融合式全流程健康管理路径在白内障日间手术病人出院准备度中的应用研究

何季芳，郝廷静

白内障是常见的致盲眼病之一，超声乳化术是该疾病的主要手术治疗方式[1-2]，并且由于其相对快速和微创，越来越多地作为日间手术进行[3]。但白内障病人年龄普遍较大，记忆力减退，理解能力差[4]，多数白内障病人及家属并不具备术后眼部保健知识[5]。据文献报道，白内障病人术后并发症的发生率为1%～3%[6]，并且认为白内障术后并发症的发生不仅与病人的个体因素有关，更与其出院后的健康行为息息相关[7]。因此，白内障日间手术的快速发展为病人带来治疗便利的同时，也造成日间手术部分病人出院准备不足问题，病人对出院后居家护理相关知识缺乏和护理能力不足，影响白内障术后病人的快速康复。1979年Fenwick提出出院准备度(RHD)的概念，它是一种病人在认知、情感和功能的能力与不足与家庭及社区所能提供的社会支持之间的平衡[8]。对于日间手术来说，病人的全面康复需要在家庭中进行，这就需要医护人员关注病人过渡期的健康需求，做好相关的出院准备服务，包括出院指导及出院随访，以增强病人的自我护理能力，促进术后康复，预防并发症发生[9]，这也正是出院准备度的核心内涵。国内许多研究都集中在评估内容、工具和影响出院准备度的因素上[10]，但白内障日间手术病人出院准备情况评估的相关研究较少。健康教育作为出院准备计划中病人过渡到社区及家庭的重要环节，由于传统的健康教育模式已不能满足日间手术病人对于出院准备服务的需求，本研究通过制定融合式全流程健康管理路径并实施，旨在提高白内障日间手术病人的出院准备度，从而增强病人出院后居家康复护理的依从性和自我护理能力，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用便利抽样法选取2021年5月我院行白内障日间手术病人120例纳入对照组，病人离院时进行出院准备度问卷调查，发放问卷120份，回收有效问卷108份；选取2021年8月我院行白内障日间手术病人130例纳入观察组，病人离院时对病人出院准备度进行问卷调查，发放问卷130份，回收有效问卷123份。纳入标准：白内障日间手术病人；首次接受眼科手术；费用支付方式为职工医疗保险；自愿参与问卷调查，且问卷结果真实有效，填写完整。排除标准：其他病种病人；合并白内障以外的其他手术方式病人；严重听力障碍、行动能力障碍和沟通交流困难病人。本研究经病人知情同意，两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较 单位：例

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规白内障日间手术健康教育。①院前采用纸质宣教单进行一对一宣教，内容为术前用药、卫生、饮食等居家准备事项和入院流程等；②术前为集中口头宣教，内容为术前、术中和术后注意事项；③离院时利用演示文稿(PPT)集体宣教，内容包括白内障术后常见问题解答、生活护理、用药指导、饮食护理、预防感染、复查和出院结账流程等。

1.2.2 观察组 对原有单一的健康教育模式进行整改优化(整改方案见表2)，并根据多元化路径制定“融合式全流程健康管理路径表”(见表3)，根据路径表内容实施干预。

表2 融合式健康教育整改方案

表3 融合式全流程健康管理路径表

1.3 观察指标 ①出院准备度评分：采用Weiss等[11]编制的病人出院准备度量表(RHDA)进行问卷调查。该量表共23个条目4个维度，分别为自身状况(7个条目)、疾病知识(8个条目)、出院后应对能力(3个条目)、可获得社会支持(4个条目)。其中条目1为是非题，不计入总分，其余条目均采取0～10分的计分方法。条目3和条目6为反向计分，总分越高表明病人的出院准备度越高，满分为220分。②非计划返院率：非计划返院指病人出院3个月内除常规复查(术后7 d、20 d、3个月)外，其余时间来院复查的次数，包含我院复查和在其他医院复查，通过电话随访查询的形式进行统计。计算公式为3个月内调查对象非计划返院的总次数/调查对象总例数×100%。

2 结果

表4 两组病人出院准备度得分比较 单位：分

表5 两组病人非计划返院情况比较 单位：例(%)

