心电图在室上性心动过速诊断中的应用进展

廖廷姝，廖佩娟，林燕梅，陈瑞华

(贺州市人民医院心电诊断科，广西 贺州 542899)

室上性心动过速作为常见心内科疾病之一，其发病具有突然开始及突然终止的特点，能够降低机体心脏、血管内血流灌注量，增加低血压、心力衰竭等的发生风险，对患者的生活质量造成严重影响[1]。因室上性心动过速发病短暂，因此现阶段室上性心动过速仍缺少明确的诊断方式。此外，室上性心动过速的发病机制复杂，相较其他类型的心律失常，室上性心动过速患者多伴随隐匿性旁路，严重影响治疗效果，对患者的日常生活造成严重干扰[2]。目前，室上性心动过速的诊断主要依据心电图，包括体表心电图、动态心电图、食管导联心电图等，其诊断价值确切，且检查时间短，具有无创、便捷等优势，但仍存在误诊、漏诊等缺点；同时，由于心电图检查过程中可能遗留隐匿性旁路，诊断准确率降低，影响治疗效果[3-4]。因此，亟须寻找准确率更高且患者更易于接受的高效、安全、简洁的检查方式，以降低室上性心动过速的误诊率及漏诊率。目前，越来越多类型的心电图用于诊断室上性心动过速，现就其诊断应用进展予以综述。

1 体表心电图

作为现阶段临床应用最普遍的心电图检查方式，体表心电图中最常用的为体表12导联心电图，其能够反映心脏各部分电生理活动，作为临床诊断部分心脏疾病的依据[5-6]。文献指出，室上性心动过速是由于心脏跳动在不同部位起搏，进而可在体表12导联心电图上呈现不同的特征[7]。赵健等[8]研究显示，当V1导联呈右兔耳征(单相R波或三相波，R

有文献报道，体表12导联心电图中出现显著的逆P′波，且逆P′波出现在QRS波外的患者中约90%是因预激综合征导致，但体表12导联心电图中未出现逆P′波的患者约60%为房室结双径路，而房室结双径路可导致室上性心动过速[4，9]。因此，临床在诊断室上性心动过速时可依据体表12导联心电图中是否出现逆P′波，并分析逆P′波与QRS波的关系明确室上性心动过速的类型。室上性心动过速又可分为房室折返性心动过速与房室结折返性心动过速，而部分房室折返性心动过速可伴有预激综合征[10]。因此，单独根据体表12导联心电图中是否出现逆P′波及其与QRS波的关系诊断室上性心动过速的准确率仍不高。既往研究证实，可依据体表12导联心电图中P-QRS波群的关系、P波的固定类型(如房室结折返性心动过速时下壁导联出现假性S波和V1导联的不完全性右束支阻滞)及QRS波电交替，明确上述两种类型室上性心动过速，但由于上述情况阳性率不高且特异性较差，临床应用明显受限[11-12]。另有研究证实，室上性心动过速发生时体表12导联心电图的ST段压低或T波倒置，且房室折返性心动过速患者的ST段压低幅度显著大于房室结折返性心动过速[13]。因此，临床可依据体表12导联心电图中ST段T波是否发生改变，以进一步提高室上性心动过速诊断的准确率。尽管体表12导联心电图已被诸多研究证实可用于室上性心动过速的诊断，但由于该类疾病中阵发性类型患者的发病具有突然发作、突然停止等特征，部分患者在还未接受相关检查时已终止发作，此时接受体表12导联心电图检查可呈正常窦性心律状态，无法明确患者的病情，故体表12导联心电图在室上性心动过速中的应用仍具有一定的局限性。

2 动态心电图

24 h动态心电图能够在24 h连续记录并编集、分析受检者在不同状态下的心电活动，并可保存患者在24 h内出现的异常心电活动，利于临床鉴别受检者心律失常的类型及判断受检者在检查期间是否发生心肌缺血及心肌缺血的类型，可为各种类型心脏病的诊疗提供参考依据[14-15]。

