医护人员习惯性临床行为的研究进展

胡楠楠 刘丽 张傲 陈闪闪 弓少华 郭红

习惯是生物体特有的行为特征，在稳定的环境中，频繁重复的行为极易形成习惯，这为解释和预测临床行为的改变提供了新的视角[1]。作为直接参与临床实践的关键角色，医护人员在面对相似的医疗情境时，总是倾向于执行固有的行为习惯，这类行为的典型特征是较少依赖主动、理性的思考，更多表现为对特定临床工作的下意识反应[2]。既往研究在推广最佳证据的过程中，已尝试多种干预方法来改变临床实践行为，诸如传播指南、提供教育手册等传统手段，更多地侧重于教育和态度说服，但对于医护人员根深蒂固、非循证的习惯性行为，改变的效果并不理想[3]，这就造成了证据的应用和传播过程受到严重阻碍[4]。

显然，打破医护人员照护常规，促进其符合最佳证据的行为自觉发生，将有助于培养医护人员循证意识、重塑良好的循证实践习惯。当前，国外相关研究表明，遵循习惯的形成机制来设计干预措施能够促使行为更有效、更持久地改变[2]，同时强调，行为改变干预策略的实施需要基于相关的行为科学理论[5]。因此，本文旨在阐释习惯性行为的概念及形成要素、测量方法、相关理论，并提炼医护人员临床行为改变的策略，以期为临床制定有效策略提供借鉴，采纳、维持循证实践行为，最终提升护理质量。

1 习惯的概念及习惯性行为的形成要素

Gardner[6]将习惯定义为个体基于已习得的刺激-反应关联，对内部和外部刺激作出自发性行为反应的现象，关联越稳固，习惯性行为越容易发生。Wood等[7]认为习惯是通过高频重复的奖励习得，在记忆中形成的情境与反应之间的内隐联结，当个体在某特定情境中不断获得奖励时，会不断重复执行那些行为[8]。尽管概念未达成一致，但不难发现习惯性行为往往具备2个形成要素[9]：①机械化的习得模式，对过去行为的重复练习是促使习惯性行为形成的前提，这涉及个体依靠后天环境中的训练、培养，习得具体行为反应的过程；②前后一致、稳定相似的情境，包括社会、物理情境等，能够诱导个体作出相应的行为反应。

对应在医疗卫生领域，管理者总是通过营造真实情境、制定方案，来培训医护人员专业的诊疗流程和护理规范，这些习得的内容会随着临床实践经验的累积不断巩固、加强，使得医护人员在面对相似的临床工作情境，受特定的线索诱导，从而表现出行为高频重复和下意识反应。如1名护士通过培训了解到，手卫生是预防疾病传播重要的循证实践，电梯间、病房外反复出现的酒精凝胶消毒液就会成为提示线索，促使护士下意识、反复地执行七步洗手法这一操作[10]。

2 习惯性行为的测量方法

由于习惯性行为的形成和改变具有复杂性、长期性，对这一变量的测量一直未见突破性进展，依据当前习惯测量的研究进程，主要包括以下3种方法。

2.1 自我报告过去行为频率法（Self-Reported Frequency of Past Behavior，SRF）

早期的一些学者通过重复性行为来研究习惯，把过去行为发生频率作为测量方式，以对未来行为进行解释和预测。然而，习惯并不等同于行为本身的重复，习惯强度和行为重复频率并非呈单纯的线性变化，而是渐近曲线，即在习惯形成的过程中，随着行为重复，行为的自发性不断增强，但增幅会不断变缓，最终到达平台期[11]。因此，单纯的行为重复并不能够直接解释习惯的强度，用行为频率直接测量医护人员的习惯性临床行为是不充分的。

2.2 反应频率法（Response Frequency，RF）

反应频率法作为一种间接的测量方法，通常是先给受试者随机呈现几种不同的虚构情境与目的，要求受试者在看到每种选择后，第一时间作出反应，研究者统计每种选择频率，从而确定其习惯强度。该方法侧重于习惯的自发性反应，这种行为反应越是习惯性的，就会越频繁地被选择，如面对上呼吸道感染患者，医生出于主观因素，总不由自主地开出抗生素处方。然而，这种测量方法建立在假设习惯反应是基于个体对过去不同情境中相同线索间的刺激-反应关联而产生的，并不适用于测量在某一特定环境下才会激发的特定行为习惯，同时，它要求受试者处于时间压力和受限的虚构情境下作出选择，因此具有一定的局限[11]。

