清下法治疗小儿鼻炎临床应用体会

刘 灿 胡淑萍 天津中医药大学第一附属医院 国家中医针灸临床医学研究中心，天津市 300193

清法、下法是中医治疗八法之一，源于《内经》，成熟于《伤寒》，是临床常用治法。漫长的历史积淀，数代医家将“清法”“下法”理论内涵和应用范围进一步扩大和深化，逐渐应用于多种疾病的临床治疗中。通过清脏气、疏腑气，可调理气机，使一些疾病症状得以迅速缓解。笔者于儿科临床学习中发现，将清、下二法运用于鼻炎初期，亦取得了较好的临床效果。鼻炎虽然发生在鼻部，但其本为脏腑气机失调，故在鼻炎初期灵活运用清、下二法，通腑肃肺，如此一来，腑气得以通下，则肺气得以宣畅，气机得以复常，则鼻窍通。现在亦有研究发现在治疗呼吸系统疾病时应用下法以通腑泻肺可取得不错的治疗效果[1]。故本文通过理论基础、现实意义以及临床医案等几方面来进一步阐述清、下二法运用于儿童鼻炎治疗的创新性及可行性，以期同道学习讨论。

1 中医对鼻炎的认识

1.1 病名溯源 鼻炎属于祖国医学“鼻鼽”范畴。鼻鼽的这一病名最早见于《素问·脉解篇》：“所谓客孙脉，则头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也。”《内经》亦载：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣。”肺主气，司呼吸，开窍于鼻，合皮毛，司开合。若肺气虚则卫表不固，腠理失司，外邪易乘虚而入，以致肺失宣降，津液停聚，鼻窍不利而发为本病。

1.2 历代医家治疗思路 研究发现，临床目前多套用虚寒证论治鼻炎，治疗鼻炎多采用温肺散寒、益气固表、健脾益气、温肾壮阳等温补之法，如王宝琮拟温肺止流丹(《辨证录》)加减以温肺散寒，益气固表[2]；洪建英等认为风寒束表、肺卫不宣为鼻炎主要病机，故自拟通窍汤以祛风通窍，温化寒湿[3]；黄东辉等治以益气健脾，升阳通窍，拟补中益气汤(《脾胃论》)加减[4]；谭少瑜等予金匮肾气丸(《金匮要略》)加减[5]以温补肾阳，通利鼻窍来治疗鼻炎之肾阳不足证；李玉成认为阳气亏损、寒湿内蕴为鼻炎的重要机理，脾肾阳虚致寒湿久聚体内，其遵“病痰饮者，当以温药和之”，以散寒除涕方温阳化湿，益气扶阳[6]。众多医家多从补益论治，但有部分患儿治疗效果欠佳[7]。

2 治疗思路来源

2.1 经典支持 《素问·至真要大论篇第七十四》：“少阴司天，火淫所胜，则温气流行，金政不平……烦心胸中热，甚则鼽衄……”。《素问玄机原病式·热类·鼽》：鼽者，鼻出清涕也……肺热则出涕……或言鼽为肺寒者，误也。彼但见鼽、嚏、鼻窒，冒寒则甚，遂以为然，岂知寒伤皮毛则腠理闭密，热极怫郁，而病愈甚也。《证治准绳·七窍门下·鼻鼽》：设肠胃无痰火积热，则平常上升之气，皆清气也……若肠胃素有痰火积热，则其平常上升之气，皆氲而为浊矣，今受浊气熏蒸，凝聚既久，雍遏郁结，而为涎涕。《素问·五常政大论》：从革之纪，是为新政，收气乃后，生气乃扬，长化合德，火致乃宣，庶类以藩……其病，嚏咳，鼽衄，从火化。

2.2 小儿体质特点 小儿为纯阳之体，这一生理特点决定了小儿患病以热病为多，《医学三字经·小儿》：稚阳体，邪易干，故小儿即使外感风寒也易于热化，以火灼金，肺必受累，然小儿肺脏本娇嫩，肺经伏热，遇外邪引触，上犯鼻窍，致肺气宣降失常，热盛化风，热盛反以涕汗显之，显于鼻腔则为嚏，为痒，为塞；肺失宣降，则水湿不布，清涕连连。

又因小儿脾常不足，饮食不知饥饱，胃肠功能尚不健全，食肥则气滞不达，食甘则中气缓而暂留，使得脾胃负担加重，痰热宿食内蕴，外邪侵袭，内滞易于与外风胶着而蕴伏，气机壅塞，风火痰热积滞郁结而上犯鼻窍，发为鼻鼽。

2.3 经济社会发展因素 但随着经济社会的发展，家长过于强调小儿营养，使得“热”和“积”在儿科发病中起到了非常重要的作用[1]。“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，人体生理活动的正常进行，有赖于气机升降出入的正常运行以及各脏腑间的协调配合，因此不论何处实邪积聚，都会影响机体气机的正常运行，继之通过五脏六腑间的生克制化或经络连属影响整个机体。家长喂养不当，小儿不知饥饱，使脏腑气机运动失和，而下、清二法通过清除体内有形积滞，使胃之受纳腐熟及大肠传导化物恢复如常，气机复常。

此外，随着社会环境的改变以及人类生活方式的变化，鼻炎的发病率在全球范围内都呈现不断增长的趋势，已成为全球性健康问题。有研究表明，我国儿童鼻炎发病率为7.83%～20.42%，呈逐年上升趋势[8-9]。社会的发展变化，使鼻炎的致病因素及证型亦随之发生了变化。鼻鼽属实热证型有逐年增加之势，此变化不拘泥于青壮年，亦可见于儿童[10]。

