质量管理工具在手术室护理管理中的应用现状与启示

郭莉 米湘琦

手术室是为患者提供手术及抢救的场所，是医院的重要技术部门，其工作具有标准高、任务重、节奏快、时间不固定等特点，使得护理管理工作存在较多安全隐患[1]。手术室护士长是医院手术室护理工作的领导者，如果仅凭借日常工作经验对护理工作进行管理将直接影响护理质量，且不能满足临床护理工作发展的需求[2]。外科医疗技术的发展不断对护理管理者提出更高要求，先进设备耗材管理的信息化、手术室医务人员的多元化以及患者需求的多样化等一系列转变，促使管理者务求使用合理、科学的管理方法及工具来实施手术室护理管理，从而促进护理质量的提升。《医疗质量管理办法》指出，医疗质量管理工具是为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段[3]。常用的质量管理工具种类繁多，临床护理工作中的质量管理工具包括：业务流程重组理论、破窗理论、医疗失效模式与效应分析(Healthcare Failure Mode and Effect Analysis，HFMEA)、根因分析法、PDCA循环、品管圈、六西格玛、头脑风暴和雷达图等[4]。本文对科学管理方法与管理工具在手术室护理管理中的应用进行综述，旨在促进我国手术室护理管理朝着科学化、信息化、智能化的方向发展。

1 手术室护理发展

1.1 手术室环境及设备

手术室发展经历了从无到有、从小到大、从简单到高端的过程，迄今为止，手术室大致可以归纳为4代：简易型手术室、分散型手术室、集中型手术室、洁净手术室。随着外科学和科学技术的飞速发展，医院手术室信息化水平不断提高，高精尖仪器设备在手术诊疗中得以应用，手术室也发生了变化，出现了机器人手术间、数字一体化手术间、CT手术间、MRI手术间和介入手术间等。这些环境及设备的改变为患者提供了更加安全、精准的手术治疗，但也为护理管理者带来了更多挑战，如果手术环境及各类仪器设备的物表清洁、消毒不到位，将成为手术部位感染的重要危险因素。因此，手术室环境及高精尖仪器设备的科学管理对预防手术部位感染至关重要，不可小视。

1.2 手术室专科护士

传统手术室护士以完成手术任务为核心，实施功能制护理。巡回护士负责手术患者病情观察以及手术中物品供应等工作，而器械护士则负责手术中外科医师的器械传递等配合工作。不分专科，通科配合，护士长每天根据手术的需要安排手术室护士工作。现代手术室护士以全科护士培养为专业基础，以专科护士培养为职业发展目标。手术室专科护士需要掌握不同专科手术领域的知识、特长和技能，精通从事不同专科手术护理的基本理论、专科理论和专业技能，掌握不同专科手术危重患者的救治原则与抢救技能，在突发事件及急危重症患者救治中发挥重要作用；能解决不同专科领域复杂、疑难护理问题，有指导年轻护士有效开展该专科领域手术相关的基础护理、专科护理的能力，能在全科范围内实施相关专科问题的护理会诊与指导；具有教育教学的理论知识和熟练的教学技能，能有效开展专科护理人员的临床培训，对临床护理人员提供专科领域的知识和技能指导；具有较强的组织管理能力，能很好地运用沟通技巧，与服务对象和其他工作人员进行良好的沟通和协作；能够开展手术室专科领域的护理研究，并将研究成果转化到本专业领域，推动手术室护理专业的发展。但目前我国专科护士的工作仍以临床专科护理为主，尚未充分发挥护理教学、护理管理和护理科研职能[5]。影响专科护士发挥作用的主要因素较多，还需要各医院使用科学管理方法加强岗位管理和绩效考核，提供培训和发展平台，加速专科护士职业发展，并发挥其专业价值。

1.3 手术室护理理念

手术室护理发展与外科学发展紧密联系在一起，手术室护理理念发展主要经历了3个阶段。首先，以疾病为中心的手术室护理模式，主要以完成手术任务为中心，主要任务是熟悉手术医师的手术方式和手术步骤，积极配合手术。其次，以患者为中心的手术室护理模式，根据患者的需要，提供最佳的手术期护理，确保患者在手术期间以最好的状态接受手术治疗。最后，以健康为中心的手术室护理模式，提供围手术期全程护理。护理理念随着医疗水平的提升不断转变，加速康复外科、人工智能诊疗等新理念、新技术逐步成熟、规范，护理管理者基于新理念如何实施安全、高效的护理管理成为研究热点。实践证明护理管理者需要通过运用科学管理方法，实现护理管理智慧化、精细化[2]，进一步推动手术室护理发展。

