ERCP诊治复发性急性胰腺炎的研究进展

郑 频

（右江民族医学院附属医院消化内科，广西 百色 533000）

急性胰腺炎是临床上常见的急腹症，是指由于多种病因导致胰腺内的胰酶被激活，引起胰腺组织自身消化、水肿、出血或坏死的一种疾病。此病的发生与患者存在胆结石、胆道感染、酗酒、高脂血症及手术创伤等有关[1]。急性胰腺炎发作时，患者会出现持续性上腹部疼痛，同时伴有腹胀、恶心呕吐、发热等症状，严重者会出现血压下降、呼吸加快、面色苍白、意识不清等休克表现。急性胰腺炎具有较高的复发风险，任何可引起急性胰腺炎的病因若初次未能彻底、有效的治疗及处理，均可导致本病复发。目前临床上认为，明确病因并去除病因是控制急性胰腺炎患者病情恶化、减少其并发症及预防其病情复发的关键。临床上诊断急性胰腺炎的方法较多，其中内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）是一种比较先进的诊断技术，具有创伤小、患者痛苦轻、恢复快等优势，且对明确胆结石的具体位置、解除胆道梗阻、去除病因等具有重要的意义[2]。为此，本研究就用ERCP诊断和治疗复发性急性胰腺炎的研究进展进行综述。

1 ERCP 在复发性急性胰腺炎诊断中的应用

近年来随着影像学技术的发展，超声内镜和ERCP 等卧床检查技术广泛应用于临床诊断与治疗中，且在多方面起着不可代替的作用，如收集胰液、胰胆管内超声成像、胰胆管组织活检及分支胰管造影等。ERCP 是造影检查的一种，能诊断轻中度或重度急性胰腺炎，可评估胰腺的病变部位、范围及程度，尤其对轻度急性胰腺炎及局限性胰腺炎的诊断均有很高的灵敏度。ERCP 利用电子十二指肠镜经口、食管、胃至十二指肠降段，直接观察十二指肠乳头，并在十二指肠乳头开口处插入塑料导管，注射造影剂，可明确胰胆管疾病的性质[3]。研究显示，采用ERCP 诊断胆管小结石的准确率高达85% ～98%。通过ERCP 可及时发现胆管微小结石或末端小结石，还可观察肝内外胆管有无扩张及扩张的程度。对于因胆管结石所导致的急性胰腺炎，可采取ERCP 联合取石术进行治疗。胰腺分裂是急性胰腺炎的一个致病因素，也是导致本病反复发作的主要原因。研究发现，采用ERCP 诊断胰腺分裂的准确率高达90%，ERCP 下显示腹侧胰管长度为1.5 ～3.5cm，背侧胰管长度为8.5 ～13.5cm，与背侧胰管相比，腹侧胰管明显缩短，这是经ERCP 诊断胰腺分裂的主要标准[4]。目前ERCP 已成为临床上诊断急性胰腺炎的“金标准”，对于明确病因的急性胰腺炎，可在ERCP 的辅助下开展外科手术治疗，能在很大程度上提高治疗的成功率，减轻患者的痛苦。

2 ERCP 在复发性急性胰腺炎治疗中的应用

2.1 ERCP 联合括约肌切开术（EST）

急性胆源性胰腺炎可引起Oddi 括约肌痉挛，使胆道发生阻塞，导致胰腺水肿、出血甚至坏死，病情严重者的死亡风险较高。随着胆道梗阻时间的延长，胰腺自身的恢复能力会随之下降，从而导致患者的病情逐渐严重，因此需及时解除胆道梗阻，恢复胰胆管的通畅，防止炎症持续发展[5]。目前，ERCP 联合EST 已成为急性胆源性胰腺炎的首选治疗方式。ERCP 下可清晰显示胆管和胰管，及时发现梗阻的位置，明确胆管结石的位置后行标准的EST，可有效清除胆管结石，防止胆汁反流向胰管。对于较大的结石，可经超声或激光碎石后取出，从而解除胆道梗阻，恢复胆道的通畅。张超等[6]在ERCP 治疗急性胆源性胰腺炎的临床疗效观察中，为对照组患者采用药物治疗，为观察组患者采用ERCP 联合EST 治疗，研究结果显示，观察组患者血清C 反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6、白细胞介素-8 等血清炎性因子的水平均低于对照组患者，观察组患者肝功能指标恢复的时间、淀粉酶恢复正常含量的时间、白细胞计数恢复正常水平的时间均短于对照组患者，观察组患者胃肠功能恢复的时间、恶心呕吐消失的时间、体温恢复正常的时间及腹痛缓解的时间也均短于对照组患者，以上指标相比差异均有统计学意义（P ＜0.05）。该研究充分说明用ERCP 联合EST 治疗急性胆源性胰腺炎的疗效确切，有助于减轻患者机体的炎症反应，缓解其临床症状，改善其肝功能及胃肠功能，对促进其病情好转具有积极的意义。叶哲等[7]在ERCP联合EST 治疗老年胆总管结石120 例的研究中，为对照组患者给予腹腔镜胆总管切开探查结合胆总管一期缝合术，为观察组患者给予ERCP 联合EST，研究结果显示，观察组患者的手术时间、术后肛门排气时间、住院时间均短于对照组患者，切口长度、术中出血量均优于对照组患者，术后视觉模拟评分法（VAS）评分、并发症的总发生率均低于对照组患者，以上指标对比差异均有统计学意义（P ＜0.05）。通过该研究可知，用ERCP 联合EST 对老年胆总管结石患者进行治疗的效果显著，有利于促进其康复。

