噬血细胞综合征诊治进展

李文聪，张潇潇，南月敏

噬血细胞综合征(hemophagocytic syndrome，HPS)亦称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(hemophagocytic lymphohistocytosis，HLH)，是一种进行性加重伴免疫功能紊乱的单核巨噬系统反应性增生的组织细胞病，累及多个系统器官，主要表现为持续发热、肝脾肿大、全血细胞减少及骨髓、肝、脾、淋巴结组织发现噬血现象[1]。1939年，Scott和Robb-Smith首次提出组织细胞性髓性网状细胞增生症的概念[2]。1952年，发现家族性噬血性网状细胞增生症[3]。1979年，报告了病毒相关噬血细胞综合征[4]。直至1991年，国际组织细胞协会将其正式命名为噬血细胞性淋巴组织细胞增生症[5]。依据病因的不同，可将HLH分为原发性(遗传性)和继发性(获得性)两种。原发性HLH是一种少见的常染色体隐性遗传病，年发病率约为 0.12/10万，多发于婴幼儿，男童多见，分为家族性HLH、免疫缺陷综合征相关HLH、EB病毒驱动HLH[2]。临床上，继发性HLH更为常见，于1975年首次报道[6]，可发生于各年龄阶段，以成年人多见，年发病率为1/80万，多因感染、血液系统恶性肿瘤、自身免疫紊乱或药物诱发[7]。最早由国际组织细胞协会于1991年制定了HLH诊疗指南[5]，2004年修订[8]，并于2019年发表了成人HLH治疗推荐意见[9]。2018年我国噬血细胞综合征中国专家联盟也发布了《噬血细胞综合征诊治专家共识》[9]。由于HLH病因复杂、临床表现多样，病情进展迅速，漏诊或误诊患者预后差。HLH患者发热、肝脾肿大、血细胞减少等症状与肝硬化合并感染、脓毒血症等相似，缺乏诊断特异性。早期对HLH识别和治疗对内科医师具有极大的挑战性，也是影响患者预后的关键因素。

1 HLH的诊断

目前，尚缺乏明确的诊断HLH的标准，临床医师使用较为广泛的是HLH-2004标准和HLH评估积分(HLH probability calculator，HScore)。HLH-2004标准是一项针对儿童HLH临床试验的纳入标准，尚缺乏成人患者的大数据支持。因此，也有其他的研究对HLH的诊断标准/方法提出了新的探索。

1.1 HLH-2004标准 主要针对儿童原发性HLH。原发性HLH是常染色体隐性遗传病，发现特定基因突变对原发性HLH的诊断至关重要。已知的HLH相关致病基因，如PRF1、unc13D、STX11、STXBP2、Rab27a、LYST、SH2D1A、BIRC4、ITK、AP3β1、MAGT1、CD27等发生病理性突变，即可明确诊断原发性HLH。临床多见的是不同原因诱发的成年继发性HLH，基因检测的价值有限，主要依据临床特征、实验室检查等资料进行诊断和鉴别诊断，需符合以下8条指标中的5条：①发热：体温>38.5°C，持续>7 d；②脾肿大；③血细胞减少(累及外周血两系或三系)：血红蛋白<90 g/L，血小板<100×109/L，中性粒细胞<1.0×109/L，且非骨髓造血功能减低所致；④高三酰甘油血症和/或低纤维蛋白原血症：三酰甘油>3 mmol/L或高于同年龄的3个标准差，纤维蛋白原≤1.5 g/L；⑤在骨髓、脾脏、肝脏或淋巴结里找到噬血细胞；⑥血清铁蛋白升高：铁蛋白≥500μg/L；⑦NK细胞活性降低或缺如；⑧sCD25升高[11]。

