社区老年人衰弱与认知障碍相关因素分析

赵莉 严丽荣

第七次人口普查显示：60岁及以上者占总人口的18.7%，65岁及以上者占13.5%。王广州等[1]预测，未来50年我国老年人口数将接近4亿。我国人口老龄化趋势在近期内很难逆转，老年人群已经成为医学的重点关注人群。众多数据表明，社区老年人群中衰弱以及认知障碍对老年人的身心健康危害明显，可导致老年人住院率、死亡率增高。研究显示，衰弱与认知障碍有着紧密的关联性，而且在早期都具有一定可逆性，早发现、早干预可以适当延缓其进展[2-3]。本文总结了近年来国内外关于衰弱以及认知障碍的研究，以期为减少或延缓社区老年人衰弱与认知障碍提供新思路。

1 衰弱及认知障碍的概念

1.1 衰老 随着年龄增长，机体各脏腑组织器官会逐渐出现功能退化，是人体的正常生理状态变化过程，不等同于衰弱。

1.2 衰弱 老年人机体功能生理退化，对抗内外环境的应激能力下降，更容易出现心、脑、肺、肾等重要脏器损害或内分泌紊乱，使正常衰老过程中整体状态加速减退，从而导致衰弱，主要表现为肌力(包括握力)下降、步速减慢、易疲劳、体力活动减少、体质量降低[4]。

1.3 认知障碍 认知障碍是一种以获得性认知功能缺损为核心，并导致病人的日常生活、社会交往和工作能力明显减退的综合征。认知障碍属于一种神经退行性疾病，是一大类疾病的统称，病人会出现遗忘、失认、失语、失用、视觉障碍，甚至出现激惹、激越、焦虑、猜疑、妄想、思维障碍等精神行为症状。轻度认知障碍(MCI)是指病人的认知功能总体上相对完好，但自觉记忆力下降已超过3个月，尚未影响日常生活功能，通过神经心理检查可发现与自身年龄及文化程度不符合的记忆损害[5]。MCI属于认知障碍的早期阶段，具有一定的隐匿性，常被忽略。

2 衰弱与认知障碍的相关性

衰弱与认知障碍的发病机制具有潜在的通性，并且因为各机制间的相互作用使衰弱和认知损害进一步进展[6]。国外人群研究数据显示，老年衰弱者中MCI的发生率比无衰弱者高1.6～2.5倍[7-8]。国内针对社区老年人MCI的患病率也做了大量数据调查：吴越等[9]的研究显示，在无锡市1846名社区老年人中，MCI者占17.2%；王婷婷等[10]的研究显示，在重庆市1850名社区老年人中，MCI者占11.7%；周巧学等[11]对已确诊的社区老年衰弱者进行筛查，发现其MCI患病率达41.5%。另外，衰弱在老年认知障碍者中的发病率也明显较高，为31.9%[12]。在此基础上，有学者提出了“认知衰弱”这一新名词，即同时存在躯体衰弱及认知障碍，属于衰弱的一种亚型[13]。因为老年衰弱及认知障碍的早期都具有一定的可逆性，所以将认知衰弱按照严重程度分为三类：可逆性认知衰弱、潜在可逆性认知衰弱、痴呆合并衰弱。

3 衰弱及认知障碍的筛查量表

3.1 衰弱的筛查量表 目前广泛使用的是由Fried等[4]提出的衰弱表型(frailty phenotype，FP)。FP的记分项目有5个，分别是肌力(包括握力)下降、步速减慢、易疲劳、体力活动减少、体质量降低。符合1项记1分，总分0～5分。0分为正常；1～2分为衰弱前期；≥3分为衰弱。还有一些较常用的筛查量表：临床衰弱量表(clinical frail scale，CFS)、Tilburg衰弱量表(Tilburg Frailty Index，TFI)、衰弱指数(frailty index，FI)等。

3.2 认知障碍的筛查量表

3.2.1 MMSE：是目前最常用的量表，用时短，且适用于各种文化程度的受试者。内容涉及6个方面：时间与地点定向力、记忆力、注意力、计算力、语言能力、视空间。总分30分，评定认知障碍的标准与受教育程度相关：文盲(未受教育)≤17分、小学(受教育年限≤6年)≤20分、中学或中专≤22分、大学或大专及以上≤23分。

3.2.2 MoCA：可用于快速筛查出MCI，对MCI的灵敏度比MMSE高，但因为评估内容难度高于MMSE，所以对受试者的文化程度要求高。MoCA主要对7个认知领域进行评估：视空间及定向力、命名、记忆力、注意力、计算力、语言功能、抽象思维。总分30分，根据得分(若受教育年限<12年，保证总分≤30分的前提下，可在原评估得分上加1分)对认知障碍的程度进行评定：得分≥26分为正常，18～25分为MCI，10～17分为中度认知障碍，<10分为重度认知障碍。

