《千金方》求子篇治疗特点浅析*

李耀辉 呼兴华 许建秦 高原 卢芬萍 常冰 闫醒刚

(陕西省中医医院,陕西 西安 710000)

《千金方》[1]求子篇涉及到15个方剂，仔细分析一下这些方剂的药物组成和配伍特点，可以从庞杂的方药中学习体会孙思邈治疗不孕不育的思路以及用药特点，为临床治疗改变具有借鉴意义。

1 孙思邈对不孕不育夫妻双方的建议

1.1夫妻本命五行相合是生育的重要条件 本命指的是人生年干支，本命信仰源自佛教，在唐代盛行。孙思邈在《千金方》里强调，夫妻双方的五行相生相克对能否生子有影响。“夫欲求子者，当先知夫妻本命”。若“五行相生，及与德合……，则求子必得”，若“若其本命五行相克，及与刑杀冲破……，则求子了不可得”。这种夫妻五行相合的观念现在有些地方在男女相亲的时候还很盛行。

1.2求子需要夫妻双方同治 “凡人无子，当为夫妻俱有五劳七伤，虚羸百病所致，故有绝嗣之殃”，这种夫妻同治的思路治疗不孕不育是一种高层次的认识，已经为当今临床所采用[2-4]。

2 方剂特点

涉及求子的方剂共有15方剂，其中适用于男性的2个；适用于女性的12个，其中阴道外用药方1个；改变性别女变男的方剂1个。具体配伍特点如下。

2.1男子不育重视重剂补肾、补元气，佐以解郁 如“七子散”，该方由“五味子、牡荆子、菟丝子、车前子、菥蓂子(ximingzi)、石斛、署预、干地黄、杜仲、鹿茸、远志各八铢，附子、蛇床子、芎藭各六铢，山茱萸、天雄、人参、茯苓、黄耆、牛膝各三铢，桂心十铢，巴戟天十二铢，苁蓉十铢，钟乳粉八铢”共二十四味药组成，主要“治丈夫风虚目暗，精气衰少无子，补不足方”。

方剂配伍特点：①补肾：24味中药里有10味温补肾阳的药如附子、天雄、鹿茸、杜仲、钟乳石、蛇床子、牛膝、肉苁蓉、菟丝子、桂心等；6味滋补肾阴的药如石斛、地黄、署预、山茱萸、五味子；这种以温肾阳为主，兼以补肾阴的治法，被后世张景岳总结为“善补阳者，从阴补阳”。②大补元气：人参、黄芪同用补益元气。③祛风明目：蔓荆子、菥蓂子(明目，祛风湿)、车前子。④补气安神志：人参、远志、茯苓安神定志。⑤解郁活血：川芎疏肝解郁。

在大队补肾药基础上加了安心神和疏肝解郁的药，非常切合不育患者的焦虑、抑郁心里状态，为后世疏肝解郁治疗不孕不育提供了思路[5-6]。该方用到了仲景方金匮肾气丸，其中，用车前子代替了泽泻。

男子不育还有一个“庆云散”，由“覆盆子、五味子各一升，天雄一两，石斛、白术各三两，桑寄生四两，天门冬九两，兔丝子一升，紫石英二两”组成，作用“主丈夫阳气不足，不能施化，施化无成方”。其组方也以补肾为主，但不如“七子散”补肾力度大。

2.2女子不孕治法多变 包括破血通经，燥湿化浊，清热利湿，寒热并用、攻补兼施，痰瘀同治等。

2.2.1重剂破血通经 朴硝荡胞汤“治妇人立身以来全不产，及断绪久不产，三十年者方”，由“朴硝、牡丹、当归、大黄、桃仁(生用，各三铢)细辛、厚朴、桔梗、人参、赤芍药、茯苓、桂心、甘草、牛膝、橘皮各一株，虻虫十枚，水蛭十枚，附子六株”18味药物组成。