2.2 ERCP 联合乳头括约肌小切开术（SEST）与气囊扩张术（EPBD）

乳头肌气囊扩张取石术比较适合结石直径≤1.2cm、结石数量少或合并有门静脉高压的急性胆源性胰腺炎患者。对于合并有乳头旁憩室或乳头扁平但无胆总管狭窄的患者，若其存在EST禁忌证但想要保留括约肌功能，可在ERCP 的辅助下行SEST 联合EPBD，这样能够最大限度地保留患者括约肌功能的完整性，避免因乳头切开而导致的出血、穿孔等并发症。王庆华等[8]探讨了SEST 联合EPBD 在轻中度胆源性胰腺炎治疗中的价值。在该研究中，对照组患者采用药物治疗，单纯EST 组患者采用ERCP 联合EST 治疗，SEST+EPBD 组患者采用ERCP 联合SEST与EPBD 治疗，研究结果显示，SEST+EPBD 组患者术后的淀粉酶含量、C 反应蛋白水平、降钙素原水平均低于其他两组患者，单纯EST 组、SEST+EPBD 组患者在术后1 年内均未发生胆源性胰腺炎，其病情的复发率均低于对照组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。该研究表明，在ERCP 下行SEST 联合EPBD 是治疗轻中度胆源性胰腺炎的有效方法，能显著缓解患者的病情，改善其各项临床指标，降低其术后病情复发的风险。但对于多发性结石或结石直径较大且伴有十二指肠乳头严重水肿的患者而言，该术式的治疗效果并不是很理想，虽然术中可利用机械或体外震波碎石，但术后易出现水肿反应，甚至可导致胆胰液出现排泄障碍，患者的远期疗效欠佳。用ERCP 下行SEST 联合EPBD 治疗胆总管结石也有很好的疗效。在贺继东等[9]的研究中，观察组患者采用ERCP 联合SEST、EPBD 进行治疗，对照组患者行传统的EST，研究结果显示，观察组患者治疗的总有效率为94.12%，高于对照组患者的70.59%，观察组患者术后病情的复发率为2.94%，低于对照组患者的23.53%，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。由此可见，ERCP 联合SEST、EPBD能有效清除胆总管结石，降低患者术后病情的复发率。

2.3 ERCP 联合支架置入

胆总管结石是引起急性胰腺炎的重要原因。ERCP 虽然是治疗胆总管结石的主要微创手术，但对于直径较大或多发性结石患者而言，可能因结石难以取出或无法取出而需行二次手术，这会在一定程度上增加患者术后并发症的发生风险。2019 年欧洲消化内镜学会临床实践指南建议对结石过多且难以取净的胆总管结石患者于内镜下临时置胆管塑料支架引流，即在ERCP 的基础上进行EST 并置入胆道塑料支架。该方法虽然不能将结石完全取出，但可在一定程度上减轻胆道梗阻的程度，促进胆汁的引流，防止患者病情的复发。不过，胆管塑料支架的口径较小，易发生阻塞，引起胆系感染，因此需每3 ～6 个月更换一次。而反复更换胆管塑料支架可能会对胰腺造成一定的损伤，导致胰腺炎复发。在杨甜等[10]的研究中，支架组患者行ERCP+EST+ 胆道塑料支架置入术，取石组患者行ERCP+EST+ 胆道取石术+ 内镜下鼻胆管引流术，研究结果显示，两组患者术后5d 的白细胞计数、C 反应蛋白、谷丙转氨酶、总胆红素水平均较术前明显降低，差异有统计学意义（P ＜0.05）；支架组患者反复胆系感染的发生率（10.67%）、再次ERCP 行手术率（10.67%）均高于取石组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。这一结果说明，ERCP 联合支架置入术虽然能有效促进胆总管结石患者病情的好转，但其术后并发症的发生率较高，远期可能会因支架脱落、堵塞等情况的出现而需要再次行ERCP[11]。为了避免此类情况的发生，除了定期更换支架外，可根据患者的实际情况选择内径更大的金属支架。金属支架比较适合需要长期引流的患者，但其费用也相对较高。后期有研究证实了在行ERCP 联合支架置入术中，可将塑料支架用全覆膜金属支架替换，患者的远期疗效较佳。在阚莹等[12]的研究中，塑料支架组患者予以ERCP联合塑料支架治疗，全覆膜金属支架组患者予以ERCP 联合全覆膜金属支架治疗（两组患者均为晚期胰腺癌合并梗阻性黄疸患者），研究结果显示，全覆膜金属支架组患者支架的堵塞率低于塑料支架组患者，通畅期长于塑料支架组患者，且血清总胆红素（TBiL）、直接胆红素（DBiL）的水平均优于塑料支架组患者。提示采用ERCP 联合全覆膜金属支架治疗晚期胰腺癌合并梗阻性黄疸的疗效优于ERCP 联合塑料支架。

3 小结

急性胰腺炎是一种突发性的胰胆管疾病，其病因多样、复杂，是临床诊疗中的一个重点和难点。急性胰腺炎具有一定的复发性，若临床处理时只是单纯地对疾病症状进行控制，则患者的病情易反复。正因为急性胰腺炎的病因比较复杂，病因不同的患者其病情也会有所不同，因此笔者认为，明确病因并去除病因是控制急性胰腺炎恶化、预防或减少此病复发的关键。作为一种微创技术，ERCP 目前已成为临床上诊断胰胆管疾病的“金标准”，同时也是治疗胰胆管疾病的重要方式之一。但ERCP 也有一定的局限性，例如其技术水平较高，因此对医生操作水平的要求也较高，稍有不慎就会引起术后胰腺炎、出血、穿孔等并发症。因此，在ERCP 治疗方案的选择中，需综合考虑患者各方面的情况（如对手术的耐受程度等），严格掌握ERCP 的禁忌证与适应证，为手术的开展提供有利的条件，尽可能地减少患者术后的并发症，减轻其痛苦，提高其治疗效果。