2.124 h动态心电图 24 h动态心电图能够在24 h 内动态监测、记录患者的心功能情况，临床医师可依据患者24 h心电图的趋势、心率变异等情况进行科学分析，显著提高各种心律失常的检出率[16]。此外，由于在睡眠中迷走神经较为活跃，冠状动脉供血量显著降低，回心血量增加，故加重机体心脏负荷，减慢心率，使室上性心动过速更易于显示[17-18]。有文献指出，24 h动态心电图检出的室上性心动过速60%～68%发生在睡眠中[19]。室上性心动过速的病情程度与搏动指数、心室初始激动速度密切相关，相关研究表明，24 h动态心电图中搏动指数<1可显著增加室上性心动过速的发生风险，而心室初始激动速度>1.4可增加心室颤动的发生风险[20-21]。因此，临床可依据24 h动态心电图中搏动指数及心室初始激动速度来预测患者的室上性心动过速及心室颤动的发生风险，以指导早期防治，改善预后。但24 h动态心电图在临床应用中仍存在一定的局限性：①患者在使用24 h动态心电图过程中，可因体位的改变而影响ST段T波的变化，进而影响ST段压低幅度，降低室上性心动过速的诊断准确率；②相较体表心电图，24 h动态心电图中的频响较低，严重影响电极片的质量、电池能量等，进而影响记录结果的准确性；③当患者合并高血压、低钾血症、过度换气等时，可对ST段T波造成影响，不利于疾病的诊断[22-23]。因此，当临床在进行24 h动态心电图分析时，不仅要密切关注患者的ST段T波变化情况，还要密切关注ST段T波持续时间，并联合患者当时的临床表现以及心率、血压等因素综合分析，以提高室上性心动过速的诊断准确率。

2.2远程动态心电图 远程动态心电图是利用计算机、现代通信等技术远程记录心脏心动周期电活动变化的技术，检查不受受检者距离、时间的影响。此外，远程动态心电图能够捕捉到受检者检查过程中的微小心电活动变化，具有远程会诊的优势[24]。文献指出，远程动态心电图对心律失常的诊断价值远高于体表心电图及24 h动态心电图，可显著改善老年患者医疗保健及生活质量，减少医疗资源浪费[25]。远程动态心电图因能够对患者实施连续性异地监测，具有一键求救，多个异常数据自动发送并实时报警等功能，现阶段已广泛用于心血管病的监测，其不仅利于临床医师迅速掌握患者的病情变化、病变特点，且有助于患者的病情追踪随访，最终达到将临床医疗模式转变为家庭医疗模式的目的[26-27]。梁爱民等[28]研究指出，远程动态心电图具有体积小、美观度高、外出携带便捷等特点，能够在使用过程中实时监测患者的心功能，便于及时迅速掌握病情变化，极大提高了室上性心动过速的诊断准确率。

虽然远程动态心电图具有较高的临床诊断价值，但其在临床应用中仍具有局限性：①仪器自身的局限。远程动态心电图的电池电量有限，电量不足可显著影响心电活动的监测结果，导致记录结果不连续，进而影响诊断的准确性。②患者方面的局限。肌肉震颤、运动、肥胖及慢性肺病等均会影响心电活动，进而降低心电波记录质量，影响诊断结果[29-30]。因此，临床在进行远程动态心电图分析时，应增加电池容量，告知患者密切关注电池容量并及时到院更换电池，指导患者减少激烈运动，并做到以下几点：①与远程动态心电图接触的皮肤部分应无局部感染，保持卫生；②避免进行X线、CT、磁共振成像、超声、脑电图、肌电图等影响远程动态心电图监测结果的各项检查，应远离强力电源和磁场；③检查期间防止雨、水等液体进入记录仪内，以免影响检查结果；④做远程动态心电图期间不能洗澡，受检者在接受检查时的生活状态应与平常生活状态一样，做适量运动，但尽量避免剧烈运动和双上肢剧烈活动，以减少各种肌电干扰和伪差；⑤患者佩戴时不要牵拉记录电极线，避免出现干扰数据，影响数据输出；⑥应详细记录佩戴远程心电图过程中不适及运动情况，为临床诊断提供参考；⑦装置远程心电图前彻底清洁皮肤，以减少上述情况出现，提高诊断准确率。

