袁少英基于“和、守、调、融”理念论治女性不孕症经验

叶绮文 黄 婷 王友炼 覃 湛 何超拔 袁少英

1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405；2.广东省中医院珠海医院男科暨不孕不育科，广东珠海 519015

育龄女性性生活正常，同居1 年未避孕未孕称为不孕症[1]。不孕症影响世界上超过10%的人口[2]，不仅是关系到现代人生活质量和幸福指数的医学难题，也是涉及人类发展的严峻社会问题。我国育龄女性不孕症的发病率为8%～17%，呈逐年快速上升趋势[3-4]。随着我国三孩政策的推行，更多家庭面临生育难题。袁少英教授是广东省名中医，从事不孕不育相关疾病的临床实践与教学30 余载，对不孕症的诊治有独到见解，总结出“和、守、调、融”的理念，制订了系统的治疗方案。作者跟诊袁教授，现将其经验总结如下。

1 以“和”为贵

“和”为“协调和谐、适度之义”，涵盖了中医对于疾病诊治的探寻和认知。古人将人视为天地万物自然规律下的产物，注重顺应自然界“和”的本质，若机体处于动态平衡状态，便可拥有健康体魄[5]。如《素问·上古天真论》云：“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳。”[6]袁教授认为不孕症的治疗应以“和”为贵，把握阴阳气血的变化，从情志、起居、饮食诸方面调养，使人、社会、自然三方处于协调发展、井然有序的状态。

1.1 和于阴阳、顺应自然

《素问》最早提出“阴阳和，故能有子”的思想，认为只有“阴阳和”，才能正常孕育后代[7]。肾藏精、主生殖，根据女子“肾-天癸-冲任-胞宫”的理论，肾阴滋养脏腑、充养血脉，肾阳温煦胞宫、推动运化，调节肾阴阳之平衡是治疗不孕症的关键[8-9]。此外，女子以血为本，以气为用，兼调气血可使冲任胞宫得养，生殖轴平衡协调，正常摄精成孕。素体肾阴亏损，天癸化生乏源，或阴虚化热，扰乱冲任，应以补肾填精、滋阴清热为主，常用滋肾育精方（袁氏验方），该方重用熟地滋肾阴，山茱萸入心肝，山药入肺脾，三药补五脏之阴纳于肾；配伍泽泻、丹皮、茯苓渗湿浊，清虚热，并加艾叶、香附、肉桂专助妇人散寒暖宫，以求“阴得阳升而泉源不竭”。对于冲任胞宫虚寒难以受孕者，则需温补肾阳、暖宫育胞之法，以温阳暖宫方加减（袁氏验方），方中十全大补汤温补气血助肾阳，更添附子助阳走而不守，干姜温阳通脉，小茴香、吴茱萸配补骨脂温阳散寒，全方温肾暖宫之力甚佳。总之，调和阴阳气血是治疗不孕症的关键。

1.2 恬愉为务、心神和朴

不良情绪长期刺激机体，易致脏腑气机紊乱，气血津液失衡，产生痰湿、瘀血等病理产物，疾病乃生。《中庸章句》曰：“喜怒哀乐之未发，谓之中；发而皆中节，谓之和。”[10]阐明了心态平和的重要性。袁教授指出女子若抑郁多思，则气机不畅，经血失调，胞脉失养，终致不孕。治疗上以解郁逍遥方（袁氏验方）行气解郁、疏肝养肝，方中柴胡、白芍一疏一敛，养肝而不伤阴，川楝子疏肝泻热，娑罗子、梅花入肝经，配合延胡索、乌药行气散郁。此外《景岳全书发挥》云：“凡郁证者……必改心易虑，内观自养，可以却疾。”[11]可见除治以药石外，还应注重良言相劝，患者心态乐观则更易有孕。

1.3 五味有和、起居有常

人体气血阴阳依赖于饮食调养，饮食不忌易使脾胃运化失常，化源不足，气血津液受损，久之水饮内停，痰湿内生，阻滞胞脉，终致不孕。袁教授常指导患者合理膳食，并予归术二陈汤（袁氏验方）健脾化痰，方以二陈治一切痰饮，加竹茹清热，枳实理气；若久病阳虚，水湿内生，则以温阳化水为主，加豆蔻、木香等温阳健脾，行气利水。同时作息紊乱亦会使肾气不充，引发生殖功能不可逆性早衰，因此顺时起居尤为重要，只有形体康健，才易种子有孕。

