内镜治疗非静脉曲张性上消化道出血的技术进展

荣亚梅 张洪文 张君虹 刘 澎 高海德

天津市北辰医院消化科 300134

上消化道出血根据发生的原因可以分为非静脉曲张性上消化道出血和静脉曲张性上消化道出血。非静脉曲张性上消化道出血的病因众多，常见的如消化性溃疡、胃窦血管扩张、肿瘤出血、Mallory-Weis综合征、内镜治疗后出血等[1]。尽管近年来随着对非曲张性上消化道出血治疗和管理的进步，患者预后明显改善。尽管内镜治疗技术近年来不断成熟和改进，但与之相关的再出血、30d再入院率、死亡率仍是需要面对的问题。据报道每年仍有3%～14%的非曲张性上消化道出血的患者死亡[2]。

非曲张性上消化道出血的传统内镜治疗策略主要包括药物注射或喷洒、热凝、机械止血等几种方法[3]。其中注射或局部喷洒药物(如肾上腺素)是最常用的内镜下止血方法，但已经证实单独使用注射肾上腺素有效性欠佳，并不能改善患者再出血、手术和死亡风险。而热凝、机械止血同样具有一定的局限性，尤其对于十二指肠后壁溃疡、直径>2cm或血管直径>2mm的溃疡都具有一定治疗局限。正因如此，在过去的10年中人们对于内镜下非曲张性上消化道出血的治疗研究一直有保有较高兴趣，也取得了长足进步。本文简要总结了非曲张性上消化道出血的内镜技术方面的进展，以便于消化内镜医生了解这些止血技术的优、缺点，选择更精准的治疗策略。

1 非静脉曲张性上消化道出血器械止血治疗

1.1 OTSC吻合夹系统 已证实机械止血比单纯注射、热凝治疗的疗效更可靠。近年来进展较快的OTSC吻合夹系统(over the scope clip system)已经广泛用于多种胃肠道出血控制和治疗，尤其对于较大溃疡导致的出血治疗应用较多。目前的OTSC系统包括有3种直径(11、12和14mm)和2种工作深度(3和6mm)。OTSC系统依靠镍钛合金夹子独特的弹性特点，通过施加恒定的环形压缩力足以对闭合围较大的组织缺损，实现止血。在多个大样本研究报道，OTSC止血的成功率在78%～100%之间，再出血风险<1%[4-6]。但在Brandler 等人进行的回顾性分析中[6]，大约有26%的患者发生了再出血。当然这项研究中，患者再出血率与冠心病患者的药物服用存在一定关系。而另一项对1 517例接受OTSC治疗患者的meta分析中显示，OTSC治疗非静脉曲张性上消化道出血的总成功率为85%，并发症风险约为1.7%[7]。因此总体而言，OTSC治疗的有效性和安全性都令人满意。

OTSC系统具有易于使用的优点，且不需要特殊的内镜技术即可植入夹子。当然，使用内镜治疗确定出血位置后，需要完全退镜才可以安装OTSC装置，这对急诊治疗可能带来一定隐患。而对于硬部位、发生慢性纤维化性病变的出血治疗OTSC闭合治疗也存在一定难度。尽管有这些限制，但OTSC系统因闭合力强、可控性优、尺寸大、可直接夹闭出血血管等众多优势，已经在国内外较多医院得到推广应用。

1.2 内镜下缝合工具 众多内镜缝合工具中Over Stitch已经在我国国内部分医院应用。相较于传统的钛夹技术和OTSC系统，内镜下缝合工具的适应证更为广泛，可以应用于各种胃肠道穿孔、瘘和POEM治疗后的切口闭合。内镜下缝合工具被认为是一种非常有前景的非静脉曲张性上消化道出血的治疗方式，可以应用于常规方法无法止血的各种治疗。例如最近Agarwal 等人研究证实了内镜缝合装置可有效控制复发性巨大消化溃疡相关出血，治疗时的平均缝合时间为(13.4±5.6)min，且均未发生相关并发症[8]。内镜缝合装置在技术上对较大、较深和发生纤维化的溃疡的治疗更有效。

对于钛夹难以夹闭的黏膜大面积缺损的出血治疗，OTSC只能达到闭合，而OverStitch具有完美的外科缝合效果，因此更具有优势。但也需要指出的是内镜缝合工具也具有一定局限性，包括需要双通道内镜，操作人员需要一定专业的训练和内镜技术。当然对于恶性溃疡引起的出血，也应避免使用内镜下缝合技术。

1.3 内镜套扎术 内镜套扎术最初用于食管和痔的治疗，但近年来也已经用于上消化道血管病变的治疗，例如胃窦血管扩张症等。有研究表明，内镜套扎术在减少治疗次数、控制出血和输血需求方面均优于内镜下氩离子束凝固术(APC)和热凝止血治疗。但目前关于内镜套扎治疗非静脉曲张性上消化道出血的高质量文献并不多，因此将来仍需要更大样本量、更长随访期的进一步前瞻性研究以确定其效果。