自2007年发表以来，HLH-2004诊断标准已被广泛应用于成人，但仍存在一定的缺陷。首先，分子诊断只适用于罕见成人发病的家族性HLH病例，基因突变频率与发病年龄呈负相关，45%1月龄患儿被检出家族性HLH突变，而2岁以上的患儿只有6%出现家族性HLH突变[12]。此外，基因检测方法要求高，需在特定的检验中心进行，无法在医院推广应用，导致成年患者缺乏基因检测途径，且基因检测成本高，缺乏临床治疗指导意义，临床效益亦不明确。因此，HLH-2004的8个临床和实验室特征对成年HLH患者的诊断和鉴别诊断极为重要。但需注意，这些异常症状和指标对HLH的诊断缺乏特异性[13]。发热、肝脾肿大、血细胞减少可见于感染、肝病、血液系统等多种疾病。有研究表明，铁蛋白大于 3000 μg/L，甚至大于50000 μg/L，在成人急性疾病中是非特异性的。骨髓噬血细胞现象亦缺乏敏感性和特异性，必要时需反复穿刺进行病理学检查。近年来，研究认为NK细胞活性及 sCD25水平是继发性HLH早期诊断的敏感指标，尤其是sCD25水平6400 pg/ml时，也可作为诊断标准之一。血清可溶性白细胞介素2受体(soluble interleukin-2 receptor，sIL-2r)，又称为sCD25。一项单中心回顾性研究对78例疑似HLH的成年患者进行连续性sIL-2r检测，结果显示sIL-2r对成人HLH具有良好的诊断价值，其曲线下面积(area under the curve，AUC)为0.90(95%置信区间为0.83～0.97)。sIL-2r的最佳截断点为2515 U/mL(其敏感性为100%，特异性为72.5%)。尽管sIL-2r有很大的不确定范围，但sIL-2r < 2400 U/mL有助于排除HLH，sIL-2r > 10 000 U/mL有助于诊断HLH(其特异性为93%)[14]。另有研究显示，以sIL-2r > 2400 U/ml为截断点，诊断HLH的敏感性为89.2%，特异性为38.8%，对应的AUC为0.691，对HLH的鉴别能力较差[15]。因此，sIL-2r对于成人继发性HLH的诊断效能有待进一步研究证实。

1.2 HScore 由于HLH-2004中8项临床症状和实验室检查缺乏特异性，sIL2r和NK功能监测难以临床推广应用，因此2014年Fardet et al报道了HScore，以评估获得性HLH发生风险和诊断。该评分系统包括9个变量积分，总分值为90～250，以169为截断点，可识别出90%的HLH患者[16]。然而，上述积分指标中7个与HLH-2004标准相同或类似，因此存在一定的不足。有研究纳入2623 例高铁蛋白血症患者，其中40例被诊断为HLH，经分析显示，HScore为168诊断HLH的敏感性为100%，特异性为94.1%。因此，HLH-2004 和HScore均适用于重症患者，而HScore诊断效能更佳[17]。亦有研究证实，HLH-2004标准和HScore对HLH具有良好的鉴别能力，而HScore可提高诊断自身免疫性HLH的准确性[18]。

1.3 其他诊断方法 由于完成8项HLH-2004标准中达到 ≥ 5项阳性指标所需的评估可能耗时较长，可能延误治疗。因此，有研究针对该8项指标进行了分析[19]，最简单的诊断由2个主要标准(噬血细胞、脾肿大)和3个次要标准(细胞减少、铁蛋白升高、甘油三酯升高/低纤维蛋白原)组成，满足2个主要标准诊断的敏感性为48%，特异性为100%；满足1个主要标准和1个次要标准诊断的敏感性为79%，特异性为95%；满足3个次要标准诊断的敏感性为49%，特异性为97%。