2 以“守”为本

“守”即守护人体之本、促进生理功能恢复，需遵循脏腑整体辨证的基本原则，《景岳全书》曰：“凡五脏之气，必互相灌濡。”[11]五脏调达则气血旺盛，精气充足。袁教授指出女性生殖能力依赖于五脏精华相续不绝，治疗上应着眼整体，突出重点，以肾为本，协调肝脾，兼顾心肺。且五脏各有补泻，“补”为补虚扶正，增强脏腑功能，“泻”为泻实通利，祛除致病邪实，选方遣药需补泻有度，守卫机体正气，使五脏调和，天癸充盈。

2.1 肾为根本

肾藏精，乃主导生命孕育之本。传统上虽认为肾无实证，但袁教授指出肾脏患病确有虚实之分，“滋肾、温肾、泻肾”需辨证施用。当下焦水湿泛滥，阻滞气机，可致胞脉瘀阻；水饮停滞，久泛成痰，可致痰凝胞宫；甚或痰瘀互结，均为肾之实证。袁教授之“泻肾”法即祛除肾中之邪，如水湿痰饮、瘀血等，以顾护肾之阴精与阳气。水火既济，心肾相交，若无心火下降于肾，肾水寒凝，为肾寒实证，可选桂枝、车前子、茯苓、泽泻等泻泛滥之水湿。此外“水病则累血”，水湿与血瘀往往迭加而现，对于慢性输卵管炎症不孕，临床表现为月经不调，经色紫暗有血块，少腹冷、刺痛，遇寒加重，脉沉迟，舌质淡白或紫暗者，常用活血通精方（袁氏验方）加桂枝、白术、车前子，方中水蛭破血逐瘀，失笑散活血止痛，红花、桃仁、丹参活血化瘀，配川牛膝引药下行，更加桂枝、白术、车前子以温阳利水[12]；对于输卵管积水阻塞性不孕者，水湿寒邪久存下焦，日久痰湿与瘀血掺杂而成痰瘀互结证，症见月经后期量少，色暗夹血块，少腹冷痛喜温，小便清长，下肢甚至全身沉重，肤白胖肿，舌淡甚则紫暗，脉沉迟，治宜导痰化瘀方（袁氏验方）加肉桂、白术、猪苓、滑石，此方取苍附导痰丸开痰散结之力，少腹逐瘀汤活血化瘀之功，更以五苓散、猪苓散加减泻湿利水，为“泻肾”之法。

2.2 协调肝脾

袁教授在治疗内分泌失调性不孕时，不仅从肾论治，更治以脾肝，常用“健脾、醒脾、泻脾、疏肝、养肝、泻肝”之法。脾为气血生化之源，气充血旺则胎孕有成。脾功能失常亦有虚实两面，脾虚则运化无力，致气血两虚，气虚则精亏，血少则胎难养，方用加味补中益气汤益气养血，若水湿内停，痰浊滋生，旨在益气健脾，利湿泄浊，用温胆涤精方（袁氏验方）加佩兰、豆蔻、砂仁等芳香醒脾化湿，体现出“健脾、醒脾”之法。此外，过食肥甘厚腻易化生痰湿，阻滞气机而使湿困脾实，久积化热，湿热相搏。如《丹溪心法》载：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫。”[13]此时以“泻脾”为主，症见月经稀少或闭经，体胖多毛，面部痤疮，神疲乏力，腹胀纳差，大便黏腻，脉实滑，苔黄腻厚浊者，治当除湿泻热不伤脾，选用运脾利湿方（袁氏验方），以三仁汤泻湿热，加黄芪、五爪龙等补气扶正，使邪去正不伤。肝藏血，主疏泄，其气主升主动，易亢易逆，况女体属阴，血常不足，更易久郁伤阴[14]。若情志不调则肝郁不畅，疏泄失常，治宜“疏肝气之郁结”；若素体阴虚，肝血不足，冲任二脉空虚难孕，治宜“养肝脉之气血”。若肝郁日久化火，灼伤脾土，导致气血亏虚，肝木失养，木燥火旺，耗损真阴，见闭经或月经稀发，肥胖壮实，痤疮，心烦口渴喜冷饮，乳胀胸闷易忿怒者，治以加味丹栀逍遥散，加泽泻、赤芍合山栀、丹皮等以“泻肝”。因此，对于土壅木郁者，治宜泻脾疏肝；对于木火乘土者，治宜泻肝健脾；对于脾土积滞，运化不足、肝血空虚者，治宜醒脾养肝。肝脾协调，木土相助，胎孕易成。