方剂配伍特点：①重用活血、破血药18味中药里有11味药是破血活血药，如朴硝、牡丹、当归、大黄、桃仁、赤芍药、桂心、牛膝、虻虫、水蛭，桔梗，其中，大黄、朴硝是活血逐瘀的，不是泻下药，这种用法继承了仲景桃核承气汤中大黄、芒硝的配伍特点。桔梗、牛膝这组对药的配伍在后世王清任《医林改错》[7]的血府逐瘀汤里有所继承。②附子、细辛、桂心温经散寒。③厚朴、橘皮、茯苓燥下焦湿浊。④小剂量人参补益元气，人参的用量很小，只有一株。这是一个破血通经、温经散寒、燥湿杀虫的方剂。

活血、破血的药味多、剂量大是该方最主要的特点。这是一个汤剂处方，虻虫、水蛭各10枚，远远超过我们课本上规定的剂量。

另外，大量用到仲景方是该方的另一个特点。活血逐瘀如抵挡汤、桃核承气汤、大黄牡丹汤(去掉冬瓜仁)联合应用；温经用桂枝甘草汤加附子。

类似的还有大黄丸，“主带下百病无子，服药十日下血，二十日下长虫及清黄汁，三十日病除，五十日肥白方。大黄破如米豆，熬令黑，柴胡、朴硝各一升，芎藭五两，干姜一升，蜀椒二两，茯苓如鸡子大一枚。右七味末之，蜜和，丸如梧桐子大，先食服七丸，米饮下。加至十丸，以知为度，五日微下。”该方以温经活血燥湿为主，作用较朴硝荡胞汤弱。

2.2.2燥湿化浊 治疗妇女不孕的药方里，内服的药方大都有燥湿的药，如朴硝荡胞汤里的厚朴、橘皮、茯苓；大黄丸里的蜀椒、茯苓；紫石门冬汤里的禹余粮、乌贼骨、厚朴、吴茱萸；秦艽丸里的芜荑、白芷；白薇丸中的蛇床子、禹余粮、蜀椒；丹参丸中的吴茱萸、白芷、芜荑。

这些燥湿药可以分为两类：一类是燥湿化痰的，如厚朴、橘皮、茯苓，这类药的应用体现了《千金方》认识到痰湿内蕴对妇女不孕的影响，后世发展为痰湿、痰浊闭阻经脉[8-9]引起不孕的学术观点。另一类燥湿药如禹余粮、芜荑、白芷、蛇床子、禹余粮、蜀椒是燥湿止带杀虫的，有助于改善阴道局部环境。

外用的药如坐导药方更是燥湿杀虫为主。坐导药方“治全不产及断绪，服前朴硝汤后”的外用方剂，是阴道给药方剂，由“皂荚、山茱萸(《千金翼》作苦瓠)当归各一两，细辛、五味子、干姜各二两，大黄、矾石、戎盐、蜀椒各半两”组成，“右十味末之，以绢袋盛，大如指，长三寸，盛药令满，内妇人阴中，坐卧任意，勿行走急，小便时去之，更安新者，一日一度”。方剂配伍特点也是以辛温配苦寒燥湿杀虫。

2.2.3清湿热通淋 清湿热通淋是求子篇方剂的一个特点，认识到妇科下焦湿热或妇科炎症可以引起不孕，这说明唐朝医家已经跳出了“补肾补气血活血通经”治疗不孕的狭隘思路，能从更广阔的角度思考这个问题。

金城太守白薇丸方就是一个很典型的例子，该方“治月水不利闭塞，绝产十八年，服此药二十八日有子”，原方组成及用法“白薇三十铢，人参、杜蘅(《古今录验》用牡蛎)、牡蒙各十八铢，牛膝半两，细辛三十铢，厚朴、半夏各十八铢，沙参、干姜各半两，白僵蚕十八铢，秦艽半两，蜀椒一两半，当归十八铢，附子一两半，防风一两半，紫菀十八铢。右十七味末之，蜜和，先食服如梧子大三丸。不知，稍增至四五丸。此药不长将服，觉有娠则止，用之大验。(崔氏有桔梗、丹参十八铢)”

