贺丰杰教授应用角药治疗妇科疾病经验撷萃*

庞苗苗 贺丰杰

(1.武警陕西省总队医院，陕西 西安 710054；2.陕西中医药大学附属医院,陕西 咸阳 712000)

角药基于中医基础理论，以中药气味、性能、归经等基本特性为配伍原则，将三味中药系统配伍而成。《道德经》云：“道生一，一生二、二生三、三生万物。”可见,在药物组合中，“三”有着重要意义。三药结合可以协同增效，相辅相成，相互兼治，相互制约，紧扣病机，在临床应用中，常常会出现意想不到的结果。角药介于中药与方剂之间，既可独立成方，也可作为处方的主要部分或次要组成部分[1-3]。例如：①角药独立成方。如《伤寒论》中的方剂：大小陷胸汤、小承气汤、四逆汤、十枣汤、茵陈蒿汤;《金匮要略》中的方剂：大建中汤、大黄附子汤、三物备急丸、桂枝生姜枳实汤、甘麦大枣汤等等。②方中含角药。如用于外寒内饮证的小青龙汤。方中麻黄、炙甘草、桂枝，辛甘化阳，发散在表之寒邪;干姜、细辛、五味子温化痰饮。温经汤中当归、川芎、芍药合用可温经散寒，养血祛瘀。小柴胡汤中柴胡、半夏、黄芩和解少阳，和胃降逆等。

角药具有深厚的理论基础及丰富的临床运用实践[4-7]。“角药”一词，虽未见诸中医典籍，但从古至今，在长期的医疗实践中，医生都自觉不自觉地运用此药物配伍规律。如临床中常用的“三仙(山楂、神曲、麦芽)”“三黄(黄芩、黄连、黄柏)”“三仁(杏仁、桃仁、郁李仁)”“三子(山楂子、莱菔子、白芥子)”“三草(夏枯草、龙胆草、益母草)”“三金(鸡内金、海金沙、金钱草)”“三石(飞滑石、生石膏、寒水石)”等诸药。经方蕴含着丰富的角药配伍知识，经方中运用角药理论基础源于《内经》“一君二臣，奇之制也”的论述[8]，角药是复杂意蕴的药物配伍组合，临床运用角药可减毒增效、扩大药物使用范围、以简驭繁、为中医药治疗疾病提供新思路和新方法[9-10]。仲景首创角药，后得到了历代医家的继承和发展。经方还为以后角药的出现奠定了坚实的基础[11-13]，以《金匮要略》中肾气丸为例，方中含两组角药:地黄、山药、山萸肉及泽泻、茯苓、牡丹皮，之后的医家又由肾气丸衍生出六味地黄丸，由六味地黄丸再衍生出知柏地黄汤、杞菊地黄汤、麦味地黄汤、参芪地黄汤。由第一组角药衍生出：左归丸、左归饮、右归丸和右归饮等。

贺丰杰教授，主任医师，国家级名中医，陕西中医药大学中西医结合妇科重点学科学术带头人，从事中西医妇科临床、教学和科研工作近40年，治学经验丰富，在临床工作中，贺丰杰教授将功效相辅相成的中药组合配伍，两药成对，三药成角，用于治疗妇科疾病，疗效显著。其临床治疗用药灵活性强，他认为临床治疗应紧抓病机，注重用药的层次感及多元性，注重灵活变通、构思精妙。本文通过总结贺教授部分角药的使用经验。现选取三组典型角药分享如下：

1 角药配伍

1.1当归、桃仁、红花 当归、性温味甘辛，入心肝脾经，具有补血活血，调经止痛，润肠通便之功效。桃仁、红花性温味辛，入心肝经，红花辛散温通，桃仁苦泄，桃仁、红花共有祛瘀止痛、通经活血的功效。红花止痛效果强于桃仁，但桃仁破血逐瘀功效强于红花。桃仁擅长治疗瘀血在脏腑或下腹者，而红花擅长治疗瘀血在经络者。桃仁红花配伍应用、协同增效，是治疗妇科瘀血病证的常用对药。桃仁红花活血破瘀、当归补血和血，三药成角，祛邪扶正，邪正兼顾，瘀祛血生，祛邪兼补益，是治疗痛经、闭经、月经不调、癥瘕、产后腹痛血瘀兼血虚证候之良药。

