湖湘针推学术流派“五经配伍”论治慢性非特异性下腰痛*

卫然 娄必丹

(湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

非特异性下腰痛(nonspecific low back pain,NLBP)指既没有神经根受累也没有严重的潜在疾患的下腰痛[1]。此病在临床上找不到确切组织病理结构的改变，又不能通过客观的检查以确诊病因，按照疼痛的持续时间>12周为慢性,即慢性非特异性下腰痛(chronic nonspecific low back pain,CNLBP)。临床表现为广泛性腰痛，痛区可在腰正中、腰骶部、髂嵴附近、臀部，疼痛可放射到双侧(或单侧)臀部或双侧(或单侧)大腿，但一般不超过膝关节[2]。目前临床上对此病还是处于对症治疗的阶段，包括各种手法，运动疗法，物理治疗以及多种形式的药物治疗等。根据WHO的成本效益阈值显示，针灸是CNLBP患者的一种成本有效的治疗策略[3]。已成为一种流行的治疗CNLBP临床症状的替代方法[4]。

湖湘针推学术流派是一个具有湖湘传统针灸推拿特色的学术群体，其最主要的学术特色为“五经配伍”[5]。“五经”指与五脏相关的心、肝、脾、肺、肾五经。五经之间根据五行生克制化存在子经、母经、我克经、克我经的特定关系[6]。“五经配伍”理论以五行相生相克理论、藏象学说及经脉-脏腑相关学说等理论为基础，使用针刺、推拿等各种手段刺激相应经络和穴位，通过“针五经”(本经、子经、母经、我克经、克我经)、“调五脏”来调节脏腑阴阳平衡和治疗相应脏腑疾病[7-9]。

以往“五经配伍”理论多用于内伤杂病，鲜有用于经筋病的记载，笔者认为腰痛病虽属经筋病，与脏腑亦有密切联系。体表经脉与脏腑通过本脏腑经脉、表里经脉和其他经脉产生密切联系，从而构成较为广泛的经脉-脏腑相关经络系统，经络与脏腑相关、穴位与脏腑相关、躯体与内脏相关皆属于此，《灵枢·经别》云：“外内之应，皆有表里。”外为躯体，内为脏腑，外可应于内，内可应于外，《灵枢·海论》中也提到：“夫十二经脉者，内属于府藏，外络于支节。”由此可见，“针五经”可通过经脉-脏腑相关起到调节体表肢节的作用，这也为“五经配伍”治疗CNLBP提供了依据。本文以“五经配伍”理论为基础，结合经脉-脏腑相关理论，选取五经穴位，采用补母、泻子、抑强、扶弱等治疗方法，对CNLBP的论治进行浅析。

1 从病因病机角度探讨CNLBP与经脉、脏腑的关系

CNLBP，属于中医“腰痛病”“痹症”“筋伤”范畴，本病病位在腰部经筋，分为虚实两种，虚者多为先天禀赋不足，或久病体虚所致，实者多为外邪侵袭或跌扑闪挫所致。腰部位于人体中央，为一身纵行经脉之枢纽，《素问·刺腰痛篇》论述了足三阳、足三阴及奇经八脉腰痛的症状和针灸治疗，这些论述阐明了经络致腰痛的发生机理，即经络空虚无以所养，或经络受邪而不通[10]。人体一切活动都有赖于筋骨强健、肌肉充盛，肝主筋，脾主肉，肾主骨，肝脾肾三脏功能失常都会出现腰部损伤[11]。因此CNLBP与人体多条经脉及其对应脏腑密切相关，本文主要从以下几个方面论述。

1.1CNLBP与足少阴肾经及肾的关系 “肾足少阴之脉……上股内后廉，贯脊属肾，络膀胱……是主肾所生病者……脊股内后廉痛……”足少阴肾经循行经过腰部，司控肾脏，肾经经气阻滞则发为腰痛。肾藏精，主骨，精生髓，髓生骨，全身骨骼的生长发育及运动功能，均有赖于骨髓的充盈。肾精充足，则筋骨强健，腰椎运动功能正常，若肾精不足，骨髓空虚，腰椎不能得到滋养，则腰脊疼痛，转侧不能，活动不利，如《素问·脉要精微论》中所云:“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”“少阴所谓腰痛者，少阴者，肾也，十月万物阳气皆伤，故腰痛也”指出了腰痛与肾及肾经的关系[12]。《证治准绳》认为肾虚是腰痛发作之根本[13]。肾阳为一身阳气之本，温煦全身脏腑形体，肾阳虚则易外感风寒湿邪，搏结于肾，腰痛不能俯仰。

