以低钾性麻痹为首诊的原发性干燥综合征1例并文献复习

卢丽君 潘 歆 吴广胜 石河子大学医学院第一附属医院血液风湿科，新疆石河市子 832000

干燥综合征(SS)是累及外分泌腺为主的慢性炎症性自身免疫病，临床上除有涎腺和泪腺功能受损，尚有其他腺体及器官受累而出现多系统损害的症状，肾损害多表现以Ⅰ型肾小管酸中毒而引起低钾性肌肉麻痹，临床上以低钾性麻痹为首发表现的SS较为少见，本文回顾分析我院1例以低钾性麻痹为首诊的SS病例，供临床参考。

1 病例资料

患者，女，25岁，以“渐进性全身肢体疼痛无力半个月，加重2d”入院。患者诉于2021年8月下旬运动后出现全身肌肉酸痛无力，休息、按摩后症状稍减轻，1周后感肢体无力进行性加重，出现活动受限，行走困难，抬手、抬头无力，食欲下降等症状。9月5日凌晨出现呕吐2次，呕吐物为胃液及胆汁，无腹泻，无意识障碍、感觉异常，无呼吸困难，无大小便失禁，无外伤史，既往无类似病史，故于我院急诊就诊，查血常规：白细胞计数21.5×109/L，血红蛋白156g/L，血小板365×109/L，中性粒细胞百分比86%；肝功能：丙氨酸氨基转移酶235U/L，门冬氨酸转移酶201U/L，谷氨酰胺转肽酶159U/L；心肌酶：肌酸激酶3 427U/L，乳酸脱氢酶381U/L，肌酸激酶同工酶101U/L；电解质：钾1.1mmol/L，镁1.2mmol/L，磷0.7mmol/L；血凝正常；心电图提示窦性心律，心电轴右偏，ST-T段改变，故急诊以“低钾性麻痹”收住神经内科。入院查体：体温36.3℃，心率70次/min，呼吸20次/min，血压108/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)，神志尚清，精神萎靡，查体欠合作，心肺腹查体未见异常，颅神经粗查未见异常，双上肢肌力Ⅱ级，双下肢肌力Ⅰ级，四肢肌张力减弱，双侧感觉正常、对称，腱反射可引出，病理征阴性，脑膜刺激征阳性。入院后积极补钾，复查血钾较入院时无升高，患者开始出现神志模糊，呼吸困难，发热(38.3℃)，考虑病情进展，9月6日转入重症监护室行中心静脉穿刺置管补充高浓度氯化钾、呼吸机辅助通气、抗感染及相应对症治疗。查血气分析：pH 7.2，K+1.2mmol/L；多次尿常规：尿pH 7～7.5，白细胞+，潜血3+，尿蛋白2+；尿钾27.2mmol/L；尿蛋白定量0.71g/24h；血沉45mm/h；免疫球蛋白6项：IgG 17g/L，IgA 5g/L，CRP 88mg/L；甲功：TSH 4.43mIU/L，FT32.45pmol/L，T30.82nmol/L，ATPO 71.3IU/ml，TGAb 128 IU/ml；自身抗体：SS-A/Ro60kD >5 000U/ml，抗Ro/SS-A(52) 3 247 U/ml；抗肝抗原抗体：Ro-52阳性(+++)；泌乳素972mIU/L。2日后患者血钾升至2.5mmol/L，血氯113mmol/L，肢体无力、肌肉疼痛、呼吸困难改善，肌力恢复，追问病史患者近3个月有多尿、夜尿增多，9月8日转入肾病内科。查甲状腺超声、腮腺CT造影未见异常；唇腺活检提示镜下唇腺滤泡增生，局部小导管周围灶性淋巴细胞浸润(>50个/灶)。追问病史患者近1年间断有眼部磨砂感、眼易疲劳，无口干，无关节疼痛，查体未见猖獗龋齿，根据2016年美国风湿病学会及欧洲抗风湿联盟诊断标准>4分即可诊断，此患者评分6分(唇腺灶性淋巴细胞浸润，且灶性指数≥1个灶/4mm2，3分；抗SSA抗体阳性，3分)，排除抗胆碱能药物服用史、头颈部放疗史、丙肝病毒感染、HIV感染、淀粉样变性、IgG4相关性疾病等，可诊断原发性干燥综合征、干燥综合征肾小管间质性肾炎、Ⅰ型肾小管酸中毒、干燥综合征性肝损害、甲状腺功能减退症。9月13日转入风湿科，给予口服枸橼酸钾继续补钾、碳酸氢钠片纠正酸中毒，加用泼尼松、硫酸羟氯喹等免疫调节药物后，患者肢体无力、肌肉疼痛症状逐渐消失，血钾、血氯恢复正常。目前患者门诊随诊最近一次复查(2021年12月8日)肝功、心肌酶、血钾、血氯、尿常规均正常。

