中西医结合治疗慢性糖尿病肾病水肿30例临床观察

陈文俊 王 静 何春云 龚建明*

1.中国人民解放军江苏省军区南京第二十七离职干部休养所，江苏 南京 210000；2.安徽中医药大学第一附属医院内分泌科，安徽 合肥 230031

慢性肾病是一种可有多种原因引起肾脏形态结构发生变化并且发生肾功能损伤的慢性疾病，其病程多大于三个月，实验室检查可见肾小球滤过率<60 mL/(min·1.73 m2)[1]。但近年来，为了加强人们对慢性肾病的重视及预防慢性肾病的高发生率，美国肾脏病基金会K/DOQI专家组将肾小球滤过率>60 mL/(min·1.73 m2)但是存在确诊肾病的患者也纳入了慢性肾病患者的范围[2]。而糖尿病肾病是因糖尿病引起的肾脏并发症，是我国慢性肾病和肾衰竭的重要原因之一，也是糖尿病微血管病变之一。临床上糖尿病肾病多表现为高血压、蛋白尿、水肿等慢性肾病症状[3]。中医认为，慢性糖尿病肾病是消渴病的并发症之一，因此将其归纳为消渴肾病的范畴。消渴多阴虚，但水肿多阳虚，因此糖尿病肾病患者多为阴阳两虚证[4]。长期的血糖控制不佳导致肾脏微血管产生损伤，进而使得肾脏发生形态学改变，导致肾功能异常[5]。在常规治疗手段无重大更新的时候，选择中医药进行干预治疗往往是患者首选。本研究旨在观察耳穴埋豆合并委阳穴敷贴对慢性糖尿病肾病水肿患者进行干预治疗的效果，以期为临床治疗该类患者提供思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年3月至2020年10月安徽中医药大学第一附属医院门诊部收治的60例确诊为慢性糖尿病肾病水肿的患者(CKDⅠ期)，将60名患者随机分为观察组和对照组各30例。对照组30例中，男性18例，女性12例；年龄29～44岁，平均年龄(37.6±4.7)岁；病程2.5～7.1年，平均病程(4.3±2.1)年。观察组30例中，男性16例，女性14例；年龄28～42岁，平均年龄(36.7±3.3)岁；病程2.3～7.3年，平均病程(4.6±1.9)年。经分析两组一般资料对比不存在统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参考《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》[1]：① 24 h尿白蛋白排泄30～300 mg/24 h，持续时间>3个月；②肾小球滤过率(eGFR)≥45 mL·min-1(1.73 m2)-1；③水肿；④日尿排除量>1000 mL。

中医诊断标准参考《糖尿病中医药临床循证实践指南(2016年版)》[6]和《消渴肾病诊断标准》[7]中关于肾阴阳两虚证的标准。主症：面色晄白，形寒肢冷，便溏，呼吸气粗或促，小便清长，浮肿，腰背冷痛伴虚寒；次症：面色苍白或晄白，腰膝酸痛，疲乏无力，夜尿量多于日尿量，食欲差，皮肤干燥，性功能减退，头昏耳鸣，心悸，失眠、健忘。满足上述2项主症、1项次症及1项舌脉即可确诊。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：①符合1.2中相关诊断标准；②年龄在18～60周岁之间；③近半年内未进行针对糖尿病肾病水肿的相关治疗的；④未患有观察期间可能发生高风险事件疾病的；⑤完全行为能力人；⑥自愿参与。排除标准：①1型糖尿病患者；②年龄<18周岁或>60周岁的；③非糖尿病导致的慢性肾病；④存在观察期能可能发生高风险事件疾病的；⑤患有严重精神疾病无完全行为能力的；⑥患者依从性较差无法保证完成完整临床观察的

1.4 方法 对照组予以常规治疗，给予达格列净(阿斯利康；国药准字J20170040)1粒/次，每日1次口服治疗。观察组在对照组治疗基础上予以耳穴埋豆合委阳穴穴位敷贴治疗。两组均治疗4周。

