欠发达的地区，往往信息闭塞，女性对宫颈癌防治知识了解少，对宫颈癌筛查持有不认同的心态，即使是实行免费的宫颈癌筛查仍然面临一定的困难[13]。在这些地区使用移动健康干预手段需要因地制宜，选择最适合当地的干预方式。同时加大宫颈癌防治知识的宣传力度，改善女性对宫颈癌筛查的认知误区是至关重要的。

4 小结

移动健康能够提供连续性、个体化、大规模的医疗服务，相比于传统医疗模式，其具有的快捷、省时、智能等特点使得公众的接受度越来越高，在提高宫颈癌筛查及公众健康自我管理方面具有巨大的潜力[33-34]。目前很多的研究均证明移动健康可以加强癌症预防、干预措施的实施和使用[35-36]。移动健康的高效利用，将有望成为我国提高宫颈癌筛查率进而实现消除宫颈癌目标的有效手段[37]。但目前对移动健康提高宫颈癌筛查依从性的研究还较少，且缺乏对长期干预效果的观察。建议未来研究将移动健康应用于提高宫颈癌筛查依从性并且寻求有效、多样化的移动健康干预方式，以期提高宫颈癌筛查率，使我国尽早实现消除宫颈癌的目标。