3 食管导联心电图

食管导联心电图主要依据受检者食管内电极导管描述的心电波形进行诊断，对多种心律失常的鉴别具有较高诊断价值[31]。食管导联心电图采集的心电活动中的P′波具有高大清晰、易于鉴别等特点，文献指出，因食管电极紧贴在受检者左心房游离壁或后壁，进而促使检查过程中所获得的P′波能够显著反映机体左心房游离壁或后壁除极的时间[32]。正常情况下，逆行激动心房的顺序呈向心性，其主要从房间隔下方开始，并向左右两侧心房展开；当机体发生房室结折返性心动过速时，因折返激动的同时分别经快径及希氏束逆行激动心房和下传激动心室，所以心房及心室除极基本在同一时间发生，这利于室上性心动过速的鉴别[33]。此外，由于隐匿性旁路缺少前传功能，当机体发生窦性心动过速时不会出现P′波，因而在常规心电图中无法确定旁路位置。但当食管导联心电图在隐匿性右侧旁路时，V1导联图显示的逆传P′波与初始部分不同步，对室上性心动过速患者的隐匿性旁路具有较好的定位价值[34]。

食管导联心电图又可分为单极食管导联心电图与双极食管导联心电图，相较单极食管导联心电图，双极食管导联心电图对阵发性室上性心动过速具有更高的诊断价值[35]。食管导联心电图对室上性心动过速虽然有较高的诊断价值，但其在临床应用中具有严格的适应证及禁忌证，其中适应证为：①严重窦性心动过缓，原因不明的黑矇、头晕、晕厥的患者；②阵发性胸闷、心悸、气急，尤其有突发突止病史，明确阵发性室上性心动过速的类型，但常规心电图及动态心电图均未能记录其发作的图形；③诱发心动过速，有必要通过食管导联心电图了解机体心房肌心室的正常生理特征；④射频消融术前筛选及术后疗效判断。食管导联心电图检查的禁忌证包括：①既往有食管疾病史的患者，如食管癌、严重食管静脉曲张；②伴有心房颤动的患者；③严重心肌缺血、不稳定型心绞痛或急性心肌梗死患者；④伴有心肌炎及心肌疾病的患者；⑤伴有心功能不全或电解质紊乱、QT间期显著延长的患者；⑥严重心律失常患者，如高度房室传导阻滞、频发多源室性期前收缩[36]。食管导联心电图在诊治心律失常方面发挥重要作用，既弥补了体表心电图不能诊断复杂心律失常的缺点，又较心腔内电生理检查创伤性小，且价格便宜。此外，虽然食管导联心电图是一种无创性检查，但由于电极导管需要插入食管中，并释放一定电刺激，可能造成患者的不适感，故应用前需与患者说明。

4 小 结

近年来，临床对室上性心动过速的研究逐渐深入并取得一定进展，越来越多创伤性小、价格便宜、诊断准确率高的检查方式被投入使用。然而，该疾病检查中仍存在一些问题，临床应进一步深入探索寻找新型的检查方式。目前，室上性心动过速的心电图检查方式主要包括体表心电图、动态心电图、食管导联心电图等。但近年关于体表心电图、动态心电图用于室上性心动过速的研究较少，随着临床对各种检查方法的不断研究，诸多方法被应用于室上性心动过速的检查，为室上性心动过速的检查提供了新方向，且取得较为理想的诊断价值；在取得显著诊断价值的同时，部分具有创伤小、费用低、简便易行等优势的心电图也不断被发现。可见，心电图检查方式在提高室上性心动过速诊断价值方面的获益日益凸显。此外，食管导联心电图也在临床逐渐开展应用，这种检查方式对室上性心动过速患者的隐匿性旁路具有较好的定位价值，但其在临床应用中具有严格的适应证及禁忌证，未来仍需继续深入探索更为有效的心电图检查方法。