2.3 自我报告习惯指数（Self-Reported Habit Index，SRHI）

SRHI是评估习惯性行为应用最为广泛的工具，它是由Verplanken和Orbell[12]2位心理学家提出的，整个量表包含12个条目，将习惯转化成可操作化定义的特征行为，易于受试者理解，并进行了信度、效度的检验。SRHI超越了之前测量方法的有效性，它还证实了对于相同的重复次数，简单的行为比复杂的行为更容易形成习惯。简化的自我报告行为自发性指数（Shorter Self-Reported Behavioural Automaticity Index，SRBAI）来源于SRHI中聚焦于自发性的4个条目[13]。已有研究对2型糖尿病初级卫生保健中，医护人员实施意图与采纳临床实践指南推荐行为的关系进行预测，以鉴别医护人员对环境线索作出习惯性反应的程度，结果表明，习惯是所有行为的重要预测因素[14]。

3 理解和预测医护人员习惯性临床行为的理论

改变医护人员的常规行为是复杂的、困难的，过去几年间，各级各类医疗机构循证实践的实施效果并不理想，理论层面习惯的探究能够为解释习惯如何影响以及在何种情况下影响医护人员临床行为提供科学依据。

3.1 人际行为理论（Theory of Interpersonal Behaviour，TIB）

Triandis[15]于1977年最早在人际行为理论中引入习惯，强调人的行为受到意愿、习惯和外部环境条件的共同影响，意愿是指个体采取某一行为的动机，能够预测行为的发生，而过去行为重复的频率越高，习惯就越强，个体对这一特定行为的思考就越少，未来产生该行为的可能性也就越大。此外，当临床存在执行某行为的支持性环境时，对于将推荐意见转化为实践操作有着更积极的效果[16]，如钟咏梅等[17]将儿童导尿管留置与拔除最佳证据应用于临床实践中，制订了相应的规范化流程，在病房放置提醒卡、张贴宣传海报，并在电子病历系统中添加“三管每日评估”自动弹出功能，这些环境改变能够提高护士对循证实践应用的依从性，未来护理管理者还需要采取措施固化护士行为，以保障改善的护理行为能够形成习惯，持久发生。

3.2 初学者-专家理论（Novice to Expert Theory，NET）

Benner[18]于1982年在护理领域引入初学者-专家理论，该理论建立在Dreyfus技能获取模型的基础上，认为个体从对某物或技能一无所知到成为习惯、熟能生巧的过程中，会经历5个阶段：初学者、高级初学者、胜任者、熟练者和专家[19]。初学者往往经验不足，遵照培训内容与规则，按部就班实施护理行为，很少会考虑到临床复杂的情境变化，也不具备判断首优问题的能力；从高级初学者到胜任者，应变处理能力逐渐提升，能够评估、识别临床情境的潜在差异，思考更为恰当的护理决策；随着工作年限增加、实践经验逐渐丰富，熟练者、专家的判断与行为反应开始较少地依赖有意识的思考，而更多地被直觉、习惯、经验影响，娴熟地作出护理决策，但不可置否，如若专家遇到困难、复杂情境，仍会使用反思性系统剖析问题。该理论解读了护士新技能的习得，以及这些技能如何在临床情境中循序渐进地发展为行为习惯，有利于管理者客观评价护士目前水平所处的阶段，明确其后续的努力目标，并制订出具有针对性的最佳实践培训策略[20]。

3.3 模糊痕迹理论（Fuzzy Trace Theory，FTT）

Brainerd和Reyna[21]于1990年提出模糊痕迹理论来解释个体决策的加工过程，认为个体对信息存在不同精确程度的感知，包括精确详细的字面痕迹，以及模糊简要的要义痕迹[22]，从信息加工到行为决策，个体往往显示出模糊加工的偏好，更倾向于使用直觉的要义痕迹（如用高低概括对风险程度的判断），而非理性的字面痕迹（如用精确的数字信息表示风险的概率）进行决策[23]。换而言之，随着医护人员对于所在领域的知识和经验愈丰富，就会更多地依赖要义痕迹处理信息、作出行为决策[23]。当前，模糊痕迹理论在以医疗决策领域为主的风险感知研究上取得了较大突破，有研究表明，与新手相比，心脏病学专家更擅长把握关键信息维度，明确区分出低风险的冠心病患者和高风险的心肌梗死患者，提示有时依赖习惯捷径，通过疾病风险判断的要义痕迹加工能够更高效、准确地解决问题[24]。