2 管理理论与质量管理工具

2.1 业务流程重组理论

业务流程重组理论最早由美国的Michael Hammer和James Champy提出，在20世纪90年代达到了全盛。这一管理思想以业务流程改造为中心、以关心患者的需求和安全为目标，找出原有流程不完善的环节，利用科学的管理方法及信息技术，提高医疗护理质量及医疗机构核心竞争力[6]。有研究通过流程重组，完善了医院手术室术前患者安全核查、手术部位标识核查和术前暂停确认，达到了保障手术患者安全的目的[7]。黄秀英等[8]通过对手术室耗材管理流程进行重构，提升了耗材管理成效，特别是提升了医疗材料和器械的管理效率。翟博雅等[9]采用流程再造原理，对首台手术医生、麻醉师、手术护士的工作流程进行调查和再造，提高了首台择期手术三方准点到位率，保证了三方核查及首台手术准时开始。张珊珊等[10]运用流程再造理念对消毒灭菌不彻底、医护操作不当、规范抗生素使用等进行干预，有效降低了手术感染率。由此可见，将业务流程重组理论应用于手术室工作流程管理，在有效保障手术室护理工作零差错的同时可以提高效率。特别是随着医院信息化、人工智能的飞速发展，手术室医务人员的多元化，护理管理者更应积极组织开展多学科联合模式，充分发挥流程再造与信息化相结合的优势，建立符合手术室护理管理的信息化流程再造模型。

2.2 破窗理论

破窗理论又名破窗效应，此理论认为环境中的不良现象如果被放任存在，会诱使人们仿效，甚至变本加厉，指的是环境对人的行为具有暗示性[11]。手术室护理管理中潜在的各项隐患较多，护理管理者更需要提前察觉到每位护理人员可能出现的偶然的、轻微的，会引起其他护理同仁发生更普遍、更严重错误的“过错”行为。Boquet等[12]的研究观察了手术患者在麻醉苏醒过程中的护理中断事件，统计结果显示共发生了576次护理中断事件，该研究指出在护理管理中重视预防应优先于发现差错，运用破窗理论来分析护理中断事件中的潜在风险，以保障围手术期的连续性及完整性。王秀娟[13]应用破窗理论对医院手术室管理过程中存在的盲点进行管理，提高了手术室护理工作质量，减少了手术室不良事件的发生，促进手术室管理更加准确、规范。手术室护理管理者应全面学习并合理应用破窗理论，在制度规范和操作流程等标准化概念中防止“第一扇破窗”的出现，减少或避免围手术期意外事件的发生。通过健全、有效的绩效考评机制，以及定期、规律的全员培训，提升手术室护理人员的慎独精神，营造安全第一的工作氛围，通过科学管理守护患者安全。

2.3 HFMEA

HFMEA是通过对失效问题的严重程度、发生率等进行系统评估，辨别存在的患者安全风险，预先建立相关预防措施，改善工作流程，以预防不良事件的发生，提高安全指数的一种结构化的系统安全管理工具[14]。全美保健机构评审联合委员会（JCAHO)于2002年将HFMEA正式应用于医疗机构，并公开支持与推广HFMEA方法，旨在减少医疗不良事件的发生[15]。马晓静[16]应用HFMEA分析了手术室器械回收失效原因，并做出了改善，从而提高了手术室器械回收质量。陈岚等[17]使用HFMEA分析并列出了静脉输血流程中的潜在失效模式，计算每个失效模式的危机值(RPN)，对筛查出的失效模式进行风险因素分析，然后制定出有针对性的改进措施，控制潜在的风险，保障了患者安全。李云生等[18]使用HFMEA分析了手术室护理人员锐器伤中有可能存在的失效模式并进行改进，降低了医务人员术中锐器伤发生率。相对于事后通报分析处理工具的根因分析法来说，HFMEA是一种前瞻性、预见式的风险管理工具。护理管理者可以应用HFMEA对手术室的疑难高风险工作、未标准化的工作等进行分析，并对潜在医疗风险进行量化及预防，从而提升医疗护理安全。

