叶天士脾胃学说在月经病治疗中的运用*

郑宏杰 张景涛 濮燕屏

(安徽中医药大学，安徽 合肥 230038)

叶天士名桂，字香岩，号天士，别号南阳先生，江苏吴县(今江苏苏州)人，是清代著名医家。叶氏在仲景《伤寒论》的基础上博采众长，首创了卫气营血辨证纲领，为温病辨证体系的完善作出了重要贡献；其临床擅治内科杂病，在继承前贤脾胃学说的基础上[1]，强调脾胃分治，创立了胃阴学说，形成了完整的中医脾胃学说理论体系[2]。通过细读叶氏著作，笔者发现其妇科学术思想同样值得深究，尤其是其将脾胃学说运用于治疗月经病。笔者不揣浅陋，试以其医案为例，从重视调补脾胃方面对其论治月经病学术思想进行探讨，请诸方家不吝指教。

1 病因病机

叶天士所著的《临证指南医案》《种福堂公选医案》《景岳全书发挥》等书中均有论述月经病的篇章，对于月经病病因病机的论述尤重前贤之见。《素问·阴阳别论篇》[3]云：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”心为胃之母，脾和胃相表里，这句话主要论述女子闭经的病因病机，论述了月经和脾胃的关系。张仲景的《金匮要略》[4]载：“四季脾旺不受邪。”突出了脾健与机体抗病能力的关系。巢元方在《诸病源候论》[5]中曰：“肠中鸣，则月事不来，病本于胃。”指出了脾胃运化失职是造成闭经的主要原因。张景岳曰：“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室。知斯二者，则尽善也。”[6]强调了调补脾胃之于调经的重要性[7]，叶氏认为“盖经水由冲脉而下，冲隶阳明”[8]“凡冲任血海，皆属阳明主司”，即阳明经为多气多血之经，月经的主要成分是血，脾胃为后天之本、气血生化之源，胃中水谷充盛，气血化源充足，则冲任二脉之气血盛足，经血方能适时而下[9]。

此外，叶氏亦在《临证指南医案·调经》中云：“室女经水不调，先后非一……肝气偏横，胃先受戕。”此思想与《金匮要略》所云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”如出一辙，肝气横逆，侵犯脾胃之气，可令经水化源不畅；肝血不足,或者肝主疏泄功能失常,亦可直接影响脾胃，体现了脾胃和其他脏腑的关系导致月经不调[10]。“实脾”即是从“先安未受邪之地”出发，补益脾胃，使脾胃气血运行健旺，生血有源，统摄有权，则肝有所藏，脉道通利，经血方能行其道而有常[11]。

叶天士在其医学著作中认为月经病的病因病机有多种，但在其中脾胃虚损是非常重要的病因病机，《临证指南医案·调经》中有13病是由脾胃功能失常引起，占比22.41%[12]。脾胃受损，影响冲任二脉之气血而致月经病[13]。由此可见，其治疗月经病之学术思想常从脾胃立论。

2 治法方药

月经病发病多由脾胃虚损、冲任气血失常而致。在临证过程中，叶氏对月经愆期、闭经、崩漏等月经病的辨证治疗，在宗前贤之脾胃学说的基础上，亦有自己的创见，重视从脾胃论治，理中以治下。

2.1建中和营 月经的主要成分是血，血的运行有赖于气的推动，气又依靠血的滋养，只有气血调和月经才能如期而至[14]。患者久嗽，损伤肺气，导致月经愆期，饮食减少甚至不欲饮食，此乃中气虚损、气血乏源的表现，故叶氏认为治疗上不能用苦寒清肺之品，而应予以黄芪建中汤加减。本方是宗仲景小建中汤化裁而来，方中桂枝、白芍均为敛阴和血之妙品，取《难经·十四难》[15]“损其肺者，益其气”之意，是培土生金法的典型代表，可见其反对滥用寒凉，而重建中和营。

2.2和胃通阳 叶氏认为闭经是由于冲脉血海隶属于阳明，胃中受冷，故阴血凝滞，月经停闭，理应和胃温中，通理胃阳，使冲脉调和，月事如潮汐涨落，按期讯至[16]。临床所见由于胃阳虚、脾胃阳虚，亦或是胃阳不运所致闭经时，通常以温运脾胃，通理胃阳为主。进食伴有恶心者，为阴柔黏腻停滞脾胃，气机升降失常，理应通理胃阳，宜人参、半夏曲、广皮白、茯苓、益智仁、煨生姜之属；兼见恶心呕吐、胃脘疼痛不适者，为气滞胃脘、胃阳不运，理应和胃理气通阳，宜半夏、苏梗、茯苓、广皮、枳壳之属；已经出现食欲减退、大便溏薄、浮肿者，不可一味通经，理应补益脾胃，方选四君子汤【太平惠民合剂局方】，取《难经·十四难》“损其脾者，调其饮食，适其寒温”之意。

