基于PBL的SDSR教学法在中医科临床见习教学中的应用

姚诗清，周兰，汪超，孙涛

目前西医院校中很多专业培养方案均把中医学课程纳入其中，但实际安排的学时较少，而且不安排中医实习，导致临床实践机会缺乏，所以西医院校的中医教学质量一直不高[1]。中医学是一门实践性很强的学科，因此像临床见习这样把中医理论与实践很好地结合起来的教学机会要牢牢把握好，如何提高临床见习教学效果，塑造学生中西医结合临床思维，始终是临床教师努力的方向[2-3]。

近几年，我教研室一直在课间见习教学中探索实践多种教学模式，比较了以问题为导向的教学法(problem-based learning，PBL)、以授课为基础的教学法(lecture-based learning，LBL)、以案例为基础的教学法(case-based learning，CBL)等教学模式的优缺点，发现PBL教学法较LBL、CBL教学法对学生四诊技能的培养、自主学习能力的提高更优，教学效果更佳，教学方法满意度更高[4-5]。其中，在PBL教学法带教实践中又发现其与SDSR教学法2者有机结合起来进行教学，学生对于四诊、辨证的知识体系掌握更好，效果更优。为进一步研究观察其对学生理论、实践成绩的提高和满意度的提升情况，我们开展了基于PBL的SDSR教学法在中医科临床见习教学中的应用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将蚌埠医学院第一附属医院见习临床医学专业的197名同学作为研究对象，随机分为观察组(99人)和对照组(98人)，其中观察组男48人，女51人；年龄21～23(21.67±0.45)岁。对照组男47人，女51人；年龄20～23(21.58±0.52)岁,2组学生一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 观察组和对照组各随机分为9个小组，每小组10～12人，在2个月的教学周期内，每小组轮转进入中医科和康复医学科进行课间见习教学，每周1次，每次3学时，共计2次见习机会。

1.2.1 对照组 采用LBL教学法带教，分两步，第一步：带教教师把见习的目标、需要掌握的内容、重难点摆出来，复习理论课堂上讲授的四诊的方法和具体内容，八纲、脏腑辨证基本证型的辨别；第二步：教师安排典型中医内科住院患者，指导学生规范进行四诊，收集临床资料，归纳分析患者中、西医诊断、证型，教师最后作总结辨证分析、下一步诊疗措施、处方用药，并对该病种的最新研究进展和诊疗新技术做阐述。教师主导整个带教过程，学生参与其中。

1.2.2 观察组 采用基于PBL的SDSR教学法带教，如带教1例眩晕住院患者，老师提前3～7天让学生预习课本相关知识，把眩晕的临床特征、典型舌脉、证型辨治、课前问题分享给学生，思考题要围绕逐步建立学生的中西医结合临床思维来设置(包括疾病中医辨病辨证依据、中医证型鉴别、西医诊断及鉴别诊断)；要求学生复习课本中眩晕相关知识点，查阅文献并熟悉眩晕的最新诊疗研究进展，独立完成思考题。见习开始后指定患者让观察组学生收集四诊资料，然后进一步分析辨证，并总结辨病辨证的依据，结合患者诊察资料，积极发言、辩论，小组长汇总，得出最终讨论意见，最后教师在课堂上针对学生诊察中的不规范行为、辩证分析中出现的不恰当之处予以纠正，重难点内容掌握不全面之处结合案例进行深刻剖析，并指引学生探索和发现眩晕相关临床前沿问题，提出自己的看法和见解。

1.3 评价指标

1.3.1 理论成绩 以闭卷形式考核理论成绩，单项选择题100题，试卷由试题库随机抽取，满分100分。

1.3.2 临床实践考核 选择典型患者让同学独立临证，包括中医四诊及体格检查、中西医辨病辨证依据、中西医诊断和中医证型、中西医治则方法和应检查项目、临床思维答辩5个环节，由2位具有丰富临床教学经验的副主任以上医师独立评分并取平均值作为最后成绩，满分100分。具体标准见表1。

表1 实践能力考核评分标准

1.3.3 教学满意度评价 见习结束后填写满意度调查表，内容包括是否提高中医学习兴趣、提高中医四诊能力、加强中医基础理论知识掌握、提高综合分析问题能力、提高探索创新能力、提高自学能力、提高查阅文献能力、有利于提高语言表达能力、满意本教学方法等9个项目[6]。