2.3 兼顾心肺

传统上多从肝脾肾论治不孕症[15]，但袁教授认为胎孕与心肺亦密切相关，应灵活运用“养心、稳心、泻心、宣肺、润肺、泻肺”之法。情志不调不仅限于肝郁，若阴血不足以养心，亦会使心神不宁。《素问·五脏生成篇》曰：“诸血者，皆属于心。”[6]心气充沛则血脉通畅，心体得荣，神志乃藏。若神疲寐差，多责之心神不安，耗血伤津，导致不孕，如排卵障碍性不孕属阴虚火旺者，症见月经先期，量少色红，手足心热，心神不安，心悸多梦，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数等，除滋肾阴外，还侧重“养心”，选天王补心丹与滋肾育精方（袁氏验方）加减，柏子仁与酸枣仁相伍以养心血，安神志；若见月经后期，量少色淡，心悸抑郁，夜冷难眠，腰膝冷痛，性欲淡漠，舌淡，脉沉细者，属心阳不振，心火无以温煦下焦，使寒凝胞宫，治疗多侧重“稳心”，予温胞饮温补心肾之火，胞宫之寒自散；对于子宫内膜炎或子宫内膜异位症所致不孕者，若症见经色黯质黏稠，少腹疼痛，带下量多，质黏色黄秽浊，伴口疮溲赤，舌红苔黄，脉数，属心火下炎，火热郁结胞宫，治以“泻心”，于积雪导赤方（袁氏验方）加入丹皮、朱灯芯清心肝之火。袁教授指出不孕症还需从肺论治，“肺朝百脉，主治节”，肺主气，通过宣发肃降输布水谷精微。若肺失宣肃，水湿内停，化为痰浊阻滞胞宫，久郁化热，治宜“宣肺、泻肺”，针对痰湿内蕴型多囊卵巢综合征不孕者，常用桔梗、杏仁引药上浮入肺，以提升肺气，通调水道，此为“宣肺”；证属痰热内阻者，用浙贝、浮海石清泻肺热，寒痰瘀滞型少量加用胆南星、法半夏等温化寒痰。清泻肺热与温化痰浊使上焦通畅，肺气肃降而利水湿，此为“泻肺”，在导痰化瘀方（袁氏验方）中有明确体现。临床虽多将肝肾阴虚视为免疫性不孕的病机[16]，治以滋养肝肾，但袁教授认为该病也可由肺阴不足所致，津液亏虚，虚火亢盛，金刑木虚则肝阴受损，肺金虚则肾水无以生，均使肝肾阴虚火旺，经血虚少，常用补阴煎加减以“润肺”，养育肺阴则肝肾气充血旺，自然而孕。

3 以“调”为变

“调”体现灵动之感，不孕症的治疗思路需灵活变通，切忌胶柱鼓瑟，应根据患者体质而调，并把握月经周期气血阴阳的变化规律，审时度势。

3.1 因人而调

袁教授为王琦院士弟子，将王琦“辨体论治”的思想精髓灵活运用到不孕症治疗中，旨在辨别患者体质差异，突出个性化治疗[17-18]，并总结出气虚、痰湿、气滞血瘀的常见不孕体质。气虚质患者或为先天肾气亏虚，不能滋养后天脾胃，或为后天脾胃不足，导致带脉失约，治疗上强调先后天“互滋互用”，脾肾同调[19]。痰湿质不孕的形成多责之于脾气虚、肾阳虚，脾虚运化无力、肾中阳气不足则水饮不化，水湿久居胞宫，不暖则不孕，治疗上强调扶正祛邪，既补益脾肾，又兼祛痰湿。气非血不和，血非气不运，气郁常与血瘀并存，肝气郁结则血脉不通，冲任失调，胞门闭塞，治疗偏气滞和偏血瘀两类，需根据具体情况调整行气药与活血药的主次。