1.2CNLBP与足太阳膀胱经及膀胱的关系 “膀胱足太阳之脉……挟脊抵腰中，入循膂，络肾属膀胱；其支者，从腰中，下挟脊贯臀，入腘中；其支者……挟脊内，过髀枢……是主筋所生病者……项背腰尻腘踹脚皆痛，小指不用。”足太阳膀胱经循行于脊柱两侧，经过腰部，足太阳经筋结于臀，上夹脊，若其经脉受损，经气不足，无以荣养腰部肌肉骨骼，如《素问·疟论》：“巨阳虚则腰背头项痛”，症见头项腰背沉重难伸[14]；若邪客体表，经脉阻滞，症见腰部折断样疼痛，大腿不能弯曲，如《灵枢·经脉》所言：“膀胱足太阳之脉……是动则病……脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如结，踹如裂。”且膀胱经络肾，肾与膀胱一阴一阳，通过经脉互为络属，构成表里关系，其生理功能密切联系，膀胱经病变若影响肾气灌注腰部经筋，经筋失养，无法束骨利关节，也会引发腰痛。

1.3CNLBP与足厥阴肝经及肝的关系 《素问·六节脏象论》云：“肝者……其充在筋。”筋指筋膜，是连结人体骨骼、关节、肌肉的组织，与腰部运动功能密切相关。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”表明肝气能够濡养筋，肝经经气阻滞导致筋脉挛急[15]，如《素问·刺腰痛》所言：“厥阴之脉，令人腰痛，腰中如张弓弩弦。”肝主筋，《读医随笔·风厥痉痫》中提到：“肝气舒，心气畅，筋条达，而正气不结，邪无所客矣。”若肝气不疏，筋脉拘急而痛；肝藏血，肝血充足，则筋膜坚韧，腰部活动自如，若肝血亏虚，腰部筋膜失养，运动功能减退，则腰部容易受伤，产生疼痛，如《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴也，是动则病腰痛不可以俯仰。”并且肝肾同源，肝血与肾精相互滋生转化，精血同源，肝肾相生。肝血不足导致肾精亏虚，筋骨不坚，可见腰脊强痛，俯仰无力等症状。

1.4CNLBP与足太阴脾经及脾的关系 《灵枢·经筋》：“足太阴之筋……其内着，着于脊”，指该经筋在里面的部分附着于脊柱。《素问·太阴阳明论》曰：“脾者，土也，治中央。”张介宾注曰:“脊居体中，故应土也。”王冰注曰：“以脊应土，言居中尔。”两者都认为，脊柱居于身体的中央，而脾属土，居中央，所以脊柱的疾病与脾相应[16]。现代医学也认为，脊柱的稳定由椎旁肌肉和韧带共同维持，腰部肌肉力量失衡与慢性腰背痛有密切关系。《素问·痿论》曰：“脾主身之肌肉。”脾为气血生化之源，后天之本，主运化，若脾气虚弱，后天气血不足，难以充养肾精，长此以往，骨髓枯竭，筋骨痿弱，可诱发腰痛等骨关节疾病；若脾气运化水液功能失常，湿聚成痰，痰气瘀滞，痹阻肌肉关节，症见腰痛沉重冷痛，《石室秘录》中提到：“如人患腰痛者，人以为肾之病也，不知非肾，乃脾湿之故，重如系三千文。法当去腰脐之湿，则腰痛自除。”脾在体合肉，脾胃化源不足，则肌肉痿软，无力束骨，且“久坐伤肉”，现代社会中人们久坐的生活工作习惯极大地提高了腰痛的几率。

2 “五经配伍”论治CNLBP

综上可知，CNLBP发病与多条经脉及其对应脏腑皆相关，而在十二正经中，足太阳经直行主干、两条支脉和足少阴经的循行路线均贯穿腰脊，且腰脊痛见于两经“是主所生病”和足厥阴经“是动所生病”中[17]，因此腰痛与肾经及膀胱经关系最为密切，此二经为本经，可共同论治。同时肾属水，子为木，与肝经相关，“克我”为土，与脾经相关。

此病主要病变脏腑为肝脾肾三脏，涉及到膀胱。治疗时可根据“五经配伍”理论，利用五行生克制化关系，结合脏腑-经络辨证，从本经、子母经和克侮经选穴，采用补母泻子、抑强扶弱等方法，调节脏腑阴阳，缓解腰痛。

2.1从肾经(膀胱经)及肾(膀胱)论治 足少阴令人腰痛，痛引脊内廉[18]。《灵枢·经脉》云：“足少阴之别……虚则腰痛。”肾经之为病者，多为虚证，应采用补肾填髓之法，肾与膀胱相表里，故二者常常共同取穴。肾在五行属水，其母为金(肺)，其子为木(肝)，其胜为火(心)，其不胜为土(脾)。根据子母补泻，虚则补其母，以补肾经、肺经为主，针刺本经(水)原穴太溪、经穴复溜、八脉交会穴照海及其母经(肺经)之原穴太渊、经穴(金)经渠，配合同名经(心经)之原穴神门及表里经(膀胱经)之原穴京骨、经穴(金)昆仑，行补法以滋肾益精。根据五经克侮，选取克我经(脾经)之原穴太白、郄穴地机，行泻法稍泻脾，因脾为后天生化之本，不可过泻，以免损伤脾土；选取我克经(心经)之原穴神门、合穴少海以泻南补北，清泻心火。且膀胱经过腰脊部，还可局部取穴，针刺肾俞、大肠俞、关元俞、小肠俞、膀胱俞、八髎等穴，以增疗效。