从以上几方面来看，儿科临床应用清、下二法虽较为慎重，多秉咸寒之物恋邪之认知。但笔者认为临床工作不应拘泥于传统观念及一脏一药之偏，临床诊疗应整体审查，与时俱进，切不可同病同证而治之，应择其最优之法。由此可见，清法、下法应用于鼻炎的治疗时具有一定的理论基础和临床适用性。

3 案例举隅

患儿女，5岁。2021年3月5日初诊。主诉：鼻塞流涕5d。现病史：患儿5d前因接触花粉后出现鼻塞、流黄涕，晨起打喷嚏，鼻中痒甚，伴有晨起咳嗽，盗汗，未见其他阳性体征。纳食佳，小便调，大便干，如羊屎状。患儿有既往鼻炎病史。查体：咽稍红，后壁可见黄色痰液，心、肺、腹未见明显异常，舌红苔黄腻。西医诊断为鼻炎，中医诊断为鼻鼽，辨证为肺经伏热、痰热壅胜证。治以清肺泄热，宣肺通窍。予中药汤剂治之，组方如下：辛夷6g(包煎)、白芷10g、路路通6g、干鱼腥草15g、蜜桑白皮15g、浙贝母10g、地骨皮10g、玄参10g、炒紫苏子10g、赤芍10g、黄芩片6g、炒苍耳子6g、熟大黄6g，共7剂，水煎服，每日1剂。嘱患儿减食量，清淡饮食，7d后复诊。

按语：此患儿有既往鼻炎病史。此次发病有明确接触史。外感邪气，引动伏热，上犯鼻窍，肺气壅塞不通，热盛化风，发为鼻塞、鼻痒、喷嚏等证，肺失宣降，水湿不布，鼻流黄涕，发为鼻鼽。肺主皮毛，小儿穿衣冷暖不自知，邪气易于皮毛而入，故鼻鼽易反复发作。《素问》记载：“嚏，鼻中因痒而气喷作于声也。鼻为肺窍，痒为火化。心火邪热，干于阳明，发于鼻而痒，则嚏也”，因此首诊重清肺胃热，清肺通窍。方用苍耳子散合黄芩泻白散化裁。苍耳子散芳香清窍，黄芩泻白散清肺泻热。方中苍耳子、辛夷疏散宣通，走窜通行，既通鼻窍，又引药上行；配以白芷、鱼腥草化痰止涕；桑白皮甘寒入肺，清肺肃金，泻而不伤,《药品化义》记载：泻肺之有余，非桑皮不可；地骨皮质轻而性寒， 轻以去实，寒以胜热，清透肺中郁火；佐以黄芩清热解毒；更添浙贝、玄参、赤芍、紫苏子化痰散结止咳；因患儿为第一次就诊，虑其肠腑不耐受，故用熟大黄，使其润下通便，统泻肺、肠郁热。

3月12日二诊：药后患儿鼻塞、流涕症状减轻，咳嗽好转不明显，对油烟及刺激性气味敏感。大便质偏干。查体：舌淡红苔薄白。其病机不变，加大清、下之力。调整方药如下：原方减炒苍耳子，加防风6g、紫苏梗10g、乌梅6g、银柴胡10g、白术10g、炒决明子10g，熟大黄改为大黄6g(后下)。服法同前。继服5d。

按语：患儿肺经伏热稍散，但邪气郁结体内日久。邪气于下使腑气不畅，于上则使鼻咽敏感状态难消，故总治以清法不变，加重清下及泻下之功，于方中配以过敏煎，风、苏、银、乌诸药相配，有收有散，有泻有补，御卫固表；加用白术健脾助运泻下导滞，李中梓《别录》：土旺则能健运，故食停滞者，有痞积不通者，皆用白术；熟大黄因炮制使得原本攻下之力缓，故更熟大黄为生大黄，生大黄推陈致新、调中化食，亦可安和五脏；再添炒决明子以子润下，使泻而质缓，不伤正气，三药相伍，通降腑气。

2021年3月17日三诊：患儿咳嗽好转，无鼻塞、流涕，二便调，舌淡红苔白厚。故于上方中加炒鸡内金10g，继服4剂渐愈。

按语：三诊患儿诸症好转，秉持效不更方原则，继服前方。全疗程总以清泄肺热、通下为主，釜底抽薪，达下清则上通之效。

4 讨论

鼻炎为儿科常见病，其发病与生活环境、生活方式、情绪因素、社会环境、遗传等因素密切相关。由于儿童体质的特殊性，更应早发现，早治疗，以避免不良预后的发生。在鼻炎的治疗方法中，既往医家多用补法，治以补脾益肺，合以固表，认为这样便可使外则邪无所侵，内则脏腑安宁。但小儿本为稚阳之体，邪易热化，临床用药不应拘泥，适时配以清下之法方为上策。叶天士云：辛寒清上，头目可清。辛以向外宣散，寒可直抑火炎之势，风邪得散，热邪得清，症状得消。

纵观临床诊疗用药，应不泥于古，要有宗古创新的胆量和勇气，对于前辈们的经验不能局限于机械式的继承，而应发展与创新，切记不可胶柱鼓瑟。对于本病，既往医家慎用甚至不用清法与下法，认为小儿脏腑娇嫩，形气未充，贸然应用下清两法，恐伤及小儿根本。但小儿亦有脏器清灵，随拨随应之特点，只要邪去则法止，同时注意患儿调护，便不会有伤小儿身体。且随着时代的发展，中医思想的不断进步，越来越多的医家发现清、下二法的应用，既可使腑实结热去，又能使无形之邪热消。只要辨证准确，运用及时得当，便可使得热从“下”而解，痰随“下”而化，积因“下”而消，气随“下”而降。清、下是结果，而非目的，祛病邪是其象，理气机为其实，和阴阳为其神[11]。