3.2 因时而调

《医学纲目》云“求子之法，莫先调经”[20]。中药调周法便是根据月经周期气血阴阳消长的生理特点序贯用药[21-23]。月经期血海满盈，受阳气推动而下，重阳转阴，关键在于除旧祛瘀，生新化物，需因势利导，温通冲任，活血调经，选用通经化瘀方（袁氏验方），以桃仁、红花破血行滞，赤芍、泽兰活血祛瘀，香附入肝经气分，芳香辛行，川牛膝通经止痛，引血下行，当归、丹参养血滋阴，配合乌药、吴茱萸、肉桂温阳补肾助重阳转阴。经后期血海空虚，应化生气血而补养肾精，使精血充盈、气血和调，有益后天之精，并于补阴中适当加入补阳药，取“阳中求阴”之意，常用养血复元方（袁氏验方），以黄芪、党参、白术补中益气，黄精、枸杞、熟地补气养阴，益精养血，配白芍行气敛阴，菟丝子阴阳双补。真机期肾之阴精即将转化为阳，常温阳通络、行气活血以促卵之排出，选用真机通络方（袁氏验方），方中重用益母草行气活血，专一血分；柴胡、川芎通调气机；赤芍、当归祛瘀通经不伤正。经前期阴充阳长，肾阳渐旺，胞脉血海充盈，为宫暖待孕之时，应补肾滋阴，温阳暖宫，选温肾养元方（袁氏验方），以仙茅、酒萸肉、杜仲温肾壮阳，黄精、熟地补肾益精，女贞子、桑寄生滋补肝肾，当归、白芍养血而固冲任。整个周期肾阴阳调和，两精相搏，胞宫受摄，则孕易成[24]。

4 以“融”为新

“融”即融合之意，不孕症治疗还需融合传统挑治、针刺等中医特色外治法和永磁旋振等现代物理疗法以提高疗效。袁教授独创的“钩、提、摇、旋”挑治补泻手法具有活血化瘀、补肾养精之功。根据中医辨证取穴，主穴分四组，第一组：肾俞、气海俞、大肠俞；第二组：关元俞、小肠俞、膀胱俞；第三组：上髎、次髎、中髎；第四组：归来、大赫、关元、气海。四组穴位按顺序循环使用，虚证用勾、提法，实证用摇、旋法。袁教授挖掘整理的传统复式针刺法具有疏通经络气血的作用，可促进排卵和妊娠。主穴四组交替使用，第一组：关元、归来、足三里、三阴交；第二组：气海、大赫、太溪、地机；第三组：肾俞、大肠俞、次髎、昆仑；第四组：气海俞、关元俞、中髎、交信。偏肾阳虚配命门、腰阳关以培元补虚，手法选择补法或灸法或温针灸合烧山火；偏肾阴虚配曲泉、悬钟益肾滋阴，用导气法合青龙摆尾；肝郁型可选肝俞、期门以疏肝解郁，用导气法或泻法合青龙摆尾；瘀血阻滞证配膈俞、血海活血化瘀，取泻法合赤凤迎源或白虎摇头；痰浊内蕴证配合太白、丰隆祛湿化浊，取泻法合白虎摇头。针对慢性盆腔炎及输卵管堵塞性不孕的患者，配合永磁旋振治疗可改善局部血液循环，消除慢性炎症，松解炎症粘连，恢复输卵管功能[25]。

5 病案举例

患者，女，33 岁，2020 年12 月10 日于广东省中医院珠海医院就诊。主诉：清宫术后未避孕2 年未孕。患者结婚5 年性生活规律，丈夫体健同居，未避孕2 年未孕，稽留流产2 次（2016 年孕8 周，2018 年孕7 周）。刻下见焦虑胸闷，疲倦乏力，纳眠差，二便调，舌黯红，苔白，脉沉细。平素月经尚规律，色暗红，有血块，伴腰酸腹痛。末次月经：2020 年12 月7 日，现未净，量少，色暗红，有血块，痛经。1 年前外院查双侧输卵管畅通，抗苗勒氏管激素1.36 ng/ml，基础性激素6 项：雌二醇134.6 pmol/L，卵泡刺激素7.41 mIU/ml，黄体生成素2.87 mIU/ml，泌乳素300.6 μIU/ml，孕酮＜0.16 nmol/L，睾酮0.519 nmol/L。西医诊断为继发性不孕，中医诊断为不孕症。辨证：肾虚血瘀，肝郁气滞。治法：疏肝益气，活血调经。处方：桃仁10 g、赤芍10 g、川牛膝10 g、川芎6 g、香附10 g、丹参10 g、当归10 g、红花6 g、肉桂3 g、乌药10 g、泽兰10 g、吴茱萸3 g。2 剂，水煎服，日1 剂。嘱调畅情志，规律作息。

二诊2020 年12 月18 日，B 超示内膜厚约6 mm，左卵巢优势卵泡（15 mm×14 mm）。处方：阿胶珠3 g、白芍10 g、白术10 g、柴胡6 g、川芎6 g、大枣10 g、当归10 g、党参10 g、甘草3 g、黄芪10 g、黄精10 g、熟地10 g、茯苓10 g、菟丝子10 g、枸杞子10 g。5 剂，水煎服，日1 剂。