2 结果

2.1 2组学生理论及实践成绩比较 观察组学生理论及实践成绩均高于对照组学生，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组学生理论及实践成绩比较分)

2.2 2组学生教学满意度比较 观察组学生对四诊、自学、语言表达及查阅文献能力的提高、基础理论知识掌握、综合分析问题能力提升等各项满意度均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组学生教学满意度比较

3 结论

西医院校学生经过西医习惯性思维定势后，学习中医有一定难度，甚至对中医思维有一些排斥。中医的生命力就是显著的疗效，中医临证较抽象的中医理论又更为形象，因此学生对临床见习不但有兴趣，而且通过和患者的沟通能感受学习到中医的优势病种和突出疗效。好的见习效果既能升华课堂教学的理论知识，还能让学生直观感受中医的四诊、辨证、遣方、用药的具体过程，见证中医药的疗效，认可中医药的特色优势，对以后的临床工作和中西医结合科研思维的建立都有很大的帮助[7-8]。

现阶段，临床医学专业的中医临床见习大多使用LBL教学法，侧重于理论知识的传授，不利于学生四诊、辨证能力的提高和中西医结合临床诊疗思维的建立[9]。PBL教学法是以病例为先导、问题为基础、学生为主体、教师为导向的启发式教育，侧重培养学生的学习能力[10]。SDSR教学模式是以学生为中心来展开，包含自学、讨论、总结、探索四个教学步骤，逐步提升知识的掌握层级，既能培养学生的自主学习能力，还能培养其协作、探索精神。

所谓基于PBL的SDSR教学法，就是把SDSR融入PBL，课前引导学生独立自学临床见习案例相关资料、完成文献检索、解决提出的问题，提高了学生的自主学习、信息查找、总结问题的能力。课堂病例讨论增加了学生的参与度和积极性，通过不同辨治思路的碰撞，对于模糊不清的问题可以进一步深入到文献和患者身上去求证，加深其对知识的掌握和理解程度，提高其辨证、治疗的准确性，通过辩论以及总结问题答案，也培养了学生的团体协作精神[11]。教师对于学生讨论过程中产生的问题和错误认识要进一步加以引导，鼓励学生自主探索、发现问题，纠正错误的诊疗行为，提出新见解、新思路，不断探索学科前沿高地。

本教学法对教师要求更高，不但要有扎实的中医药治疗基础和多年临证经验，要提前阅读文献，准备灵活、开放的教案；选择典型的中医特色临床案例，提出层级递进临床思维的引导性问题；课堂讨论环节要激发学生主动思考，提出想法，相互辩论，并掌控讨论重点不脱离教学目标；还要对学科前沿有精准的把握，以此带领学生探索前沿进展。最后，教师还要根据带教过程中出现的新问题，不断总结、应对、提高，持续改进、提高教学水平[12]。

带教结束后学生和老师均反映整个带教过程是一次挑战，是痛苦并快乐的，痛苦在于教学双方课前的知识储备过程、学生独立面对患者临证的过程，快乐是师生激烈辩论，一起探索前沿，共同提高，教学相长的过程。对照组采用临床常见的LBL教学法，老师复习课堂知识，带领学生四诊、辨证，介绍中西医诊疗思路，阐述前沿进展，整个“走马观花”过程下来，老师和学生都很轻松，但是学生的自主学习、检索文献、语言表达、临床实践、病例讨论、综合诊治思路、探索求新，这些日后成为合格甚至优秀医师所具备的能力都没有得到锻炼，学生见习效果一般，老师的教学水平也没有提升[13-15]。

本项目研究结果显示观察组应用基于PBL的SDSR教学法进行中医临床见习后，学生理论及实践成绩均高于对照组；观察组学生对四诊、自学、语言表达及查阅文献能力的提高，基础理论知识掌握，综合分析问题能力提升的满意度等均高于对照组。

综上所述，基于PBL的SDSR教学法，有利于学生检索文献、自主学习、探索新知识和解决临床问题能力的提升，有利于其养成积极参与和协作解决临床问题的态度，有利于提高学生四诊、辨证能力，建立中西医结合的临床思维，是一个值得推广的教学模式。