2.3疏肝和胃 叶氏于《临证指南医案》中明确提出“女子以肝为先天”，素有情志不畅，郁伤肝脾，导致气血不和，故月经病中许多脾胃案亦与肝病有关，治法多为养血疏肝[17]。因郁伤肝脾致月经愆期者，在宣通气血的同时须佐以益气之品，盖气弱而不统血，方选逍遥散和归脾汤加减；若因动怒而致咽喉肿痹、四肢逆冷、甚或昏迷，乃肝木拂郁，相火过旺发为厥证，当从厥阴阳明治之，疏肝气以制其用，用黄芪、白术补胃以守之，方选安胃理中丸去黄柏、细辛。

2.4健脾利湿 脾喜燥恶湿，脾气健旺，则运化水饮功能正常，脾胃虚弱、运化失调导致湿邪阻滞经络，故叶氏认为由湿邪壅盛引起的月经停闭应以健脾利湿为首要，以治其本[18-19]。叶氏曰：“痞满在气，燥实在血”，临证所见先经闭而后出现腹胀足肿者，为病在血分，宜生白术、厚朴、大腹皮、茺蔚子、椒目之属；经闭的同时伴有腹胀，为气血俱病，主张健脾和胃、利湿除满，取“中满分消”之法[20]，方药选用生白术、猪苓、泽泻、椒目、鸡内金、青皮汁、厚朴，腹胀极重者，加大腹皮以下气宽中。

3 典型病案

3.1脾胃阳虚案 叶氏曾治一女子“脉数，形疲，咳，经闭半年，已经食减，便溏，浮肿。无清漱通经之理，扶持中土，望其加谷。四君子汤。”

按语：本证叶氏抓住经闭伴有食减、便溏、浮肿之临床表现，明辨病因病机，诊断本病为脾胃阳虚之候。冲任血海皆属阳明主司，因饮食不节，过食苦寒之品，致脾胃阳气受损，气血化源不足，影响冲脉气血的周期性变化，从而发生经闭等症。治当建中和营、理胃通阳，方选四君子汤。方中党参、白术相配伍，佐以甘淡之茯苓，补脾和中、益气温阳，使以炙甘草，益气和中，取“损其脾者，调其饮食”之意，可见其调经多从脾胃论。四君子汤出自《太平惠民合剂局方》，主治脾胃气虚证，叶氏用之治疗闭经之脾胃阳虚证，调其饮食，以治其本，此案充分体现了叶氏善用经方的特点。

3.2郁伤肝脾案 叶氏治一华某，年二十三岁“郁伤肝脾，是因怀抱不畅，致气血不和。逍遥散减白术，加山楂、香附，不欲其守中，务在宣通气血耳。今经来日迟，郁痹宣通。而气弱不主统血，况春深泄气之候，必佐益气之属，方为和法。归脾汤。”

按语：本案叶氏言之已悉，此乃情志失调，伤及脾胃，属情志内伤之证，多由情志不畅、郁伤肝脾或肝气郁滞、横逆犯脾，肝失疏泄、脾失统摄所致。叶氏详察病机，探明本质，当宣通气血以调经，用逍遥散合归脾汤加减以疏肝理脾，补益气血。盖“《局方》逍遥散固女科圣药，大意重在肝脾二经，以引少阳生气，上中二焦之郁勃可使条畅”，叶氏以为病在冲脉者，理应肝胃同治。对于肝气郁结，胃中受冷致冲脉血凝，药用青橘汁，香附汁等，多以入肝脾，疏肝解郁、理气健脾，由此可见叶氏明辨擅药之功力。

4 结语

叶氏认为月经病多由脾胃虚损所致，饮食不节、情志失调、他脏虚损、时令节气均可导致脾胃功能失常，冲脉气血不畅，而表现为月经失调。治疗上多从脾胃立论，以建中和营、和胃通阳、疏肝和胃、健脾利湿立法，气血双补、虚实分治、标本兼治。在其著作《临证指南医案》《种福堂公选医案》中所载由脾胃功能失常所致月经病，无不用参术芪等调补中焦、健脾益气之品，其辨证处方之精妙可见一斑。本篇虽强调调理脾胃之于调经的重要性，但人体作为一个有机整体，亦不能否认月经病与他脏的相关性，临证过程中应详查病因，随证治之。