方剂配伍特点：①清湿热通淋养阴，白薇、牡蒙(也叫紫参，清热解毒，活血理气止痛)、沙参、秦艽清利下焦湿热、滋阴；白薇用量在方中很大，为三十铢；②燥湿：半夏、厚朴、蜀椒、干姜、附子燥下焦湿浊；③散寒：细辛、防风、杜蘅(祛风散寒，止痛，祛痰止咳)祛风散寒；④活血通经：当归、牛膝；⑤宣上焦肺气、利下焦湿邪：紫菀有宣肺气、利膀胱而达到利小便而利湿邪的功效；⑥通络散结：白僵蚕祛风化痰，通络散结，治疗“女子崩中赤白，产后余痛，灭诸疮瘢痕”。

方中半夏、附子是属于“十九畏”配伍禁忌的对药，能一起出现在同一个方中，可以说《千金方》深受仲景“附子粳米汤”中附子、半夏配伍的影响。

承泽丸是清湿热通淋与活血消瘀去症瘕相结合的方子，组成药物“梅核仁、辛夷各一升;葛上亭长七枚；泽兰子五合；溲疏二两；藁本一两”，用法“右六味末之，蜜和丸，先食服如大豆二丸，日三。不知，稍增。若腹中无坚癖积聚者，去亭长，加通草一两；恶甘者，和药先以苦酒搜散，乃内少蜜和为丸。”功效“主妇人下焦三十六疾，不孕绝产方”。

方中，溲疏功效为清湿热利小便。葛上亭长别名豆斑蝥，有逐瘀、破积功效，可以治疗治经闭，症瘕，积聚，瘘肿。梅核仁作用清热化湿。辛夷，祛风，通窍，在方中的作用是“提壶揭盖”，与清热通淋的溲疏、梅核仁相配伍，有宣肺气、利膀胱气化的效果。藁本，《本经》谓之“主妇人疝瘕，阴中寒，肿痛，腹中急，除风头痛”，可见蒿本在方中的作用是治疗阴中寒。

这个药方以溲疏、梅核仁清热利湿通淋，葛上亭长、泽兰子活血祛瘀通经，藁本散阴中之寒而止下腹痛，辛夷开宣肺气、促进膀胱气化而达到通淋的效果。

目前临床上运用清热利湿治疗不孕症的报道很多[10-13]，显然与《千金方》的思路有一定渊源。

2.2.4寒热并用，攻补兼施 秦椒丸方，由44味药组成，是求子篇里药味最庞杂的方剂，“治妇人绝产，生来未产，荡涤腑藏，使玉门受子精”，方药是“秦椒、天雄各十八铢，玄参、人参、白敛、鼠妇、白芷、黄耆、桔梗、露蜂房、白僵蚕、桃仁、蛴螬、白薇、细辛、芜荑各一两，牡蒙、沙参、防风、甘草、牡丹皮、牛膝、卷柏、五味子、芍药、桂心、大黄、石斛、白术各二十铢，柏子仁、茯苓、当归、干姜各一两半，泽兰、干地黄、芎藭各一两十八铢，干漆、白石英、紫石英、附子各二两，钟乳二两半，水蛭七十枚，虻虫百枚，麻布叩複头七寸，烧”，用法“右四十四味末之，蜜丸，酒服十丸如梧子，日再，稍加至二十丸。若有所去如豆汁鼻涕，此是病出，觉有异即停”。

