胸腔镜肺癌术后并发持续性肺漏气的相关因素及护理进展

马琴莺，姚梅琪，张洁苹，刘 恒

1.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003；2.浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009

肺癌在我国新发恶性肿瘤病例中居首位，2019年国家癌症中心发布的数据显示，我国新发肺癌病例约为78.7万例，因肺癌死亡人数约为63.1万例[1]。目前,手术仍然是治疗早期非小细胞肺癌的有效方式，胸腔镜手术以其创伤小、恢复快、操作简便以及视野清晰等优势，逐渐取代了传统的开胸手术[2]。但胸腔镜手术仍存在并发症，包括肺漏气、肺不张、乳糜胸、胸腔积液等，其中持续性肺漏气(prolonged air leak，PAL)是常见并发症。PAL是指肺泡与胸腔之间存在异常通道，导致气体经肺泡进入胸腔，引起气胸甚至肺不张，发生率为8%～26%[3-6]。尽管肺漏气有自愈的可能性，临床可不予以特殊处理，但肺漏气的存在影响了患者康复的进程。本文从PAL的概念、危害、影响因素和护理对策等方面进行综述，旨在为患者术后康复提供指导。

1 PAL的概念

目前对于PAL的定义暂无统一标准。有学者将其定义为肺漏气3～7 d不等[7-8]，也有将胸腔镜手术肺漏气大于5 d，开放性手术肺漏气大于7 d定义为PAL，但目前较多的研究将术后肺漏气存在时间超过5 d定义为PAL[9-10]。

2 PAL的危害

2.1 延长住院时间及增加住院费用

Brunelli等[11]的研究发现，与无漏气患者相比，PAL患者住院时间延长约3 d，术后费用高35%。Li等[12]提出，减少术后PAL的发生可以缩短患者住院时间和胸腔引流管留置时间。Attaar等[13]研究显示，术后出现PAL会延迟患者出院，PAL患者住院时间延长5 d，增加住院费用。

2.2 增加心肺并发症发生率

Attaar等[13]的研究中，PAL(>5 d)患者脓胸、气胸、肺部并发症、输注红细胞的发生率分别是无漏气患者的8.5倍、7.5倍、4.0倍、2.0倍。Pompili等[10]的研究中，胸腔镜肺叶切除术后有PAL的患者发生心肺并发症的概率更高。

3 PAL的影响因素

3.1 吸烟史和性别

吸烟会导致阻塞性和限制性肺部疾病，这些疾病易导致肺瘘和气胸。吸烟状态可以反应一般的肺损伤状态，并可能预测肺术后发生PAL，吸烟>20包/年与肺癌术后PAL有关[14]。Yoo等[15]和Seder等[16]的研究结果显示，肺癌术后男性PAL的发生率比女性高11%和39%。

3.2 肺部疾病史及肺功能

既往有慢性阻塞性肺疾病的患者由于持续气流受限，肺泡管、肺泡囊及肺泡持久扩张，肺泡结构被破坏且弹性回缩力下降，术后肺断面及手术缝合处愈合较慢，故术后易发生PAL[17]。曹羽钦等[18]回顾分析了207例肺切除手术患者，结果显示，患者的第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)与术后并发PAL有关。吴显宁等[19]对359例肺切除术患者的临床资料及术后漏气情况进行分析，发现FEV1%是PAL发生的高危因素，FEV1%异常(FEV1%<80%)意味着气道阻力增加、肺顺应性下降等，易引起术后肺不张，且因肺实质弹性差不能很好关闭肺表面破口，引起PAL。Viti等[20]分析数据发现，FEV1%<86%是微创肺叶切除术患者的高危因素。

3.3 手术相关因素

尽管多项研究报道了手术方式、术中情况等是引起肺术后发生PAL的危险因素，但得出的结论却不尽相同。Pischik等[5]回顾性分析了在单中心接受治疗的319例患者，该研究排除了术后出现支气管胸膜瘘患者，提出术中存在多个胸膜腔的粘连，以及肺叶切除术比肺段和非解剖切除术更可能导致PAL，还发现了吻合线长度也是发生PAL的影响因素，与Viti等[20]提出术中胸腔粘连是术后发生PAL高危因素的研究结果相似。吴显宁等[19]发现，术后出现PAL与术中的胸腔粘连及是否为上叶切除密切相关，因胸腔粘连增加了肺表面损伤的概率，而上叶切除后存在胸顶残腔无法及时闭合，从而术后更容易发生PAL。

