吞咽体操联合冰刺激应用于重度颅脑损伤吞咽障碍病人的效果

马丹珍，酒晓盈

吞咽功能障碍是重度颅脑损伤病人常见的一种并发症，常导致病人无法吞咽食物，易引起病人胃内容物反流、呛咳，严重影响病人生活质量[1]。临床上可采用冰刺激对重度颅脑损伤病人吞咽障碍实施干预，通过对口唇、舌面、颌下、前后腭弓、软腭、舌根以及咽后壁等部位进行冰刺激，以提高口腔黏膜的敏感度及反射能力，改善病人吞咽功能[2]。但重度颅脑损伤吞咽障碍病人口腔肌群由于失用发生了一定程度的萎缩，而冰刺激无法锻炼相关肌群，因此效果有限[3]。吞咽体操可通过锻炼口腔肌群，提高吞咽协调性及灵活性，与冰刺激联合应用于重度颅脑损伤吞咽障碍病人可能效果更好。基于此，本研究探讨吞咽体操联合冰刺激应用于重度颅脑损伤吞咽障碍病人的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2020年1月—2021年9月收治的101例重度颅脑损伤吞咽障碍病人为研究对象。纳入标准：①符合重度颅脑损伤诊断标准[4]；②经洼田饮水试验评估为吞咽障碍[5]；③经治疗病人生命体征正常，意识清楚；④口腔、咽部、消化道生理结构正常；⑤知情同意，自愿参与本研究。排除标准：①认知功能障碍者；②感觉性失语者；③合并其他重要脏器损害者；④依从性差者。按照随机数字表法将入选病人分为对照组50例与观察组51例。对照组男29例，女21例；年龄30～80(57.24±11.46)岁；损伤至入院时间4～90(46.81±12.35)d；吞咽障碍程度为轻度16例，中度23例，重度11例。观察组男28例，女23例；年龄30～80(58.51±11.77)岁；损伤至入院时间4～90(47.26±12.66)d；吞咽障碍程度为轻度15例，中度26例，重度10例。两组病人基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已取得我院伦理委员会批准，获得病人及家属同意并签署知情同意书。

1.2 干预方法 两组病人均予以常规护理，包括指导病人卧床休息，定时为病人翻身，监测生命体征，给予病人营养支持及鼻胃管护理等。

1.2.1 对照组 予以冰刺激，具体方法如下：病人取半坐卧位或健侧卧位，医护人员使用冰冻的湿纱布棒轻轻刺激病人口唇、舌面、颌下、前后腭弓、软腭、舌根以及咽后壁等部位，每次3 min，每日2次。

1.2.2 观察组 在对照组基础上予以吞咽体操。①深呼吸运动：提高肩膀的同时深吸一口气，停顿2～3 s后缓慢从嘴巴呼气。②颈部倾斜运动：首先将颈部分别向左、右倾斜，回归正位后，再分别向上、向下点头，之后向左、向右各转1圈。③肩部运动：缓慢抬起肩膀后立即放下。④脸颊运动：分别将左、右两侧脸颊鼓起后恢复原位，之后同时鼓起两侧脸颊，用双手挤掉口腔内空气。⑤舌头运动：将舌头分别向左、右两侧伸出、缩回，然后用舌头由左至右缓慢舔嘴唇1周。⑥发声训练：指导病人按照PA、PA、PA—TA、TA、TA—KA、KA、KA—LA、LA、LA的顺序发音。⑦吸吮训练：指导病人使用吸管进行吸吮动作训练。以上每个动作重复2次，每日2次，于早晚各训练1次。两组病人持续干预1个月。

1.3 观察指标和评价标准 观察两组病人吞咽疗效、生活质量及吞咽障碍相关并发症发生率。

1.3.1 吞咽疗效 干预后1个月采用洼田饮水试验评估两组病人吞咽功能。洼田饮水试验按照病人饮水所需时间及呛咳程度将吞咽障碍分为5级。疗效评价[6]：痊愈为吞咽功能正常为Ⅰ级，且吞咽分级提高2～3级；显效为吞咽障碍明显改善，且吞咽分级提高2级，但未达到Ⅰ级；有效为吞咽障碍有所改善，且吞咽分级提高1级；无效为干预前后吞咽障碍无变化。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.3.2 生活质量 干预前及干预后1个月采用吞咽障碍特异性生活质量量表(SWAL-QOF)[7]评估两组病人生活质量，该量表包括吞咽症状(70分)、心理负担(25分)、进食时间(25分)、食欲(10分)、食物选择(10分)、语言交流(10分)、进食恐惧(20分)、社会交往(25分)、疲劳和睡眠(25分)9个维度，总分为44～220分，分值越高表明生活质量越好。