该方粗看药味庞杂，配伍深奥，仔细分析后，发现其配伍有如下特点：①破血、活血通经为主，44味药中有16味活血破血药：鼠妇、蛴螬、水蛭、虻虫、牡蒙、牡丹皮、牛膝、桔梗、卷柏、大黄、桂心、当归、泽兰、芎藭、干漆，其中“水蛭七十枚,虻虫百枚”，鼠妇、蛴螬各1两，破血逐瘀力度可见一斑！这与现代用活血化瘀法治疗输卵管不通不孕症遥相呼应[14]；②重视养阴、清湿热通淋和燥湿止带药的应用：玄参、沙参、五味子、芍药、石斛、柏子仁、干地黄、白敛、白薇、牡蒙、芜荑、白芷、露蜂房、白僵蚕，此类药达14味之多，说明在《千金方》已经认识到，妇科炎症也是导致不孕的重要因素之一[15]，这体现了唐朝医学对不孕不育的认识高度；③温补肾阳，天雄、附子、秦椒同用，振奋一身之阳，紫石英、白石英、钟乳三石同用温肾纳气；④人参、黄芪、白术、茯苓、干姜培补脾胃后天之本；⑤散风寒药白芷、细辛、防风、桂心为佐使。另外，从药物组成上还可以看出，秦椒丸方里包括了好多仲景方：活血通经用到大黄蛰虫丸、桂枝茯苓丸、抵挡汤、桃核承气汤；温阳包含了天雄散、茯苓四逆汤、附子理中丸；补虚用到了黄芪建中汤、桂枝汤等；还用到了玉屏风散、八珍汤等著名传统方剂。该方药味虽然庞杂，但构思精巧，组方宏伟有度。

还有一个是紫石门冬丸，该方“治全不产及断绪方”，由“紫石英、天门冬(各三两)，当归、芎、紫葳、卷柏、桂心、乌头、干地黄、牡蒙(《千金翼》作牡荆，《外台》作牡蒙)禹余粮、石斛、辛夷(各二两)，人参、桑寄生、续断、细辛、厚朴、干姜、食茱萸、牡丹、牛膝(各二十铢)，柏子仁(一两)，薯蓣、乌贼骨、甘草(各一两半)”二十六味药组成。

方剂配伍特点：①活血通经：紫石门冬丸26味药中，有8味活血药，如当归、川芎、紫葳(也叫凌霄花属，凉血散瘀)、卷柏(活血通经，用于经闭痛经，症瘕痞块，跌扑损伤)、牡蒙(也叫紫参，清热解毒，活血理气止痛)、续断，牡丹、牛膝活血散瘀通经；②燥湿药：有6味，禹余粮、干姜是一组对药，与乌贼骨治疗妇女带下；厚朴、吴茱萸温中燥湿，食茱萸(也叫越椒、辣子，辛苦，温，有毒)温中燥湿杀虫，止痛；③清热养阴：有5味，天门冬、干地黄、柏子仁、石斛、薯蓣补益五脏阴液；④补肾阳：紫石英、乌头、桑寄生温壮元阳；⑤补气：人参、桂心补气健脾；⑥散风寒：细辛、辛夷散风寒通鼻窍，宣肺气，促进膀胱气化。这个方剂也是活血通经、燥湿、杀虫为主，配伍益气、养阴、温阳、散寒之剂。

这两个方剂以活血通经为主，配伍清热、燥湿、杀虫、益气、温阳、滋阴药物，寒热并用，攻补兼施，这种复杂治法对于临床上不孕症的治疗很有借鉴意义。

2.2.5痰瘀同治 活血药和化痰浊药物联合使用，痰瘀同治，在《千金方·求子篇》里比较常用。有两个白薇丸，配伍特点上可以分析一下。

第一个白薇丸“主令妇人有子方”，由“白薇、细辛、防风、人参、秦椒、白敛(一云白芷)、桂心、牛膝、秦艽、芜荑、沙参、芍药、五味子、白僵蚕、牡丹、蛴螬各一两，干漆、柏子仁、干姜、卷柏、附子、芎藭各二十铢，紫石英、桃仁各一两半，钟乳、干地黄、白石英各二两，鼠妇半两、水蛭、虻虫各十五枚，吴茱萸十八铢，麻布叩复头一尺，烧”组成，用法“右三十二味末之，蜜和丸，酒服如梧子大十五丸，日再，稍加至三十丸。当有所去，小觉有异，即停服”。

