儿童系统性红斑狼疮伴Jaccoud关节病1例并文献复习

李赫，胡坚，刘力

（天津市儿童医院综合内科，天津 300074）

Jaccoud关节病（JA）是一种以可复性、非侵蚀性关节畸形为临床特征的骨关节病，最初由François Sigismond Jaccoud在1例风湿热患者中描述，此后陆续在系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disorders，DCTDs）中被报道[1]。本病在儿童中罕见报告，本研究回顾性分析1例儿童系统性红斑狼疮伴发JA的临床资料并进行相关文献复习，总结其临床特点及诊疗经验，以提高儿童风湿免疫科医生对本病的认识。

1 病例资料

患儿，女性，14岁，既往2015年8月（7岁）因“间断发热伴皮疹20余天”于免疫科住院，根据患儿血液系统损害（白细胞2.77×109/L，淋巴细胞计数0.5×109/L），肾脏损害（尿蛋白定性+～++，24 h尿蛋白定量>150 mg/L），抗核抗体（ANA）阳性（1∶1 000～1∶3 200，均质型），抗双链脱氧核糖核酸（anti-dsDNA）抗体强阳性，抗核小体（anti-Nuc）抗体超强阳性，补体C3（0.75 g/L）、C4（0.09 g/L）减低，诊断系统性红斑狼疮（SLE）。接受口服醋酸泼尼松、硫酸羟氯喹联合静脉输注环磷酰胺治疗1年后，补体恢复正常，尿蛋白和anti-dsDNA抗体转阴，监测血常规正常。环磷酰胺累积10 g后使用来氟米特、硫酸羟氯喹维持治疗，醋酸泼尼松逐渐减量至5 mg qod，免疫科门诊定期随诊复查，一直无病情活动。确诊SLE第5年开始出现双手关节畸形，主要累及远端指间关节、近端指间关节和掌指关节，关节畸形呈现可逆性，手指用力伸展时出现，放松后症状消失，自诉有晨僵表现。

体格检查：双手手指略向尺侧偏斜，双侧拇指掌指关节屈曲，指间关节过伸，呈“Z”字畸形；食指、中指近端指间关节过伸，远端指间关节屈曲，呈“天鹅颈”样畸形；示指近端指间关节略屈曲，远端指间关节过伸，呈“纽扣花”样改变（图1），放松时可复位（图2），各关节无明显肿胀和压痛，关节自主活动度正常。

图1 双手关节畸形，呈“Z”字、“天鹅颈”、“纽扣花”样改变

图2 放松状态下双手关节畸形可恢复

辅助检查：血常规：白细胞计数5.19×109/L，中性粒细胞比例42%，血红蛋白137 g/L，血小板计数335×109/L，C反应蛋白（CRP）38.8 mg/L（正常范围0～8 mg/L），白细胞介素-6（IL-6）6.82 pg/mL（正常范围0～7 pg/mL），红细胞沉降率（ESR）5 mm/h（正常范围0～20 mm/h），肝肾功能、免疫球蛋白、补体水平大致正常，尿常规未见异常。ANA阳性（滴度1∶1 280，均质型），anti-dsDNA抗体阴性，anti-Nuc抗体超强阳性。类风湿因子（RF）阴性，抗环瓜氨酸多肽（anti-CCP）抗体阴性。多次双手X线正位片均提示双手形态良好，骨质结构完整，骨质密度略减低（图3）。

图3 双手关节X线平片

诊疗经过及随访：患儿出现关节症状后曾调整用药，将醋酸泼尼松加量至15 mg qd，联合甲氨蝶呤10 mg qw、硫酸羟氯喹0.2 qd治疗，但关节症状无明显改善。根据患儿关节畸形可复位，血沉正常，血清RF、抗CCP抗体均阴性，X线平片无骨侵蚀表现，诊断为SLE伴发的JA。因患儿关节功能正常，不影响日常生活，结合文献复习，本病目前无特殊治疗手段，以物理疗法为主。醋酸泼尼松逐渐减回至5 mg qod，并继续应用甲氨蝶呤和硫酸羟氯喹控制原发病，同时指导双手康复锻炼。目前随访超过2年，关节症状无加重。

2 讨论

SLE是一种累及多系统的慢性自身免疫性疾病。骨骼肌肉症状是SLE患者最常见的临床表现之一，从关节痛到严重变形性关节炎，从暂时性到持续性病变[2]。多数SLE关节病变表现为炎性关节痛和非侵蚀、非变形性关节炎，较少发生变形性关节病变。Jaccoud关节病属于一种可逆的变形性关节病，在成人SLE中发病率约为5%[3]。目前尚无儿童SLE伴发JA发病率的相关报道。由于本病与类风湿性关节炎临床表现类似，容易造成误诊和过度治疗。