基于HLH-2004标准，我国2018年发布的《噬血细胞综合征诊治中国专家共识》提出了新的检测手段[10]，如NK细胞和细胞毒性T淋巴细胞的功能学检查，特别是脱颗粒功能检测(ACDl07a)将成为诊断HLH的重要手段之一。穿孔素、颗粒酶B、SAP、XIAP等与HLH缺陷基因相对应的蛋白水平检测可以成为快速鉴别原发性HLH的可靠依据。对142例HLH病例分析后，提出了成人淋巴瘤相关噬血细胞综合征的诊断标准，但至今未被广泛接受。其中包括大部分HLH-2004标准，但其组成指标略有不同，还包含乳酸脱氢酶和d-二聚体[20]。有研究显示，以d -二聚体为1721.5 μg/L作为截断点，其诊断的敏感性和特异性分别为88.9%和90.2%。d -二聚体水平可能是EBV引起的HLH较好的预后指标[21]。

2019年，北美组织细胞增多症协会(North American Consortium for Histiocytosis，NACHO)发表关于HLH诊断的专家建议，提出了HLH综合征、HLH病、HLH疾病模仿的新概念。其中，以独特的免疫失调为核心问题，并且可能从免疫抑制治疗中获益的患者被认为是“HLH病”；导致HLH模式的疾病，但免疫抑制治疗不获益的患者，被视为“HLH疾病模仿”。早期识别HLH病，并早期给予免疫抑制剂干预将改善患者预后。最近，其他工具也已经被确定，如MAS分类标准、MS评分和ESR/铁蛋白比率。然而，这些仅在自身免疫性疾病相关的HLH患者得到证实。因此，它们在整个HLH谱系中的应用表现尚不清楚。

2 治疗HLH的方案

治疗HLH主要包括两个方面：一是针对HLH的诱导缓解治疗，旨在纠正高细胞因子状态，控制HLH进展；二是进行病因治疗，控制原发病和感染等其他诱发因素，以防止HLH复发。

2.1 经典治疗方案 HLH的常规治疗包括免疫调节剂，如糖皮质激素、依托泊苷(etoposide，VP-16)、环孢素和静脉免疫球蛋白。根据HLH-1994[22]和HLH-2004治疗方案的前瞻性临床研究结果和国际组织细胞协会的最新意见，推荐在HLH诱导治疗期使用HLH-1994方案：VP-16：第1～2周150 mg/m2、2次/w，第3～8周150 mg/m2、1次/w；地塞米松：第1～2周10 mg.m2.d-1，第3～4周5 mg.m2.d-1，第5～6周2.5 mg.m2.d-1，第7周1.25 mg.m2.d-1，第8周减量至停药。其中VP-16和地塞米松的剂量和用药时间需依据患者实际情况适当调整，以减少并发症的发生，增加患者耐受性，以完成治疗方案。对于中枢神经系统受累者，在病情允许时应尽早经鞘内注射甲氨蝶呤和地塞米松。HLH-2004将环孢素A加入初始治疗阶段以控制细胞因子风暴和T细胞增殖。但多达30%患者对一线治疗无应答，可能需要其他方案，包括其他免疫抑制剂、化疗和生物制剂等[11]。

HLH是一种病情进展迅速、病死率高的综合征。根据HLH-1994方案，HLH患者5 a生存率在5%～50%之间[23]。但近20年来，随着化疗和免疫治疗联合造血细胞移植(hematopoietic cell transplantation，HCT)的应用，HLH患者生存率已提高到60%以上。依据HLH-2004诊疗方案，经诱导治疗的患者，如证实为原发性HLH，建议尽早行异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)；如为继发性HLH，在诱导治疗后好转者可停药；如为难治性或复发性HLH，则继续给予上述免疫和化学治疗，直到可接受allo-HSCT为止。

2.2 新型药物研发情况 控制细胞因子风暴是HLH治疗成功的关键。既往研究表明，JAK1/2抑制剂鲁索利替尼(ruxolitinib)可降低T细胞增殖，抑制促炎细胞因子。应用鲁索利替尼后细胞因子谱包括IL-1、IL-2、IL-4、IL-10、IFN-γ、TNF-α等均发生显著变化。应用鲁索利替尼治疗HLH模型小鼠和HLH同胞巨噬细胞活化综合征的结果显示鲁索利替尼是治疗HLH的一个有前途的选择。