该方配伍特点：①活血破血通经：水蛭、虻虫、鼠妇、桃仁、川芎、卷柏、牡丹、蛴螬、芍药、牛膝、桂心、干漆共12味药物，体现了妇女不孕以通利血脉为主的思路；②燥湿化痰、杀虫：秦椒、白僵蚕、吴茱萸、芜荑；③温肾阳：牛膝、附子、紫石英、钟乳石、白石英振奋一身之阳气，与滋阴药相伍，滋阴壮阳、阴阳通调；④清热养阴：白薇、白蔹、秦艽、沙参、五味子、柏子仁、干地黄等7味药，具有清热润燥，滋五脏之阴的效果；⑤散风寒药：细辛、防风等风药的运用，一方面可以祛散风寒，另一方面也有“风胜湿”的作用，有风散湿浊的效果；⑥补元气：人参与附子同用大补元气；⑦用药突破禁忌。附子、白蔹配伍属于“十八反”，孙思邈用在方中同时用到这两个药有相反相承的作用。

该方重在活血通经、燥湿化痰浊、杀虫、滋阴壮阳、壮元气，痰瘀同治。白蔹、附子是一组“十九畏”药，二者配伍是本方的一个用药特点。

另外，本方里包含了吴茱萸汤、四逆汤以及桂枝汤、理中丸等仲景方药，娴熟地运用伤寒方，体现了药王孙思邈对医圣张仲景的敬仰。

第二个白薇丸“主久无子，或断绪，上热下冷，百病皆治之方”，由“白薇十八铢，紫石英三十铢，泽兰、太一余粮各二两，当归一两，赤石脂一两，白芷一两半，芎藭一两，藁本、石膏、菴闾子、卷柏各二十铢，蛇床子一两，桂心二两半，细辛三两，覆盆子、桃仁各二两半，干地黄、干姜、蜀椒、车前子各十八铢，蒲黄二两半，人参一两半，白龙骨、远志、麦门冬、茯苓各二两，橘皮半两”，服用方法“右二十八味末之，蜜和，酒服十五丸如梧子大，日再，渐增，以知为度，亦可至五十丸。慎猪鸡生冷醋滑鱼蒜驴马牛肉等。觉有娠即停。三月正择食时，可食牛肝及心，至四月五月不须。不可故杀，令子短寿，遇得者大良”。

这个方剂特点：①大队活血药同用：泽兰、当归、川芎、卷柏、桂心、桃仁、菴闾子(治妇女血瘀经闭,产后停瘀腹痛,跌打损伤,风湿痹痛)、蒲黄等8味药活血化瘀通经脉；②燥湿化痰、杀虫并用：蜀椒、茯苓、橘皮、远志、禹余粮、赤石脂、白芷、蛇床子、藁本、干姜、车前子、白龙骨、共11味药，一方面燥湿利经脉；③清热、养阴药相伍：白薇、生石膏、干地黄、麦门冬清下焦热邪，兼以养阴润燥；④补肾：紫石英、蛇床子、覆盆子；⑤安神药：人参、远志、白龙骨；⑥散风寒：细辛、藁本、白芷。

相比较而言，两个白薇丸配伍，相同点：都以活血通经、清热养阴、燥湿化痰、杀虫、滋阴壮阳为主，都体现了痰瘀同治的思路；不同点主要有：①第一个白薇丸破血活血力度强，大量用到虫类药水蛭、虻虫、鼠妇、蛴螬破血逐瘀；第二个白薇丸燥湿化痰、清热力度大，用到了蜀椒、茯苓、橘皮、远志、石膏；②第一个白薇丸仅用人参安神，第二个白薇丸用人参、远志、白龙骨安神定志作用强；③第一个白薇丸中，白蔹、附子是一组“十九畏”药，二者配伍是本方的一个用药特点；④在仲景方应用方面，第一个白薇丸包含了吴茱萸汤、四逆汤以及桂枝汤、理中丸等；第二个白薇丸包含了大建中汤。