4 衰弱及认知障碍的影响因素

4.1 年龄 He等[14]研究发现，社区老年人衰弱的患病率与年龄呈正相关。田鹏等[15]对2019年前发布的关于国内老年人衰弱患病率的研究进行了Meta分析，得出在社区老年人群中，衰弱的患病率随年龄增长而升高。

4.2 性别 老年衰弱者中的性别不平衡现象已被大量研究证实[16]。绝经后的女性雌激素水平骤然下降[17]，约60%的老年女性出现维生素D缺乏，钙质流失加速，使骨骼、肌肉等功能明显退化，更易出现衰弱[18]。郭凯林等[19]通过纵向数据分析得出：相较于老年男性，衰弱在老年女性中的患病率高，初始症状重，病程进展速度快。

4.3 教育程度与文娱活动 教育程度是认知衰弱的保护因素，对衰弱起到显著的预测作用[11]。一般而言，教育水平越高的人，接受新事物的能力越强，也更善于通过手机、书报等途径了解疾病相关知识，并运用于自身健康保健。而且这一类人群的休闲文娱活动(例如书法/绘画、声乐/棋牌、摄影、制作手工艺术品等)也比教育水平低的人群更丰富，更加具有多样性。方柳絮等[20]研究发现，在文娱活动过程中，大脑的认知刺激量增加，使神经突触间的连接加强，有助于改善认知衰弱。

4.4 体力活动与握力 体力活动是指由骨骼肌收缩引起的导致机体能量消耗的身体运动，包括日常工作、家务以及运动锻炼等。郭凯林等[19]的研究结果显示：老年人衰弱的发生率与体力活动量呈负相关。握力是测试前臂和手部肌肉力量发展水平的一种指标。日常生活中的手部活动如穿衣、进食、家务等都依赖于握力。潘利妞等[21]研究发现，相较于社区普通老年人，老年衰弱者的握力水平明显降低，且老年衰弱者握力越低，MCI发生率越高。

体力活动及握力都依赖肌肉收缩完成，而肌肉的收缩是受中枢神经系统支配的。在神经系统中广泛分布着一种脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)，能够营养神经，促进神经的生长及再生，增加神经突触的可塑性。Tikkanen等[22]发现，BDNF也存在于肌肉中，且肌肉的强度越大，机体的BDNF水平越高。因此，增加体力活动和握力可以减少老年衰弱及认知障碍的发生率，延缓其病程进展。

4.5 抑郁 抑郁是一种精神心理疾病，常表现为思维迟缓、情绪低落、意志活动减退。抑郁与老年衰弱、认知障碍存在高度关联性。Feldman等[23]的研究显示：MCI病人中59%存在抑郁，而且伴有抑郁症状的MCI会更快发展成中重度认知障碍。抑郁与衰弱常相伴发生，抑郁病人的日常体力活动越少，衰弱发生率越高；老年衰弱者患抑郁的概率明显高于社区普通老年人[24-25]。

4.6 饮食与营养 老年人味蕾退化，味觉、嗅觉减退；脾胃运化功能减退，易出现消化不良、便秘；普遍存在的口腔问题(如缺齿、龋齿、义齿等)导致老年人的食欲下降，进食量减少，吸收功能障碍，更容易出现营养不良。Kim等[26]给予社区老年衰弱者每日充足的热量及蛋白质摄入，12周后，重新评估其身体机能和体能状况，结果发现，所有社区老年衰弱者的身体功能及体能均得到了改善，而且重度衰弱者的评分变化程度明显高于轻度衰弱者(分别提高了52.4%、44.6%)。所以，充足的能量与蛋白质摄入可以降低衰弱的发生风险，减慢衰弱的发展。

5 小结

老年衰弱者的认知功能障碍患病率明显高于无衰弱者，且认知功能障碍者也更易出现衰弱。衰弱及认知障碍的早期阶段都具有一定的可逆性，因此倡导社区工作者及医务人员在社区常态居民中加强健康宣教，提高居民对衰弱及认知障碍的知晓率及关注度，利用相关筛查量表早期识别衰弱及MCI。社区老年人衰弱及认知障碍共同的影响因素有：年龄、教育程度、文娱活动、体力活动及握力、抑郁、饮食与营养等。因此，对于已确诊的老年衰弱及MCI者，可以根据自身状态、生活习惯、兴趣爱好等制定个性化干预措施，并积极提供社会支持，以延缓病程进展，提高病人的生活质量，减轻家庭经济压力和社会医疗负荷，促进社会的健康老龄化。