3.4 营养相关因素

术前体质量指数(Body Mass Index，BMI)较低的患者，体型偏瘦、膈肌水平较低、胸腔瘦长，肺切除术后残肺即使复张完全，周围仍存在局部残腔，易造成肺漏气的发生[19]。但目前文献报道的BMI值暂无统一标准。Attaar等[21]提出BMI<18.5 kg/m2是PAL发生的高危因素，与Pischik等[5]的研究结果相似。Viti等[20]则认为术前BMI<24 kg/m2是PAL的危险因素，这与Akamine等[7]提出的BMI<25 kg/m2，Brunelli等[11]得出的BMI<25.5 kg/m2，以及曹羽钦等[18]得出的BMI<23 kg/m2是PAL的危险因素相似。而Okada等[22]认为术前血清白蛋白水平比BMI、其他血液营养指标对预测肺癌患者术后的PAL更为敏感和有用，是术后PAL的独立危险因素，与Pischik等[5]认为术前低蛋白血症是肺术后PAL的独立危险因素一致。解明然等[23]回顾性分析了216例术后诊断为非小细胞肺癌的患者，发现高预后营养指数组PAL发生率低于低预后营养指数组。术前营养状况较差的患者，术后PAL的发生率更高，改善患者的营养状态对缩短术后肺漏气时间具有重要意义。

4 护理对策

4.1 戒烟

为了减少术后并发PAL，针对术前有吸烟史的患者，医护人员要指导并鼓励患者正确戒烟。《多学科围手术期气道管理中国专家共识(2018版)》明确提出，吸烟指数≥800年支、吸烟指数≥400年支且年龄≥45岁、吸烟指数≥200年支且年龄≥60岁的患者至少戒烟2周[24]，原因是吸烟使老年患者肺气肿患病率更高，肺功能更差。针对上述患者，医护人员可以在其入院前建立医患互助的戒烟监督平台，患者分享每天戒烟过程、心得及在戒烟中遇到的困难，家属对戒烟患者进行日记式记录；护士每天督促并鼓励，做好总结并让优秀的戒烟患者进行分享。通过正确戒烟，改善患者术前肺功能，从而减少术后PAL的发生。

4.2 加强术前预康复训练

既往有慢性阻塞性肺部疾病的老年患者、FEV1%异常的患者术后更易出现PAL，应加强其术前预康复训练。何丽[25]对老年肺癌合并慢性阻塞性肺疾病的术前患者进行呼吸训练和耐力训练，共训练2周，结果显示，观察组患者静态肺功能和运动心肺功能均优于对照组，表明术前肺康复训练能提高患者的心肺功能，更好地耐受手术创伤，减少术后并发症。耿灿茹等[26]对60岁以上肺癌术前患者进行5～10 d的预康复训炼，包括腹式呼吸、激励式肺量计训练、吸气肌力量及有氧训练，结果显示，观察组FEV1%高于对照组，术前肺功能和运动耐力提高，减少术后并发症的发生。任鹏等[27]对住院术前患者开展肺康复锻炼，包括胸廓扩张运动、呼吸训练以及肢体运动，结果显示，观察组患者的FEV1、FEV1%及FEV1/FVC%均高于对照组，术后心肺功能提高，术后肺部并发症减少。术前预康复训练不仅能减少术后肺部并发症包括术后肺漏气的发生，而且能为有慢性阻塞性肺部疾病病史的患者争取更多的手术机会，使其能适应手术的应激及创伤。临床上针对康复锻炼方案各有不同，需根据患者自身情况，因人而异制订锻炼方案。

4.3 加强营养

肺手术患者常发生营养不良，术前早期识别并进行针对性的营养治疗，可以增加患者手术前的营养储备，减少术后肺漏气发生。邱田[28]的研究显示，术前给予包括口服营养补充或/和药物支持，能提高患者术前的营养状况，为术后分解代谢提供能量储备，加速术后康复，减少因营养状态差导致漏气源修复的恶化。欧洲临床营养与代谢学会指南明确指出，营养不良会增加患者术后并发症的发生，对于任何有营养风险的手术，早期的口服营养补充是重中之重[29]。在临床中，针对营养不良或营养低下的患者，需要给予一个明确的诊断标准，并在围手术期及时做好高蛋白饮食宣教，或给予口服营养素改善患者术前营养状况。

5 结语

PAL是临床备受关注的问题，影响肺手术患者的预后。护理人员通过了解PAL的概念、PAL的危害及其影响因素，为患者提供有针对性的预防和护理措施，从而降低术后PAL发生率或加速PAL发生后的康复，改善手术结局。