2 讨论

低钾麻痹是周期性麻痹中最常见的类型，常表现为对称性肢体无力或完全瘫痪，下肢重于上肢，近端重于远端，血清钾及血清肌酸激酶也被认为是反映低钾患者肢体瘫痪程度的重要指标[1]，正如此患者在治疗过程中随着血钾的回升、心肌酶的下降，肌无力症状逐渐改善。引起低钾血症的原因包括钾摄入不足、排出过多或者细胞内外钾分布的变化3个方面。此患者进食正常，可排除摄入不足，无消化道、皮肤等丢失情况，无大量输入高渗葡萄糖及胰岛素。患者血钾极低，同步尿钾升高，考虑为肾性失钾，血气分析提示高氯性代谢性酸中毒，肾小球滤过率正常，考虑为肾小管酸中毒(RTA)，低钾是RTA最常见的电解质紊乱类型。根据病变部位不同肾小管酸中毒分为四型：Ⅰ型RTA(经典远曲小管性RTA)、Ⅱ型RTA(近曲小管性 RTA)、Ⅲ型RTA(混合性 RTA)、Ⅳ型RTA(高血钾性RTA)，其中以Ⅰ型RTA最常见。结合患者多次尿pH均>5.5，此患者诊断Ⅰ型RTA成立。Ⅰ型RTA按病因又可分为原发性和继发性。原发性多与遗传有关，继发性可见于多种疾病，在成人中，干燥综合征已被确定为继发性Ⅰ型RTA的主要病因[2]。

干燥综合征(SS)是一种慢性炎症性自身免疫病，临床上除有涎腺和泪腺功能受损，还包括肺、肾、皮肤、关节、肝、消化道及神经系统等全身腺体外损害。干燥综合征分为原发性和继发性两类。原发性干燥综合征(pSS) 是指单纯干燥综合征，不伴有任何一种已分类的结缔组织病者。我国人群pSS患病率为0.29%～0.77%，多见于中青年女性[3]，因起病隐匿，口干、眼干症状容易被忽视，且部分患者以腺体外表现首发，容易被漏诊或误诊，国内有文献报道误诊率约34%[4]。

在我国，30%～50%的pSS患者有肾脏损害，以肾小管间质性肾炎为主，占70%～80%，其中65%～75%表现为肾小管酸中毒(DTA)，其次是肾性尿崩或获得性Fanconi、Gitelman综合征等[3]。其机制尚不完全清楚，一种可能机制为肾活检的免疫细胞化学分析显示远曲小管后端和集合管泌氢的闰细胞中H+-ATP酶泵缺乏和阴离子交换蛋白1(AE1)低表达，H+-ATP酶泵主要起分泌H+的作用，阴离子交换蛋白1(AE1)主要介导Cl-、HCO3-的跨膜转运。另一种可能机制是存在一种针对碳酸酐酶Ⅱ的高效价自身抗体，抑制该酶会损害细胞内氢离子的产生。有研究者发现在小鼠体内诱导碳酸酐酶抗体产生可导致DTA，并能在涎腺细胞和肾间质细胞中找到这些抗体[5]。Both T等[6]研究显示RTA与原发性干燥综合征高滴度水平的抗SS A/Ro和抗SS B/La dRTA存在很大关联性。

pSS还常累及甲状腺，不同程度淋巴细胞浸润，类似桥本甲状腺炎，多表现为甲状腺功能减退，甲状腺功能亢进少见。本例患者无甲状腺功能减退具体相关症状，但实验室检验可诊断甲状腺功能减退。10%～15%的pSS患者可出现甲状腺功能减退症状，约20%抗甲状腺球蛋白和甲状腺微粒体抗原水平增高，说明pSS患者亚临床的甲状腺功能受损较常见。此患者有肝功能不全，Ro-52阳性(+++)，已排除病毒、药物原因，考虑pSS所致。有研究显示有约20%的pSS患者有肝损伤，尤其是原发性胆汁淤积型肝硬化(PBC)或自身免疫性肝炎 (AIH )等自身免疫性肝病(ALD)[7]。

对继发于pSS的肾间质、肾小管及其他器官损害患者，糖皮质激素是最广泛的治疗选择，它可以防止间质纤维化的发展、改善肾小管功能障碍及缓解干燥症状，有研究显示糖皮质激素与羟氯喹、环磷酰胺、利妥昔单抗等免疫抑制剂联用可改善SS引起的肾损害。鉴于慢性B细胞活化的关键作用，B细胞靶向治疗是有效的，如利妥昔单抗(Rituximab，美罗华，抗CD20单克隆抗体)[8]。

总之，本例患者以低钾性麻痹就诊，结合病史和检查诊断为原发性干燥综合征伴肝、肾、甲状腺损害，经过免疫调节、补钾、纠酸等治疗，患者肝功、肾功、电解质、尿常规等指标均恢复正常，甲功仍轻度异常，需继续随访追踪。以低钾性麻痹为首发表现的SS临床中较少见，本例病例提示对于低钾血症患者，尤其是中青年女性，在排查导致低钾血症的常见病因时，应尽早筛查风湿免疫性疾病以明确诊断，尽早治疗原发病才能真正改善患者预后。