3.4 反思-冲动模型（Reflective Impulsive Model，RIM）

Strack和Deutsch[25]于2004年提出反思-冲动模型，认为人类行为是通过2个操作原则不同但相互作用的系统并行工作产生的，反思系统基于客观事实和价值观作出行为决策，冲动系统通过相似情境中重复经验的关联和目标导向引发行为。在行为决策过程中，冲动系统始终活跃，反思系统可能处于空闲状态[26]，譬如，医护人员习惯性、常规地使用听诊器听诊患者肺部，正常情况下无需反思系统参与，但出现异常杂音信号时，就需要反思系统来辅助判断，确定下一步的操作[2]。

反思系统与冲动系统的处理能力并不相同，在医疗环境紧张、工作负荷较重等情境下，或是医护人员受到外界干扰时，反思系统作用有限，习惯作为冲动系统的过程之一，即使并不符合最佳实践的要求，但却非常容易发生[27]。国外一项研究首次应用该模型对2型糖尿病初级卫生保健机构的843名医护人员展开调查，结果显示，反思、冲动系统对包括血糖控制处方、足部检查等在内的6种临床实践指南推荐行为具有重要的预测作用，尽管不同行为中，反思、冲动系统主导作用不同，但这表明临床质量改进干预措施的设计必须同时考虑二者在医护人员行为改变过程中的作用路径[28]。

4 习惯性临床行为的改变策略

习惯是造成医护人员行为改变困难的关键因素，采取有效的行为改变策略能够促使医护人员改变常规思维模式，使其实践行为更符合最佳证据的要求，更有利于循证改进项目推广效果的长效化。对于医护人员行为改变干预方案的设计，可依托学者French等[29]提出的行为改变策略干预步骤，以期实现理论层面的科研证据转化为真实世界的实践行为。

4.1 明确临床需要改变的目标行为

首先，设计者要提出问题，明确哪些现状需要改变，找出证据与实践之间的差距[30]，譬如，指南中推荐正确进行判断评估、使用约束替代方法和约束措施，能够最大程度降低患者约束并发症的发生风险，但研究表明，护士传统思维固化，依赖固有习惯，导致约束决策和评估情况不乐观，接受不恰当身体约束的患者比例较大[31]。其次，在考虑要把哪种行为设为目标时，需要考虑与其相关的个体或组织行为，以及相互之间如何关联[32]。如，若想达到规范临床身体约束行为的目标，需要考虑这是涉及多种行为交叉作用的结果，包括管理者采取措施促进指南传播、护士接受相关培训并掌握相关知识和技能、科室提供充足的约束器具及替代材料、患者和家属参与决策个性化约束替代方案等[31]。最后，在确定需要改变的目标行为时，需要进一步确定目标行为改变的执行者、执行时间、执行内容、执行情境等[33]。如，将“身体约束”这一行为具体化为“护士在患者入院后评估可能导致患者使用约束措施的危险因素，并在住院期间动态评估，以促进使用约束替代方法进行早期干预”。诸如此类精确地指定问题行为，可以为制定更具针对性、操作性的改变措施提供参考依据。

4.2 识别目标行为的促进和障碍因素

在明确需要改变的行为问题后，需要确定改变个人和/或情境的哪些方面，也就是要厘清行为发生的影响因素，识别影响目标行为改变的因素，这是制定正确策略、实现行为改变的前提[34]。设计者可以基于文献或专业人员的经验，恰当地选择用于指导行为改变的理论或理论框架，也可以通过质性、量性研究的结合，深入分析、归纳影响行为改变的障碍和促进因素[35]。反思-冲动模型就描述了一系列个人和/或情境因素，个人层面如医护人员的认知超载、疲劳或缺乏相关知识和技能等，情境层面如医疗紧急情况、人力资源配置不足、质量控制环节缺失等，这些原因会导致医护人员缺乏足够的时间、精力和动力审慎思考，表现为更倾向于采用常规、过时的习惯性行为，阻碍着最佳证据融入临床实践工作中[26]；而在循证实践习惯的促进方面，诸如多学科团队合作、政策与绩效规则、审查与反馈机制等一系列循证实践的组织情境因素，能够为推动医护人员作出恰当的行为反应提供有效支持，在一定程度上促进循证实践的持续开展。如跨部门合作有利于循证实践良好文化氛围的形成，也为推动其科学、安全地进行提供了强有力的支撑[36]，刘巧艳等[37]在外周静脉短导管选择与置入的最佳证据转化中，将证据应用后变革标准与护士的月质量考核紧密结合，能够增强护士对循证知识的掌握，改善护士采取循证行为的延续性。