1.2杜仲、续断、金毛狗脊 杜仲，性温味甘，入肝肾经，具有补肝肾、强筋骨，强肾益精，固冲安胎之功效。续断，又名川断，性温味苦，入肝肾经，具有补肝肾，强筋骨，通血脉，止疼痛，续折伤之功效。金毛狗脊，性苦甘温，入肝肾经，具有祛风湿、补肝肾、强腰膝之功效。三药成角，均性温，皆入肝肾经，具有补益肝肾，强筋健骨之功效。此外，杜仲和续断合用可以止血安胎，治疗妊娠下血，胎动不安。贺丰杰教授常用本组角药治疗阳虚所致腰部冷痛及寒客胞中、胞脉虚寒所致的不孕。现代药理研究三药同用，能使垂体增重，促进促性腺激素释放激素释放，促进子宫的发育，改善子宫内膜的容受性，调整卵巢功能，促进卵泡发育与排卵[14-15]。

1.3香附、柴胡、白芍 香附，味苦甘，性平，入肝脾三焦经，能疏肝解郁，理气宽中，调经止痛，为气中血药，能利三焦，解六郁。柴胡，味苦辛、性微寒，入肝胆经，可解表退热，疏肝解郁，升举阳气。白芍，味苦酸、性微寒，入肝脾经，能养血敛阴，柔肝止痛，平抑肝阳。香附、柴胡辛散疏肝理气，透热解肌，白芍补肝体，助肝用，养血敛阴柔肝，疏肝而不伤阴，敛肝而不郁滞，阴平阳秘，血和肝和，肝郁得舒。三药联用，气血同治，疏肝同时敛肝，升散同时敛阴，主治气血失调，肝气郁结，肝郁克脾，任带失调，冲任不能相资；导致婚久不孕。

2 病案举例

2.1案例一 李某，女，31岁，月经量少3年余；LMP:2018-11-19，PMP:2018-10-15，末次月经行经2 d，既往月经规律，周期29 d，经期3～5 d，近几年月经量逐渐减少，色黯，有血块，伴腰酸乏力，经后偶有小腹部空坠不适，曾口服中药调经效果不明显，白带量较多，色黄无异味，平素情绪急躁易怒，怕冷，手脚冰凉，纳可、眠差、入睡困难，大小便正常、舌淡红、苔薄白，脉玄滑略数；分别于2007年，2012年顺产一男活婴，4年前行人流术，无过敏史。

中医诊断:月经过少(肾虚肝郁)。处方:补雌促黄汤合逍遥散14付加减，每日一剂，水煎400 mL，分早晚服用。柴胡10 g，当归12 g，炒白术12 g，炒白芍20 g，茯苓30 g，香附12 g，桑寄生15 g，菟丝子30 g，杜仲15 g，续断12 g，金毛狗脊15 g，酸枣仁30 g，炙远志12 g，枳实12 g，青皮12 g，甘草8 g，炒山药15 g，山萸肉15 g，鹿角霜10 g先煎，肉桂10 g后下。服用14剂治疗，效果明显，月经量较前明显增加，怕冷，手脚冰凉，睡眠差情况，亦减轻。

按语：肝藏血，主疏泄，司血海:肝气条达，疏泄正常，血海按时满溢。若情志抑郁，或急怒伤肝，以致疏泄失调，血海蓄溢失常，则经量、经期失常。肾为月经之本，月经后期、量少，多与肾亏血少有关，机体动之不足，静之有余，经脉闭塞，不能畅达疏利。该患者月经量少，色黯，伴腰酸乏力，经后偶有小腹部空坠不适，平素情绪急躁易怒，怕冷，手脚冰凉，辨证属月经过少(肾虚肝郁)，治以补雌促黄汤和逍遥散加减。在疏肝补肾养血基础之上添加活血化瘀之品，使动静结合，补而不滞。全方应用两组角药。一为杜仲、续断、金毛狗脊，三药成角补益肝肾，强筋健骨。第二组角药柴胡、白芍、香附，三药合用，气血同治，疏肝同时敛肝，升散同时敛阴。酸枣仁养肝、安神、敛汗；炙远志安神益智，祛痰消肿，两者合用安神助眠。枳实青皮合用消积化滞，破气除痞。炒白术健脾益气，燥湿利水。加用菟丝子、山萸肉、鹿角霜、肉桂、当归，温补肾阳，养血活血，补阳气以鼓动血液流动，又能养血活血使血液流动，全方寓行于补之中，以达滋而不腻，补而不滞之目的。全方疏肝解郁，补肾调经，健脾和营，活用两组角药穿插其中。

