非体外循环冠状动脉旁路移植术中紧急转流后脱机困难1例

李 政，李 凯，蔡改革*

(1.郑州大学第一附属医院 麻醉与围术期医学部，河南 郑州450000；2.吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春 130033)

1 临床资料

患者，男，59岁，因“间断胸闷10余年，双下肢水肿10余天”入院。入院后实验室检查：肌钙蛋白0.036 ng/ml；B型钠尿肽前体1 521 pg/ml。心脏超声检查示：全心增大(其中左房径50 mm，左室径72 mm)；EF值32%；二尖瓣近中度关闭不全(瓣口反流面积7.5 cm2，占左房面积的30%)。冠脉造影示：多支冠脉狭窄严重。动态心电图示：全程心房颤动，传导比例3∶1-4∶1，平均心率为63 bpm。入院诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病；②二尖瓣中度关闭不全；③心房颤动。综上该患者为高危冠心病患者。继续完善相关检查，给予抗凝、扩冠，利尿及营养心肌等对症治疗，待心功能改善后拟行“冠状动脉旁路移植术+二尖瓣成形或置换术”。

入室后监测左侧桡动脉有创动脉脉压(ABP) 121/70 mmHg、右侧颈内静脉压(CVP) 4cmH2O、并行五导联心电图、呼气末CO2、脉搏血氧饱和度(SpO2)、鼻咽温、BIS脑电监测，放置食道超声(TEE)。急查动脉血气示：pH7.326， Glu 7.8 mmol/L，Ca2+0.95 mmol/L，Hb 15.7 g/dl，10%葡萄糖酸钙10 ml稀释后静脉缓慢推注。麻醉诱导用药:咪达唑仑1 mg、依托咪酯20 mg、舒芬太尼60 μg、顺式阿曲库铵16 mg。麻醉维持：氧气复合空气2 L/min、氧浓度50%，七氟醚吸入，静脉泵注瑞马唑仑，间断静脉推注舒芬太尼、顺式阿曲库铵。在气管插管、切皮、切胸骨时未引起明显血流动力学波动。静脉泵注去甲肾上腺素0.03-0.05 μg/(kg·min)及硝酸甘油0.2-0.5 μg/(kg·min)，间断静脉推注去氧肾上腺素等以保持血流动力学稳定。术中TEE提示二尖瓣少量反流，手术医生更改术式为：非体外循环冠状动脉旁路移植术。手术正中开胸，纵劈胸骨，取左乳内动脉及左右大隐静脉。吻合左前降支-左乳内动脉前，ABP 118/79 mmHg、CVP 8 cmH2O，搬动心脏后血压骤降至30 mmHg，心电图示室颤。行电除颤并给予胺碘酮150 mg后心脏复律，考虑患者血流动力学不稳定于是紧急建立体外循环。手术改为体外循环下心脏不停跳冠脉搭桥，依次吻合钝缘支-大隐静脉-对角支-大隐静脉-主动脉，左室后支-大隐静脉-后降支-大隐静脉-主动脉。各吻合口通畅无出血。根据动脉血气调整电解质紊乱及酸碱失衡。根据CVP调整容量，逐渐增加血管活性药物去甲肾上腺素至0.1 μg/(kg·min)、肾上腺素至0.08 μg/(kg·min)，血压仍持续偏低。TEE提示心室充盈尚可，室间隔及左室阶段性搏动减弱，考虑因心功能不全导致停机困难。为提高舒张压改善冠脉灌注遂置入主动脉球囊反搏(IABP)辅助心脏改善心功能，反搏比为1∶1，触发模式为压力触发。此时心电图呈持续性心房颤动伴快速心室率(140-150 bpm)，血流动力学波动明显。立即行10J电复律治疗后恢复窦性心律100 bpm，并静脉泵注胺碘酮1 mg/(kg·min)。ABP升高至105/62 mmHg，顺利停机。手术历时7 h，体外循环5 h,术中输注自体血773 ml，胶体液500 ml，冷沉淀10U，普通冰冻血浆600 ml，晶体液750 ml;尿量1 200 ml。

术后患者转运至病房重症监护室。术后第3天拔除气管插管，改为鼻导管吸氧。术后第4天停用IABP。间断复查心脏彩超及胸部CT,抽血化验各项指标，继续给予扩冠、抗凝、抗感染、营养心肌等对症治疗，术后12天患者顺利出院。

2 讨论

与体外循环下冠状动脉旁路移植术相比，非体外循环冠状动脉旁路移植术具有创伤小、恢复快、减少手术并发症等优点。但术中搬动心脏易引起剧烈的血流动力学波动及室颤，如经药物等处理无明显改善时可紧急建立体外循环，并能降低围术期并发症的发生率[1]。紧急转流后选择体外循环并行心脏不停跳的策略，既可减轻心脏的前后负荷，降低氧耗，又保持持续的冠脉血供，还可减少体外循环时间及总的手术时间，均有利于改善患者的预后[2]。

血管吻合完毕后经纠正酸中毒及电解质紊乱，血流动力学仍不稳定而无法确定病因时，行TEE可快速明确病因[3]。该患者TEE提示心室充盈尚可，但室间隔及左室阶段性搏动减弱。综合分析，怀疑为低心排血量综合征，积极使用IABP。IABP可以增加舒张期冠状动脉的灌注压，并改善脑和周围血管的灌注；在心脏收缩期，通过降低左心后负荷，减少心脏做功和氧耗，从而提高每搏量和射血分数。IABP置入后，因持续性房颤伴快速心室率(140-150 bpm)，血流动力学改善不理想。经同步直流电复律治疗后，血压恢复满意。对于血流动力学不稳定性房颤，转复窦性心律是恢复血流动力学稳定的首要任务，推荐同步直流电复律。

综上，对于行非体外循环冠状动脉旁路移植术患者因低血压导致停机困难时，经过容量治疗及血管活性药物调整后无改善，应及时行TEE检查以便发现异常并及时处理，尽量缩短低血压持续时间。冠脉搭桥患者出现因心功能不全导致停机困难时，应积极使用IABP提升舒张压改善冠脉供血从而提升心功能。积极同步电复律治疗降低房颤引起的快速心室率，可进一步改善血流动力学。该类患者围术期管理难度较大，需严密监测生命体征，积极对症处理，确保围术期患者生命安全。