JA的具体发病机制尚不明确，已经假设的几种理论包括：关节过度活动，关节周围软组织松弛以及轻度关节炎症的持续存在[1]。一些研究试图确定血清抗体或炎症因子与SLE伴发JA的关联性。Mensah等[4]的研究认为，干扰素-α（IFN-α）可能是SLE中JA非侵蚀性关节炎的原因。IFN-α主要由浆细胞样树突状细胞（pDC）表达，是SLE免疫失调的主要细胞因子[5]。在SLE小鼠模型中，血清增加的IFN-α刺激单核细胞向骨髓树突状细胞分化，从而导致破骨细胞前体（OCP）生成减少，不能在核因子κB-配体受体激活剂（RANKL）的作用下进一步转化为成熟的破骨细胞，因此阻止了JA骨侵蚀的发生[4]。另一项研究对比SLE伴或不伴JA患者的ESR、CRP、补体、ANA、anti-dsDNA抗体，并测定所有患者血清IL-2、IL-6、IL-10、IL-21、IL-22和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。结果显示只有IL-6水平在JA患者中升高，两组之间存在显著性差异，而自身抗体、补体及ESR、CRP、TNF-α等在两组患者中无显著性差异。因此提出IL-6可能与SLE继发的JA相关[6]。但在本例患儿中IL-6水平正常。最近的一项研究关于基质金属蛋白酶（MMP）-3在SLE伴JA患者中显著升高，MMP-12水平显著降低，提出JA关节囊肿胀和水肿性腱鞘炎与较高的MMP-3相关[7]。目前关于JA发病机制的研究甚少，未来需要更大样本量和多中心的前瞻性研究来评估这些假设。

JA主要临床特征为可逆性的关节畸形。与类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）晚期关节畸形表现相似，受累关节多为双手小关节，表现为掌指关节尺侧偏斜、拇指“Z”字畸形、“天鹅颈”及“纽扣花”样改变等，少部分患者可累及双足，出现拇趾外翻等[3，8]。但JA的关节畸形是由于关节附属结构异常造成的，包括韧带和关节囊松弛、滑膜炎、腱鞘炎和肌腱偏离轴线，因此可被动复位，关节功能保持正常[3]。JA没有特异性生物学标志物，但ESR正常，RF、抗CCP抗体阴性可以帮助与RA进行区分。影像学方面，X线平片多无骨破坏表现，但由于患者长期存在亚临床的关节和肌腱炎症，通过高分辨率超声（HR-US）和磁共振成像（MRI）等方法可以发现X线无法检测到的关节病变，包括滑膜炎、腱鞘炎和轻微的骨侵蚀[9-12]。结合这些影像学发现，也许需要重新评估JA非侵蚀性关节炎的定义。

目前JA没有广泛认可的诊断标准。最近Santiago提出了针对SLE伴发JA的诊断标准：（1）符合2019年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）/美国风湿病学会（ACR）标准的SLE诊断。（2）典型的关节畸形。（3）关节X线平片无骨侵蚀。（4）排除RA等其他DCTDs、遗传性结缔组织疾病伴关节过度活动（如Ehlers-Danlos和Marfan综合征）和帕金森病等。满足全部4条可诊断[13]。本例患儿即符合以上所有条件。SLE伴发JA可分为两种临床类型：“经典型”指畸形可复位，和“严重型”指畸形已固定。“严重型”会损害关节功能，且很难与RA区分。尤其在SLE与RA重叠时，即Rhupus综合征。患者兼具SLE和RA的临床特点，但以RA表现更为突出，以对称性侵蚀性多关节炎为主，而SLE相关的肾脏和神经系统损害相对较轻[14]。由于Rhupus综合征关节症状重，致畸致残率高，关节功能障碍严重影响患者的生活质量，因此需要更积极的治疗来改善关节功能。通过ESR、RF、抗CCP抗体和关节影像学检查有助于SLE伴发JA和Rhupus综合征的鉴别诊断。

目前JA的治疗主要包括物理疗法和矫正装置。软组织矫正手术也是一种选择，但极少应用。研究显示，JA和SLE疾病活动性、累积损伤和生存率之间没有直接相关性[15]。因此不需要强化原发病的免疫治疗，避免慢病管理过程中的药物不良事件和增加患者的经济负担。应用非甾体类抗炎药、低剂量激素、羟氯喹及甲氨蝶呤在控制关节疼痛及炎症方面有一定效果，但不能防止畸形的进一步恶化[16]。本病预后因关节受累程度而异，部分严重型JA可影响日常生活。因此，对于JA患儿应长期随访，除关节疼痛外，手部功能也应纳入临床评估，包括握力、捏力和灵巧性等，临床医生给予适当的治疗方案，包括锻炼（强化和伸展锻炼）、软组织手术、灵巧性训练、疼痛管理、控制活动范围、夹板固定等[17]。避免手关节过度负重，定期行关节影像学检查，合理选择药物，注意功能锻炼。

在本例报告中，患儿确诊SLE第5年开始出现关节症状，表现为可复位的关节畸形，ESR正常范围，RF、抗CCP抗体阴性，随访2年中多次X线检查未见骨侵蚀，手部关节超声未见明显异常，诊断S LE伴发JA。增加激素剂量并没有改善患儿病情，并可能增加骨质疏松等不良反应。目前在控制原发病的同时，主要给予物理支持治疗和动态跟踪随访。