2.2从肝经及肝论治 肝经之为病者，有肝气不疏及肝血不足两种，应采用疏肝养血之法。肝在五行属木，其母为水(肾)，其子为火(心)，其胜为土(脾)，其不胜为金(肺)。根据子母补泻，若肝气不疏，实则泻其子，以泻肝经、心经为主，针刺本经(木)原穴太冲、荥穴(火)行间，及其子经(心经)之荥穴(火)少府，配合同名经(心包经)之荥穴(火)劳宫、八脉交会穴内关及表里经(胆经)之荥穴(火)侠溪，行泻法以疏肝理气；若肝血不足，虚则补其母，以补肝经、肾经为主，针刺本经原穴太冲、合穴(水)曲泉，及其母经(肾经)之合穴(水)阴谷，配合同名经(心包经)之合穴曲泽和表里经(胆经)之合穴(水)阳陵泉行补法以养血柔肝，缓急止痛。根据五经克侮，若肝气过盛，反侮肺金，选取克我经(肺经)之原穴太渊，行补法以佐金平木、肃肺抑肝；若肝气疏泄太过，木旺乘土，选取我克经(脾经)之合穴阴陵泉，行补法以抑木扶土、疏肝健脾。

2.3从脾经及脾论治 《素问·缪刺论》云：“邪客于足太阴之络，令人腰痛……不可以仰息。”脾经之为病者，多由脾虚所致，应采用健脾祛湿之法。脾在五行属土，其母为火(心)，其子为金(肺)，其胜为水(肾)，其不胜为木(肝)。根据子母补泻，虚则补其母，以补脾经、心经为主，针刺本经(土)原穴太白、荥穴(火)大都、八脉交会穴公孙、合穴阴陵泉，及其母经(心经)之荥穴(火)少府，配合同名经(肺经)之原穴太渊及表里经(胃经)之荥穴(火)内庭，行补法以健脾。根据五经克侮，若土虚木乘，选取克我经(肝经)之原穴太冲、荥穴行间，行泻法以调和肝脾；脾虚导致水湿泛滥，选取我克经(肾经)之原穴太溪，行泻法以防土虚水侮。若水湿停聚，痰浊内生，加用胃经丰隆、心包经内关以化痰祛湿。

3 病案举例

刘某，女，49岁，诉“反复腰骶部疼痛5年余，加重1周”，因工作原因长期久坐，5年前出现腰骶部酸软疼痛，腰椎MRI排除器质性疾病，1周前劳累后疼痛加重，自行贴膏药，未见明显缓解，遂寻求针灸治疗。症状：腰骶部酸软疼痛，活动后明显，休息可缓解，喜按喜揉，手足不温，夜尿多，舌淡，苔薄白，脉沉细。诊断：腰痛病(肾阳虚证)。治则：补肾壮阳，温经通脉。取穴：太溪、复溜、肾俞、大肠俞、关元俞、太渊、经渠、神门、太白、气海、关元、阿是穴。治疗12次后，患者症状明显好转。

按语：此病属肾经虚证，根据“五经配伍”理论，选取本经太溪、复溜针刺行补法以温阳化气，及其表里经膀胱经肾俞、大肠俞、关元俞补肾壮阳。根据“虚则补其母”，肾虚应补其母经肺经，故选取肺经穴位太渊、经渠行补法补肺气，从而助肾气化。选取心经神门行泻法以清泻心火、通利小便，防止心火反侮肾水。根据“五行相克”，选取脾经太白稍行泻法，不可太过，以免伤及后天之本。配合关元穴固本培元、补益下焦，阿是穴活络止痛。诸穴配伍，共奏补肾壮阳，温经通脉之功。

4 小结

CNLBP对患者的生活质量、精神心理造成严重影响[19]。同时给社会带来严重的精神压力和经济负担，并且病因较复杂，治疗难度较大，目前临床上常采用多学科治疗，但尚未有明确的诊疗方案。针灸作为一种简便的辅助手段，有通经活络、调节阴阳平衡的作用，广泛应用于镇痛，在此病的治疗过程中发挥了显著疗效。湖湘针推学派“五经配伍”及“针五经、调五脏”的理论为临床提供了一种新的思路，即在治疗脏腑经络病变时，不能仅仅着眼于本经，还要注重子经、母经、我克经、克我经上穴位的应用，并结合经脉-脏腑相关理论，如此才能调节脏腑阴阳、平衡五脏，使机体恢复正常生理机能[20]。当然也不能拘泥于此法，可配合局部阿是穴及经验效穴调整治疗方案，以期达到更好的疗效。