1.3.3 吞咽障碍相关并发症发生率 干预期间观察两组病人呛咳、误吸、吸入性肺炎发生情况。

2 结果

表1 两组病人吞咽疗效比较 单位：例(%)

表2 两组病人生活质量评分比较 单位：分

表3 两组病人吞咽障碍相关并发症发生率比较 单位：例(%)

3 讨论

颅脑损伤后的吞咽障碍主要是由于脑干束、大脑皮质、舌咽、舌下以及迷走神经等损伤引起，表现为舌肌萎缩、咽反射消失、吞咽困难等[8-10]。目前改善重度颅脑损伤吞咽障碍可采用冰刺激的干预方式，其通过对口腔各部位进行触觉及温度刺激，可增加感觉输入，强化咽反射，改善吞咽功能，但吞咽障碍病人往往发生舌肌萎缩，而冰刺激对此改善不佳[11-13]。吞咽体操通过进行头颈、口舌等一系列训练可促进病人咽部肌肉恢复，加强吞咽肌群运动功能控制[14-15]，可能有助于改善重度颅脑损伤吞咽障碍病人的吞咽功能。

本研究结果显示，观察组病人总有效率为92.16%(47/51)，明显高于对照组的76.00%(P<0.05)，与高志玲等[16]的研究结果“联用组吞咽总有效率(91.11%)高于对照组的70.83%(P<0.05)”相似，说明吞咽体操联合冰刺激应用于重度颅脑损伤吞咽障碍病人可以改善吞咽功能。可能的原因是冰刺激是利用冰冻湿纱布棒刺激病人口唇、舌面、软腭、舌根及咽后壁等特定部位，可提高机体吞咽反射敏感度，同时刺激咽部血管可改善口咽部局部血液循环，缓解吞咽肌肉紧张度，进而改善吞咽功能。吞咽体操通过进行头部、颈部、肩部、口腔、舌头等部位规律训练，可促进病人吞咽相关肌群协同运动，增强肌力，提高其协调性，同时吸吮等运动可间接向大脑神经输入信号，有利于建立吞咽反射，从而促进吞咽功能恢复。

本研究结果显示，干预1个月后，观察组病人SWAL-QOF各维度及总分高于对照组(P<0.05)，说明吞咽体操联合冰刺激应用于重度颅脑损伤吞咽障碍病人可以改善病人生活质量。可能的原因是吞咽体操联合冰刺激可持续向大脑神经输入刺激信号，可促使重度颅脑损伤病人病灶周围神经末梢连接神经元，建立新的反馈通路，促进中枢神经恢复，改善吞咽功能[17]，加强食物摄入，有利于病人病情快速改善，提高其生活质量。原娟等[18]研究也指出，冰刺激可加强咽腭部敏感性，增强吞咽反射，加速重建吞咽通路，改善吞咽障碍症状，提高生活质量。

发生吞咽障碍时，由于病人进食过程受阻或吞咽食物时强烈的梗阻感等可引起病人出现进食或饮水呛咳、误吸等现象，进一步导致病人出现吸入性肺炎[19-21]。本研究结果显示，观察组病人吞咽障碍相关并发症总发生率为3.92%(2/51)，低于对照组的18.00%(P<0.05)。说明吞咽体操联合冰刺激应用于重度颅脑损伤吞咽障碍病人可以降低吞咽障碍相关并发症发生率。可能的原因是吞咽体操联合冰刺激既可加强病人咀嚼肌和口轮匝肌的协同运动，促进吞咽启动，又可以增加喉返、舌咽反射作用，使气道关闭，同时避免舌肌失用性萎缩，从而最大限度地改善病人吞咽功能，减少病人进食过程中的阻力，预防呛咳、误吸、吸入性肺炎等并发症发生。

综上所述，吞咽体操联合冰刺激应用于重度颅脑损伤吞咽障碍病人可以改善吞咽功能，降低吞咽障碍相关并发症发生率，改善病人生活质量，为今后重度颅脑损伤病人吞咽障碍的改善提供临床依据。同时，本研究中纳入样本量较少，研究干预时间较短，在之后的研究中可扩大样本量、延长干预时间进行进一步研究。