三诊2020 年12 月22 日，患者诉睡眠、饮食较前改善。B 超示内膜厚约9 mm，左卵巢见成熟卵泡（21 mm×17 mm）。处方：柴胡6 g、赤芍10 g、川芎6 g、大枣10 g、丹参10 g、甘草3 g、红花6 g、女贞子10 g、生地10 g、熟地10 g、水蛭3 g、益母草30 g。3 剂，水煎服，日1 剂。配合传统针刺促进卵泡排出。

四诊2020 年12 月26 日，B 超示内膜厚约9 mm，左卵巢混合性包块（黄体），盆腔积液15 mm。处方：阿胶珠3 g、白芍20 g、川芎6 g、当归10 g、党参10 g、甘草3 g、黄芪10 g、黄精10 g、酒女贞子10 g、酒萸肉6 g、鹿角3 g、桑椹子10 g、熟地10 g、仙茅10 g、枸杞子20 g。12 剂，水煎服，日1 剂。2021 年1 月23 日查急诊绒毛膜促性腺激素β 60 708 mIU/ml，急诊孕酮80.12 nmol/L，B 超提示宫内妊娠单活胎。后电话随访顺产1 子。

按语：患者既往流产2 次，现情绪焦虑，求子心切，多次流产造成肾精亏损，又因抑郁忧思导致肝郁气滞，冲任不固，胞脉不养。治疗上灵活运用“和、守、调、融”思想，根据患者月经周期情况序贯调周。一诊行经期以通经化瘀方加减为主，以桃仁、赤芍为君，配以活血化瘀见长之川牛膝、泽兰，加以红花、香附、丹参、当归通调经脉，川芎、乌药重在行气解郁，气顺则血行，血行则瘀自消，佐以吴茱萸、肉桂等兼顾温补肾阳，护卫机体本源。二诊经后期血海空虚，见优势卵泡，此时去掉前方桃仁、赤芍等活血化瘀之品，重在补益气血以助卵发育，用药取八珍汤加减，黄芪为君药，既能通过补后天脾胃之气以防虚象更显，还有益肾作用，配伍党参加强补中益气之效，白术、茯苓健脾助运为臣药，佐以枸杞、熟地、菟丝子、阿胶补气养阴，益精养血，白芍、柴胡、当归、大枣、川芎五味补血而不滞血，行血而不破瘀，补中有散，散中有收，黄精平补肾阴，甘草调和诸药。全方共奏气血双补，滋生化源之意。三诊卵泡成熟，取柴胡、大枣、丹参川芎补血、行血，加用行气活血之益母草，更添赤芍、红花、水蛭祛瘀通经，全方重在疏肝行气，活血通络，同时佐以二地、女贞子等填补肾精，并配合针刺治疗以促进卵泡排出。四诊B 超考虑已排卵，肾阳温煦不足，治宜温肾养元方加减，方中仙茅、酒萸肉、鹿角均为君药，仙茅与酒萸肉补肝肾，壮元阳，鹿角补肾助阳，益精养血，三药相辅相成，共补肾中元阳。黄精、枸杞子、桑椹子具有平补肾阴的作用，诸药合用可以补益肝肾，令肾精充沛，配合熟地、女贞子增强其滋阴补血之功，共为臣药，一方面，取“阴中求阳”之意，阳得阴助则生化无穷；另一方面，以防补阳之药滋腻化火，兼清虚火。加用黄芪、党参增强补中益气之效，白芍具有柔肝补血调经之功，当归有补血活血调经之用，两药合用重在养血补血，佐以阿胶益精养血，“血中之气药”川芎辛散温通，具有通达气血之效，甘草调和诸药，全方补而不滞，动静结合，既补先天以温肾填精，又补后天以生气血。患者机体经调理后，达到气血阴阳调和之态，故能有子。

6 小结

不孕症属疑难疾病，袁教授针对该病提出了“和、守、调、融”的理念，旨在全面分析不孕症病情变化，采用个体化多途径的方法进行综合治疗。“和”指以和为贵，重在把握阴阳气血的变化，动静和宜，效法自然。“守”指遵守中医辨证施治原则以扶正补虚，泻实通利，充分协调脏腑功能，促进生殖生理功能恢复。“调”体现出治疗上的灵动之感，应因人而异，灵活变通，并根据月经周期的变化规律因势利导。“融”旨在衷中参西，将传统中医特色治疗与现代医学方法充分融合，通过多途径解决不孕难题。总之，充分理解及应用袁教授“和、守、调、融”的理念，可使不孕患者达到气血畅、阴阳调、脏腑和的状态，则胎孕易成。