2.4 精益管理理论

精益管理源于精益生产。20世纪90年代Womark教授提出了精益管理理论，精益管理要求各项活动都必须运用“精益思维”(lean thinking)。“精益思维”的核心就是以最小资源投入，包括人力、设备、资金、材料、时间和空间的投入，创造出尽可能多的价值，为顾客提供新产品和及时的服务[19]。精益管理通过时间流程化、人员规范化、物品规格化、岗位清晰、操作规范、分工明确等形成有效管理，实现精益求精[20]。精益管理理论已经由最初在生产管理实践的成功，逐步延伸到医疗护理管理，通过合理配置医疗机构的人力、设备、资金、材料、时间与空间，实现降低成本、提高质量、加快流程速度，提高患者满意度及医疗护理质量。马曼丽等[21]将7S精益管理理论应用于手术室腹腔镜设备的管理，规范了腹腔镜器械的管理，提高了工作效率，节约了成本，减少了器械相关不良事件的发生，保障了患者安全，提高了医护满意度。未来手术室的精益管理需要合理利用大数据、物联网及人工智能等，使手术室医疗资源的配置和利用实现最大化，手术室工作效率和护理质量得到提升。

3 手术室护理科学管理方法

目前，我国很多医院手术室的管理仍停留在经验管理阶段，护士长作为手术室的管理者，大多缺乏管理方法的系统化学习和专业化培训，多凭借经验进行手术室管理。国内手术室管理现阶段存在诸多不足：护理人员配备不足、辅助及管理岗位设置不全、奖金绩效分配欠合理、医疗器械管理不规范等。因此，有些管理者将科学管理理论及工具应用于手术室护理质量管理，并取得了较好成效，希望成功的管理案例可以促使我国医院手术室的管理者学习并掌握管理学理论及方法，在今后的工作中运用科学的方法管理手术室，进一步促进国家医疗改革，全面开启我国手术室科学管理的新篇章。

3.1 质量控制小组管理模式

随着以健康为中心的手术室护理理念转变，围手术期全程护理成为手术室管理者关注的重点，其包括了术前访视评估与健康宣教、手术中护理与配合、手术后随访与效果反馈等，以上护理内容仅依靠管理者个人很难安全、高效地完成。许斌等[22]研究了质量控制小组管理模式在手术室护理管理中的应用效果，与应用前对比发现，手术室护理工作的质量评分显著提高，患者压力性损伤、非计划拔管等不良事件发生率明显降低，全面提升了护理质量。护理管理者可灵活使用此模式，围绕手术室消毒隔离、教学培训、质量控制、不良事件等管理要点，建立质量控制小组，为手术室护理管理注入新鲜的活力，调动护理人员积极性，同时，可以发掘并储备优秀的手术室管理人员。

3.2 持续质量改进管理模式

持续质量改进是在全面质量管理基础上发展而来的，它以系统论为理论基础，强调持续的、全程的质量管理。在注重终末质量的同时更注重过程管理、环节控制的质量管理理论[23]。常用的管理工具有品管圈、SMART原则、PDCA循环、SWOT分析、根因分析法等[24-25]。“医疗质量持续改进计划”主要以完善质量控制管理网络体系、改进质量评估考核体系、建立信息报告分析体系和创建质量管理教育培训体系为主要内容。近年来，“医疗质量持续改进计划”已渗入医院各科室，医院内人人参与医疗质量管理，促进了医疗质量不断提升。手术室管理者可考虑将不同管理工具运用到手术室的持续质量改进过程中，确保改进措施真正“落地”，更好地保障患者安全。

3.3 信息化管理模式

信息技术与现代医学已完美融合，物联网、云计算、大数据及人工智能等新技术发展迅速，对传统医疗行业的影响不断深入，信息化管理模式直接影响到手术室运行效率及工作质量，利用信息化、智能化管理系统可以科学安排工作[26]，完成手术排程、人力调度、物资协调，统计手术例次、手术时间、接台时间，明显提高工作效率。运用手术教学参观系统、手术设备控制系统、手术室门禁管理系统、手术人员行为管理系统等可有效降低手术室院内交叉感染的发生率；医学资料数据化管理实现信息共享，为医疗护理管理提供信息服务[27]。建议健全手术室大数据平台，利用人工智能深度挖掘数据，建立信息防护系统，培养综合型人才等，以进一步完善智能化及信息化手术室建设，为患者提供更加安全的高水准围手术期护理服务[28]。

4 小结

随着医学科学快速发展，手术室护理管理的科学性备受瞩目，手术室的科学管理对外科学的发展起着推动和促进的作用。如何规范培训并正确使用科学的管理理论及管理工具来提升护理质量始终是护理管理者孜孜追求的目标。未来我国手术室护理管理应通过对管理者进行规范化、系统化、科学化的培训，并引入信息化、智能化等技术辅助，以逐步摆脱经验管理模式的窘境，同时，实现我国手术室护理管理的同质化发展，保障手术室安全、高效运转，守护手术患者围手术期安全，全面提升手术室护理质量。