超声新技术在甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移中的应用进展

王建军，张英霞（通信作者），邓 伟，武秀娟，常剑锐

（1内蒙古医科大学中医临床医学院<内蒙古自治区中医医院>超声医学科 内蒙古 呼和浩特 010010）

（2内蒙古医科大学第一附属医院超声医学科 内蒙古 呼和浩特 010010）

近年来，随着超声技术的发展，甲状腺乳头状癌（PTC）的检出率明显提高，其中大约30%～80%的PTC患者会发生颈部淋巴结转移（cervical lymph node metastases，CLNM）[1]。有研究表明CLNM与复发有关[2]，也是降低生存率的重要危险因素，而2015 ATA指南[3]中提出没有CLNM的患者，单纯切除腺叶是可行的。因此，准确预测PTC患者术前颈部淋巴结情况对临床手术方式及术后管理至关重要，有相当高的临床价值。本文就目前超声检查新技术在诊断PTC的CLNM中的应用进展情况进行介绍。

1 高频超声评估PTC的CLNM情况

1.1 发生位置

颈部淋巴结位置较表浅，高频超声检查很有优势。一般情况下，PTC首先会向颈中央区转移，随后会扩散到颈侧区。另外，PTC的淋巴结转移以多区更常见，单区转移较少见[1]。

1.2 高频超声表现

高频超声表现包括呈圆形，长径/短径＜2，边界不规则或模糊，内部回声不均、微钙化、囊性变、高回声、淋巴门消失或皮髓质分界不清、皮质增厚等。而在诊断时，依据单一的超声表现做出转移的诊断，敏感度、特异度偏低，而联合多个超声表现可提高诊断性能。

1.3 彩色多普勒超声

CMLN内部血流信号与非MLN血流分布有差别，淋巴结局限性血流分布异常和丰富程度的改变可提示发生转移。孙建玮等[4]认为MLN的血流分布以混合型为主、且血流丰富程度增加（即门型血流和周围型血流同时存在），而非MLN则以门型血流为主。

对颈部重点区域的扫查结合淋巴结异常高频超声及多普勒表现，有助于PTC的CMLN的诊断。

2 超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）

对于实性淋巴结，部分超声表现存在重叠，鉴别诊断困难，CEUS是可用于评估微血管灌注并量化微血管血容量的成像技术，在识别较小或者难以显示血流信号的淋巴结诊断方面具有较高的敏感度和特异度。吕珂等[5]研究显示CEUS在淋巴结分类中的诊断价值显著高于灰阶超声及多普勒超声。目前，我国临床最常用的超声造影剂是SonoVue（声诺维）和Sonazoid（示卓安），二者均属于微米级超声对比剂。其中Sonazoid稳定性优于SonoVue，增强效果可持续1 h以上，为反复扫查和治疗提供充足的时间，能有效辅助PTC的分期。

2.1 CEUS定性和定量分析

CEUS的定性和定量分析均对PTC的CMLN诊断有重要意义。MLN的CEUS动脉相表现多为向心性血流灌注模式。由于转移性肿瘤细胞由边缘向淋巴结内部逐步入侵，不断增殖、挤压血管，使内部出现缺血、坏死区域，因此CEUS表现为包含低增强和（或）无增强区的不均匀性增强[6]。近几年，不断有新的定量分析参数被提出，如：对比剂强度下降一半的时间（DT/2）、对比剂到达外周与淋巴结中心的时间差、髓质区和皮质区曲线上升及下降速度变化率等。Luo等[7]研究认为CMLN的DT/2会更长；时间-强度曲线定量分析显示转移性淋巴结曲线下面积、峰值强度等明显高于良性，达峰时间又相对短。

2.2 CEUS与超声引导下穿刺活检术联合应用

联合应用可以提高诊断准确性，降低假阴性率，有利于取材阳性率的提高，避开无增强区域，减少穿刺并发症的出现。CEUS相关应用指南在不断更新，除灌注成像外，未来还有望用于临床分子成像，并实现携带药物的精准治疗。