4.3 设计干预策略，加强促进因素、削弱障碍因素

适宜的理论或理论框架能够帮助设计者找到影响目标行为改变的因素，亦能够指导行为改变策略的科学制定，形成可实施的干预方案，加强促进因素、削弱障碍因素，来实现医护人员循证依从性的提高和循证实践行为的长期维持，最终达到预期的干预效果。

基于前文反思-冲动模型的分析，考虑到情境线索作为习惯性行为的直接诱因，可从以下两方面着手重建临床情境：一方面，去除工作环境中的特定情境线索，以减少旧习惯被频繁触发，如删除实验室检查单上过度罗列的项目选项、更新落后的计算机弹出提醒，有利于医护人员减少过时、无效的常规诊疗及护理行为[38]；另一方面，建立“情境线索-行为反应”的固定联结，将需要执行的具体行为与稳定的情境相关联，保障实践所需的资源条件，可以促使医护人员将特定的循证实践行为植入医疗保健真实环境中，如美国1所医院为提升护士基于指南的低血糖护理管理的实践依从性，从系统层面制订基于指南的低血糖管理流程，针对性地开发了临床决策支持系统，每当输入低血糖值时，该系统的提醒功能即被激活，循序为护士链接至嵌入的低血糖管理流程，在重复多次的接触使用后，护士的循证实践行为逐渐发展为习惯性行为[39]。诸如此类干预措施的设计符合习惯的形成机制，对循证实践习惯的培养有着较显著的效果。

初学者-专家理论提供的借鉴经验是，应该结合护士掌握专业技能的不同阶段，制定针对临床专业行为改变的培训或干预技术，这一点已经在临床护理实践、教学等领域中得到了较好的验证与应用[20]。如在行为习惯养成的初期，护士主要依赖理性反思系统参与规则、技能的学习，管理者可以通过组织系统的培训，培养其确立临床问题、追溯最佳证据的工作思维与行为习惯，随着技能愈发熟练，可通过引入情境模拟、案例分析引导护士联系实际、积累经验，增加其理论知识的广度与深度，使其发展为具有预见性的、灵活应变的护理专家。国内紧张的医疗资源及执业环境对经验丰富的护士提出了更高需求，管理者应善于发现并激活不同级别护理人员的作用与功能，使其活跃在证据应用过程的各个环节，从而有效地推动循证护理实践进程[36]。

4.4 测量和评价行为改变效果

在最后环节，设计者可以选择合适的、可以测量的结局变量，对干预措施改变目标行为的程度进行评价[29]，如在基线水平以及实施行为改变策略干预后，通过自我报告测量的量性方法，与访谈等其他质性研究相结合，科学地对医护人员习惯性行为进行界定、测量以及开展过程评价；或通过视频观察医护人员在相似临床工作环境中的表现，从而对某一特定行为的习惯性水平作出评估；亦有研究指出，虚拟现实技术有望成为评估习惯线索和自发性行为的有效方法之一[2]。以上这些方法都有益于设计者对医护人员的行为表现作出及时的评价和反馈，一方面，能够检验在证据推广的过程中医护人员是否打破了原有的旧习惯，并落实了新建立的规章制度和操作规范，另一方面，能够更好地激励医护人员参与循证实践项目，提高其对循证实践的获得感和执行力，促进实践内容效果最大化地应用于临床工作。

5 小结

当前，最佳证据与临床实践间仍存在巨大差距，很大程度是因为医护人员倾向于固有行为习惯，并未采取或推广已被证明有效的建议。对此，仅培养其循证的态度或意识，远远不足以改变他们的临床实践行为。未来研究在关注宏观政策、组织、社会环境问题的同时，应进一步聚焦中观和微观层面医护人员认同、接受改变的能力与行为，将习惯更广泛地引入医疗卫生保健领域，基于理论框架的指导，识别、分析行为问题，巧妙地制定实施策略，并对行为改变进行测量、评价，促使行为改变干预产生长久的积极效应，让循证实践成为日行而不觉的习惯性反应，从而实现最佳证据向临床实践的转化、推广和可持续发展。