具体操作：①耳穴埋豆：选定特定穴位，取肾、输尿管、膀胱、交感、肾上腺、神门、三焦、内分秘八个穴位为主穴。根据患者自身症状配以心、肝、脾、肺穴辅助。选穴具有疏通三焦，行气利水之功效。埋豆前用75%酒精将耳廊及周围进行消毒处理，随后以镊子夹持粘贴有王不留行籽的胶布，对所选取的穴位进行埋豆。然后对所贴穴位进行适当力度的按揉。直至患者产生酸痛或发热感停止。每天早中晚各按揉1次，每次至少按揉1 min，每两天更换1次王不留行籽贴布。按照4周1疗程进行观察治疗。需要注意两耳应当同时按揉。②中药贴包：采用我科自备药方(含制附子、茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁、车前子)以麻油调和(药品由本院中药房提供)。敷贴前先以特定电磁波治疗仪(神灯，国仁L-23A)照射委阳穴5 min，然后将准备好的敷贴药包贴服在双侧委阳穴上，再以神灯照射30 min直至药力渗入皮肤。贴敷每日1次，每次30 min，疗程4周。

1.5 观察指标 观察两组的每日尿液排出量及水肿程度。

1.6 疗效标准[8]①无效：治疗前后水肿症状无明显改善或进一步加剧症状；②好转：治疗后水肿相较治疗前减轻甚至消退，但存在症状反复情况；③痊愈：患者水肿症状完全消失且无复发现象；痊愈率=痊愈人数/组内总人数×100%。

2 结果

如表1所示，治疗前两组的尿液排出量差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组的尿液排出量均较治疗前增加(P<0.05),且观察组优于对照组(P<0.05)。两组治疗后水肿情况改善如表2所示。

表1 两组治疗前后尿液排出量

表2 两组治疗后水肿改善情况 [例]

3 讨论

糖尿病作为世界三大慢性病种之一，给患者和家庭带去了极大的困扰。我国糖尿病患者的发病率已经达到了12.8%，患病人数超过了1.298亿人[9]。而糖尿病肾病又是糖尿病并发症中发生率较高的一种。此类患者因为已经产生微血管病变，所以单纯的降血糖治疗对已经发生器质性改变的肾脏效果多不明显。而采用呋塞米、速尿等利尿剂对糖尿病肾病患者所出现的水肿等症状进行治疗只能是治标不治本，此类药物本身也会加重肾脏负担。因此，本研究旨在常规治疗方案基础上补充非药物或药物非直接入体等方式对糖尿病肾病患者出现的水肿症状进行治疗，以期能够获得一种既经济实惠又低风险并且可接受度高的方法进行辅助治疗。

本研究中所使用的达格列净是一种新型的钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂，通过对肾脏近曲小管吸收葡萄糖功能的抑制，利用尿液排除多余糖分，起到降低血糖的作用[10]。且与其他传统降糖药物相比，该药导致的低血糖风险及尿路感染风险均明显降低，同时对心肾的保护作用也得到相关研究证明[11-12]。

中医学中，糖尿病肾病属于消渴肾病范畴，其水肿症状属于水肿病，而水肿多因脾肾阳虚，运化无度，蒸腾无力，三焦水液停滞，水液积聚体内，无法排出所致[13-14]。中医认为，人体的五脏六腑都能在耳朵找到对应的耳穴位置，当机体出现疾病，脏腑发生功能障碍，对应的耳穴便能起到一定的辅助治疗作用。《灵枢·口问》记载：“耳者，宗脉之所聚者也。”耳穴埋豆通过对脏腑反应点的刺激，对大脑皮质层及脏腑神经进行刺激，改善肾脏功能，起到利尿消肿的功效[15]。委阳穴位于膝部腘横纹上，股二头肌腱的内侧缘，有膝上外侧动、静脉，布有股后皮神经，有腓总神经经过。委，堆积也；阳，阳气也。委阳穴名意指膀胱经的天部阳气在此聚集。本穴物质为委中穴传来的水湿之气，至本穴后因吸热而化为天部阳气，阳气在此为聚集之状，故名委阳。委阳穴还是三焦经合穴。委阳穴的气血物质为天部的阳气，富含水湿，其性同于三焦经气血之性，且聚集于穴内，故为三焦经合穴。《灵枢经》记载：“三焦病者，腹气满，小腹尤坚不得小便，窘急，溢则水留，即为胀，候在足太阳之外大络，大络在太阳少阳之间，亦见于脉，取委阳。”使用自备方温阳利水配合委阳穴之特性，对于阳虚型水肿患者疗效显著[16-18]。

本研究结果证明耳穴埋豆合并委阳穴敷贴辅助治疗慢性糖尿病肾病水肿患者，能有效提高患者的每日尿液排出量，并且能显著缓解患者的水肿症状。并且该方法经济实惠，操作难度小，可推广性强，在辅助治疗方面具有明显的优势，值得普及。