2 非静脉曲张性上消化道出血热凝治疗进展

2.1 Coagrasper止血钳 日本奥林巴斯公司推出的一次性高频治疗钳Coagrasper属于新型的止血钳。最初用于预防和治疗EMR、ESD等内镜手术相关的胃肠道出血[9]。目前Coagrasper有3种尺寸的钳口宽度以方便不同应用选择。与传统的止血钳和热凝止血钳相比，一方面Coagrasper的防滑钳口设计使其安全性更高，另一方面止血钳表面积更大可以实现对组织的充分挤压止血。更为重要的是，与其他热凝止血治疗相比使用Coagrasper钳止血治疗后的穿孔风险更低。这是由于Coagrasper钳使用的电压较低，可使组织在未碳化情况下凝固止血，因此不会延伸至组织深层[9]。近年来，Toka B等人证实使用Coagrasper钳治疗患者的手术治疗时间、住院时间更短[10]。而使用Coagrasper钳治疗后的穿孔、再出血并发症显著低于传统止血方法。因此，Coagrasper止血钳在将来具有更大应用前景和推广价值。

2.2 射频消融 既往射频消融(RFA)主要用于Barrett食道的治疗。近年来已经有使用RFA治疗胃窦血管扩张症的报道。Raza等人在一项对9例患者的前瞻性研究中证实，使用RFA治疗胃窦血管扩张症获得了100%的技术成功和67%的临床成功，且均无不良事件发生[11]。另外一个研究证实RFA治疗后患者的血红蛋白显著增加，并且减少了患者的输血量[12]。然而目前RFA在其他上消化道血治疗中的应用研究仍很少，目前可以作为胃窦血管扩张症的一个治疗选择。

2.3 冷冻治疗 局部冷冻治疗可以通过冷冻组织来诱导细胞坏死实现止血。已证实50%的非静脉曲张性上消化道出血患者可通过获冷冻治疗完全止血，而另50%患者出血症状也得到缓解[13]。研究中心冷冻治疗后患者所需输血量减少，且血红蛋白升高，均无并发症发生。然而目前的此类研究也相对较少，尤其对于冷冻治疗的次数、冷冻剂选择、深部止血效果等众多问题仍需要进一步研究探索。

3 非静脉曲张性上消化道出血的局部喷洒止血技术

3.1 Hemospray 目前应用最广的内镜下止血喷洒剂是美国Cook Medical公司的Hemospray，主要通过喷洒药物形成凝胶屏障，黏附出血部位而起到止血效果。此外喷洒的药物还可促进血小板聚集和凝血通路的激活[14]。Hemospray属于一次性器械，可以通过内镜的活检通道进行药物喷洒，而喷雾中的药物不会被胃肠道吸收或代谢，因此具有较高安全性。目前该技术已经应用于球部溃疡出血及其他常规出血治疗中[15]。此外，也在内镜干预后的恶性肿瘤相关出血中进行了研究。

在进行的不少研究中Hemospray止血喷雾已体现出较好止血效果。在研究中已证实全部患者均在治疗5min内止血。而93%的患者可以立即止血，但再出血率(血红蛋白下降>2g/dl)为20%[15]。而另外一项回顾性研究中97.7%的患者实现了立即止血，早期再出血率为15%，迟发(3d以上)出血率为17%[16]。尽管上述这些研究均未报告不良反应和并发症，但较高的再次出血率可能会对Hemospray应用推广带来一定限制。当然Hemospray作为辅助抢救治疗的前景也值得期待，尤其作为肾上腺素的辅助治疗，患者的止血率明显升高。但这些结论目前都是基于较小样本的研究，今后仍需要进一步前瞻性探讨。

3.2 Endoclot Endoclot是另一种目前常用的止血粉喷洒系统，其使用的止血粉的主要成分是一类淀粉粉末。已经证实Endoclot与标准常规治疗相比有相似的止血效果和再出血率。Kim 等人对晚期胃癌患者研究发现使用Endoclot治疗3d后患者的再出血率仅为2%，而止血效果与肿瘤的位置、大小，是否使用抗血小板药物无关[17]。尽管此研究主要针对的是Forrest 1b级出血的小样本人群，但对未来内镜下治疗提供了新的选择策略。这些新的治疗方法对于今后治疗的选择提供了新思路。

4 结论

尽管在过去十几年中内镜技术和药物选择上都有了巨大进步，但对于非静脉曲张性上消化道出血的治疗仍然是一个持续的挑战问题。本综述所提及的新进展治疗方法无论是作为单一治疗、辅助疗法还是急诊治疗，对于非静脉曲张性上消化道出血的疗效都是肯定的。新的治疗方法对传统治疗手段的补充和改良，也为今后治疗效果的改善提供了新希望。当然由于非静脉曲张性上消化道出血病因众多，新兴的内镜止血技术的适应证、治疗效果和安全性也值得今后在不同病因中分层研究和进一步明确，并确定针对特定非静脉曲张性上消化道出血病因的最佳治疗方案。