3 讨论

3.1 融合式全流程健康管理路径对白内障日间手术病人出院准备度的影响 通过多元化整改，制定融合式全流程健康管理路径并实施干预，干预后观察组病人RHDA总分为(204.50±11.56)分，明显高于对照组(P<0.001)。国内对于白内障日间手术出院准备度评估的相关报道仅见于Qiu等[10]文献中提到的四川某三级甲等医院，其白内障日间手术病人RHDA总分为(175.51±26.75)分。相比较，本研究结果对照组与观察组得分均高于该文献报道的统计结果，这可能与不同医院白内障日间手术的开展模式、护理过程、健康教育模式不同以及样本量、人口结构具有差异等因素有关，不能代表我院所有白内障日间手术病人的平均水平。在RHDA量表4个维度的得分比较中，两组仅疾病知识得分比较差异有统计学意义(P<0.001)，原因为本研究方案从健康教育的角度出发，通过融合式全流程健康管理路径提高了护士各阶段健康教育的质量，进而提高了病人的疾病知识知晓率。多项研究表明，出院教学质量与出院准备度之间存在正相关关系[11-13]。本研究结果也反映了二者的相关性，出院教学作为健康教育的一部分，提升全流程健康教育质量的同时可以提高病人出院准备度。RHDA量表其余3个维度得分两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，原因为该整改方案主要以提升健康教育质量为主要目标，关注病人自身状况、应对能力和社会支持方面较少。而出院准备度量表的意义在于，对病人进行出院准备评估并告知出院计划进程有助于识别出潜在的需要被教育或医疗干预的病人，并对其进行相应干预，可以提高病人出院后自我照护能力，促进疾病的康复[14]。因此，根据RHDA量表4个维度的内容，护士仍需关注病人术后自身状况、自身能力和可获得的社会支持情况，只有这样才能为病人提供更加需求化的健康教育，帮助病人更好地实施居家护理。

3.2 融合式全流程健康管理路径对白内障日间手术病人非计划返院情况的影响 作为出院计划服务的基本组成部分，高质量的出院教学可以提高治愈率并预防并发症[15]。全流程健康管理路径包含了日间手术的全阶段，特别是优化整合了出院前的健康教育模式，使病人对术后出现眼红、畏光、流泪、干眼、飞蚊症、近视力模糊等现象有一定的认知和了解，促使病人能够分辨就医的指征，减少了非计划往返医院时间和经济上的浪费，因此两组病人在非计划返院率的比较中，观察组明显低于对照组(P<0.05)。当病人没有准备好出院时，就有可能出现出院后的不良后果，例如再入院、医疗费用增加、家庭重新参与以及经济和心理负担增加[16]。而随着病人出院准备度的提升，虽然减少了来院次数，但病人对眼部剧烈胀痛、严重视力下降等异常情况也能及时辨别和就医，避免病情的恶化。表明病人出院准备度与非计划返院之间存在一定的相关性，病人出院准备度越高，非计划返院的情况越少。

3.3 融合式全流程健康管理路径的优越性 眼科日间手术“短、频、快”的特点[17]使病人在院时间缩短，护士对病人的平均照护时间相对有限，仅仅依靠出院指导的宣教时间和传统填鸭式宣教方式，病人难以吸收和理解大量的术后居家康复护理知识，会造成部分病人居家护理依从性和自我护理能力差等问题。并且原有健康教育模式多为集中宣教，研究表明，集体教育可能导致指导不充分、解释不准确，使病人对出院知识的理解不足，影响出院准备[18]。而日间病房病人流动快，逐一进行个性化宣教也不适宜大批量的日间病人。因此，制定融合式全流程健康管理路径，使原有健康教育模式得到了3个方面的优化和整合：一是丰富了健康教育形式及途径，使多种健康教育手段得到进一步融合和优化，提升了护理内涵，使健康教育更加高效化；二是通过从院前到离院后全流程分阶段的健康教育覆盖，使病人对白内障日间手术护理进行了分解式学习和渗透式理解，知识储备积少成多，病人对护理相关信息的接受程度更高；三是使护士全流程的健康教育实现了有计划、有标准、有质量，进一步培养了护士的责任心，同时病人的知识获得程度和护理能力进阶式提高。最终，日间病人不管从心理上还是生理上都进一步做到了出院的准备，从而提高了出院准备度。

3.4 不足 本研究存在一定的不足之处：一是基于问卷调查的配合度和理解能力两个因素考虑，本研究的调查对象仅限于本地区职工医疗保险病人，因此调查结果不够全面；二是本研究使用的工具是调查问卷，病人回答问题依赖于主观性判断，缺乏量化依据，因此部分问卷结果真实性有待考究。后续实施过程中，笔者将继续总结经验，致力于如何更高效客观地获取病人的真实数据，以期获得更准确的研究结果。

综上所述，本研究通过制定详细的融合式全流程健康管理路径并实施路径计划，有效提高了白内障日间手术病人的出院准备度，从而不同程度地提高了病人出院后康复护理的依从性和居家护理能力，同时减少了出院后因康复护理知识储备不足和护理不当造成的并发症或非计划返院的发生，促进术后快速康复。