3 弹性成像技术

当淋巴结发生转移时，弹性特征会改变，以此判断淋巴结的情况，既丰富了超声检查结果，又提高了诊断准确性。主要包括剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）和实时组织弹性成像（real-time tissue elastography，RTE）。通常根据彩色编码代表不同组织的弹性大小分为Ⅰ～Ⅳ级。Ⅰ级：均匀绿色；Ⅱ级：绿色为主（50%～90%）；Ⅲ级：红色为主（50%～90%）；Ⅳ级：红色＞90%，有研究者[8]发现≥Ⅲ级诊断MLN的特异度为84.62%。还有研究发现弹性应变率比值＞1.950的诊断敏感度、特异度、准确性分别为77.0%、97.0%、86.8%[9]，明显优于灰阶超声的诊断标准。王颖等[10]对MLN行SWE并计算弹性模量Emean值，结果发现诊断MLN以32.35 kPa为诊断界值时，敏感度为79.25%，特异度为94.60%。然而，影响弹性图的因素很多，如施压大小；淋巴结中心液化；周围有血管，受到搏动影响等，都会导致弹性分级的真阴性率低。因此，弹性成像技术和诊断标准还有待进一步完善。

4 超微血管成像技术（superb microvascular imaging，SMI）

SMI能够识别并保留微小血管低速的血流信号，且几乎不受角度影响，能更真实、完整地呈现淋巴结内血流分布及血管走行特征。研究发现MLN多以无血流、周边型及混合型为主，认为SMI与CEUS对淋巴结内血流类型的诊断结果具有良好的一致性，诊断准确率高于CDFI[11]。而且相较于CEUS，SMI无需造影剂，检查费用低，适用范围广，耗时短，对多发MLN可以连续进行扫查，更适合应用于临床日常工作中。

5 超声引导下穿刺活检术

病理学检查结果是确诊的“金标准”，取样方法主要有超声引导下细针抽吸细胞学检查（US-FNA）、粗针穿刺活检（US-CNB）以及手术。而手术费用高，还会给患者机体造成较大创伤，且并发症多，故非首选。近年来，US-FNA、US-CNB被应用于PTC的CMLN诊断中，能有效避免对周围神经、血管及组织的损伤；同时常规超声能提前明确可疑淋巴结，且实时引导穿刺，可清晰显示针尖位置，确保取材效果，提高诊断准确率。

5.1 US-FNA

US-FNA检查创伤最小、操作简便易行，及时指导临床进行必要的干预，可作为首选方法。FNA诊断敏感度与穿刺淋巴结的选择密切相关，2015 ATA指南提出对短径＞8 mm的可疑淋巴结进行FNA检查[3]。短径一直被认为是评估恶性淋巴结的重要指标之一，同时也是影响取材的重要因素之一，然而目前仍缺乏统一的标准。

5.2 US-CNB

是一种高效且创伤相对小的诊断方法，且其并发症发生率也明显低于淋巴结切除术。随着超声介入技术的不断发展，有学者研究发现US-CNB诊断良恶性淋巴结的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均＞90.0%[12]。

据文献报道[13]，FNA诊断颈部恶性淋巴结的准确性较CNB略低，而取材失败率相对较高，因此，诊断CLMN时，推荐首选FNA，对于FNA结果不满意的推荐补充做CNB。

6 FNA-Tg

甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）是甲状腺细胞产生的特异性蛋白，在淋巴结中发现Tg可作为转移的有力佐证，是美国甲状腺学会指南唯一推荐用于诊断PTC伴CLMN的分子标记物[14]。2021年的NCCN指南中也提到洗脱液Tg可能是FNA活检的有效辅助手段，尤其是在FNAC阴性的情况下，可将检出率提高13%，并且不受淋巴结大小和囊性结构的影响[15]。目前对FNA-Tg的截断值仍存在争议,可能原因包括甲状腺存在与否、血清抗甲状腺球蛋白抗体水平、免疫测定方法及研究队列不同等。FNA-Tg的诊断截断值有待临床工作者的进一步探讨，期待更加准确地应用FNA-Tg检查技术。

7 总结和展望

21世纪以来，各项超声检查新技术不断发展与成熟，在临床诊断、鉴别诊断及治疗上超声发挥着重要的临床价值，为PTC的CMLN提供了新的评估手段，新的思路，提高了诊断的准确性，在手术方案制定、预后评估、危险分层、复发监测等方面都具有重要意义。随着超声检查新技术的不断创新，有望为临床提供更多、更准确的影像信息，为患者取得更大的利益。