Emapalumab是一种靶向干扰素-γ (IFN-γ)的全人源免疫球蛋白G1单克隆抗体，于2018年11月首次获得全球批准，用于难治性、复发性、进行性或对常规治疗不耐受的成人或儿童原发性HLH患者，其初始剂量为1 mg.kg-1，每3～4 d静脉输注一次。根据HLH的临床和实验室标志物变化评估治疗应答情况，其剂量可增加到10 mg.kg-1。在治疗期间在排除结核感染后应同时服用地塞米松。但由于Emapalumab的实验数据多来自动物实验和儿童HLH患者，因此不能替代HLH-1994方案。

约50%成人HLH由恶性肿瘤诱发，其中淋巴瘤最常与HLH相关，这种疾病称为淋巴瘤相关HLH(lymphoma associated HLH，LA-HLH)，尚无统一、有效的一线治疗方案。HLH-1994方案是目前使用最多的方案。然而，约30%LA-HLH患者对标准HLH-1994方案无应答，早期病死率较高，预后较差。以阿霉素脂质体、依托泊苷和甲泼尼龙(DEP)为基础的方案可抑制细胞因子分泌和相应侵袭性损伤，可作为一种挽救性治疗方案，在治疗难治性HLH患者显示出良好的应答。有研究显示，作为LA-HLH的一线治疗方案，DEP方案优于HLH-1994方案。该研究回顾性分析了50例DEP方案和30例HLH-1994方案的临床资料，在治疗2周后，DEP组ORR显著高于HLH-1994组(P=0.024)。在4周后，DEP组的CR和ORR均显著高于HLH-1994组(P<0.05)，4周内复发率显著降低(2.1%对20.0%，P<0.05)，其中位生存期较HLH-1994组显著延长(10.1月对2.6月，P=0.017)。

我国指南也提出了DEP或L-DEP联合化疗方案作为挽救治疗方案，起始剂量为脂质体多柔比星25 mg.m2.d-1d1，VP-16 100 mg.m2.d-1dl，甲泼尼龙15 mg.kg-1.d-1d1～3，0.75 mg.kg-1.d-1d4～7，0.25 mg.kg-1.d-1d8～10，0.1 mg.kg-1.d-1维持至下一疗程。该方案每2周重复一次，第2次及以后重复时，甲泼尼龙起始剂量可改为2 mg.kg-1.d-1。在病情缓解后积极过渡到原发病治疗或造血干细胞移植。对于难治性EBV-HLH，可在DEP方案的基础上，于疗程的第3天加用培门冬酶(推荐剂量为1800 U .m2.d-1)或等效的门冬酰胺酶。培门冬酶或门冬酰胺酶使用的间隔时间为1个月，即可以采用L-DEP和DEP交替的化疗方案。

其他的治疗药物还包括体外细胞因子吸附器Cytosorb、IVIG、IL-1受体拮抗剂阿那白滞素(anakinra)、阿仑单抗(alemtuzumab)和抗胸腺细胞球蛋白(ATG) 等。

3 总结

ICU成人HLH患者病死率高达57%，且与发病原因和治疗方案无关。总之，继发性HLH病因广泛、症状表现多样，病情进展迅速，延误治疗，预后不良。EB病毒感染、高龄、高铁蛋白血症、恶性肿瘤、血小板减少(<40×109/L)是预后不良的危险因素。当患者出现持续发热、肝脾异常肿大、进行性血细胞减少、不明原因的严重肝功能损伤时应当怀疑HLH的可能，需进一步完善铁蛋白、血脂、凝血功能监测，动态监测血细胞变化、脾脏大小变化，完善骨髓穿刺、NK细胞活性和sCD25水平检测。一旦怀疑或诊断HLH，应积极查找原因，除外合并感染、血液恶性肿瘤、免疫功能紊乱等情况的存在，祛除病因，同时及早开始规范的治疗，以防病情进展和复发，对于挽救患者生命和提高生活质量至关重要。