2.2.6转胎方有以阳制阴的特点 “求子篇”有一个胎儿女转男方“丹参丸方”，该方“治妇人始觉有娠，养胎，并转女为男”，由“丹参、续断、芍药、白胶、白术、柏子仁各二两，人参芎藭、干姜各三十铢，当归、橘皮、吴茱萸各一两十八铢，白芷、冠缨烧灰，各一两，芜荑十八铢，干地黄一两半，甘草二两，犬卵一具，干、东门上雄鸡头一枚”，用法“右十九味末之，蜜和丸，酒服十丸，日再，稍加至二十丸，如梧子大”。

该方的配伍特点：①活血养血：丹参、续断、芍药、白胶、芎藭、当归、干地黄；②燥痰湿：吴茱萸、白芷、干姜、白术、橘皮、芜荑；③温阳补气：人参、干姜、吴茱萸、白术；④犬卵、东门上雄鸡头，这两个动物药，以及冠缨(男子戴的帽子)，都是雄性的符号，用来改变胎儿性别，含有以阳制阴的意思。

该方剂包含了理中丸、吴茱萸汤等仲景方以及经典名方四物汤。

3 总结

《千金方》用药剂量大、药味多。补肾阳可以附子、天雄、鹿茸同用；补元气可以人参、黄芪可以同用；补肾可以用占到方剂一半的药味补肾，如“七子散”；活血药可以用大剂量活血药和重剂虫类药虻虫、水蛭、鼠妇、蛴螬破血药配伍使用，汤药中水蛭、虻虫各自用量多达10枚，而人参用量仅仅只有1株，这种重剂破血通经的思路很有特色，如朴硝荡胞汤；丸剂中虫类药“水蛭七十枚，虻虫百枚”，如秦艽丸中16味活血破血药。关于处方药为庞杂，孙思邈告诫后学，“病轻用药须少，重用药即多，此则医之一隅，何足怪也”，“夫处方者，常须加意，重复用药，药乃有力。若学古人，徒自误耳。将来学人，须详熟之”。这里的“重复用药，药乃有力”[16]就是对《千金方》喜用大处方的最佳注解。

突破“十八反”用药禁忌，这是《千金方》用药有一个特点。金城太守白薇丸方中“附子、半夏”，第一个白薇丸中的“附子、白蔹”的相反药物配伍，显然继承了仲景“附子粳米汤”中附子、半夏相伍的用药思路，说明唐代医家不受古人的束缚，不墨守成规，勇于探索的精神。不过在临床上对于附子、半夏的配伍还需要持谨慎态度比较稳妥[17-18]。

清利下焦湿热的方剂中常配伍紫菀、辛夷、细辛等开宣肺气、提壶揭盖的药物，很有新意。如金城太守白薇丸方中的紫菀，承泽丸和紫石门冬汤中的辛夷以及白薇丸中的“细辛”，都有宣肺气、促进膀胱气化而利小便的效果。这种治疗下焦湿热配伍开宣肺气的药物的思路，对后世温病学家很有启迪，后世治疗湿热证时提出“开上、畅中、渗下”的观点中的“开上”就是开宣肺气、通调水道，代表方剂三仁汤[19-20]中的杏仁就与此有异曲同工之妙。

痰瘀同治也是“求子篇”用药的一大特点。笔者分析发现，这15个方剂都含有痰瘀同治的配伍特点。

大量灵活的应用仲景方和经典名方也是《千金方》求子篇方剂的显著特点[21]。笔者粗略统计了一下，求子篇这15个方剂分别用到了四逆汤、茯苓四逆汤、附子理中丸、吴茱萸汤、桃核承气汤、抵挡汤、桂枝汤、黄芪建中汤、大建中汤等，以及玉屏风散、四物汤、八珍汤等经典名方，把多个仲景方与多个经典名方联合应用到同一个方剂中，这种配伍技巧非常高超，让人叹为观止！如秦椒丸方里，用四物汤配伍大黄蛰虫丸、桂枝茯苓丸、抵挡汤、桃核承气汤破血通经；用玉屏风散、八珍汤配伍天雄散、茯苓四逆汤、附子理中丸、黄芪建中汤、桂枝汤等益气血温阳[22]。从中可以体会到药王孙思邈对仲景方的研究水平极为高深，值得我们学习体会。