2.2案例二 辛某，女，37岁，闭经并双乳头溢乳3月，患者因顽固性失眠而长期服用镇静药，服药半年后始出现月经量少，色黑，淋漓不断1年，近3个月月经一直未潮，并伴有乳房胀痛，乳头间断溢乳，溢液似去脂汁，伴心烦懊恼、头晕乏力、纳差曾在外地医院做内分泌检查示泌乳素增高，并行颅内蝶鞍区CT检查排除垂体瘤，诊断为高泌乳素血症，服用溴隐亭治疗2个月，效果不显。现月经数月不行，乳房胀痛，溢液量少，质清稀，情志抑郁，烦躁易怒，头晕乏力，舌暗红苔薄黄，脉沉弦细。妇科检查正常，性激素检查示;泌乳素96 μg·mL-1:脑垂体核磁共振无异常。

中医诊断:闭经。证候诊断：肝郁血虚证。治法:疏肝解郁，活血调经。处方:柴胡疏肝散合桃红四物汤加减。柴胡10 g，川芎6 g，白芍12 g，香附12 g，青皮10 g，当归12 g，桃仁、红花各6 g，益母草12 g，附子10 g，玫瑰花6 g，生麦芽30 g。二诊:服药后乳房胀痛，溢乳明显减轻，其他症状也有所好转，舌淡红苔薄黄，脉沉弦细，拟前方去附子，加丹参15 g，鸡血藤30 g，以加强活血补血，祛瘀调经，10剂，水煎服，每日1剂。

二诊:乳房无明显胀痛，溢乳己止，拟上方加减又服5剂后月经来潮，色暗淡，量少，少腹坠痛，又加以刘寄奴，三棱、莪术之类祛瘀通经，后经色红，量如常。如上法调理3个月，月经如期而至，无乳。

按语：正常月经是由中枢神经系统、下丘脑-垂体-卵巢轴调节控制。由于下丘脑泌乳激素抑制因子分泌减少、垂体泌乳激素分泌增多，产生泌乳。因泌乳激素能竞争抑制卵巢受体对促性腺激素的作用，从而导致闭经，形成闭经泌乳综合征。中医学认为妇女的月经正常与否，依赖全身脏腑气血充盈，冲任脉机能流畅。如脏腑功能失调，冲任脉不通，月经就不能按时来潮，甚至闭止不行，该患者长期情志不舒，肝郁气结，日久化热，疏泄失常迫乳外溢，肝郁血虚，冲任失于充养，无以化为经血，乃致经闭。故治宜疏肝解郁，活血调经。方中柴胡、川芍、香附、青皮、玫瑰花疏肝解郁活血行气;白芍、当归补血柔肝，活血调经:桃仁、红花、益母草活血行气、祛瘀通经，桃仁红花当归，三药成角，祛邪扶正，邪正兼顾，瘀祛血生，祛邪兼补益。栀子清凉泄热除烦，麦芽消滞回乳，诸药合用疏肝解郁，活血调经。

3 小结

“角药”是以三味中药为组合的一种药物配伍方法。由于疾病的复杂性以及药物本身性味功用的的局限性，临床实践中单味或两味药不能满足临床需要，而角药是一种更为复杂的配伍形式，往往能够抓住核心病机，重整体、抓关键，常能获得意想不到的疗效[16-17]。角药在中医妇科的应用，扩大了药物使用范围，使各药之间协同增效，贺丰杰教授遵古不泥古，擅化裁成方，形成了其独特的角药配伍风格。角药在中医妇科临床之中应用甚多，本文仅举其常用几对。角药并非是单纯的药物堆积，合理的配伍能反映一个方剂组成的框架，将若干个不同的药对框架组合在一起，形成不同功效的诸类经方[18-20]。故精用于方，必精于药物的配伍。临证应当更深入发掘角药的配伍应用知识，将其运用到中医妇科疾病的治疗之中，为中医妇科疾病的临床诊疗过程中提供更多新思路和新方法。