基于玄府-天癸学说论治早泄

童越，董良，常德贵*

(1.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610000；2.成都中医药大学附属生殖妇幼医院，四川 成都 610000)

0 引言

早泄作为男性射精障碍中最常见的疾病之一，近年来日益受到各方专家和学者的关注。其发病率不断上升，全球发病率大致为4%～39%，其中东南亚的发病率较高，达到30.5%[1-2]。但目前对于早泄发病机制的研究尚未明确[3]。但祖国医学给我们留下了众多的临床及理论研究基础。因此，近年来中医对早泄的研究和报道也逐年增多，并取得了良好的临床疗效[4]。而在病因病机上的研究上，众多医家也基于不同的中医理论提出了各种学说，为中医治疗早泄提供了理论基础。如曾庆琪[5]等提出早泄的病机多由肝脏疏泄太过而导致肾阴不藏、燥而生郁火。而高瞻[6]等认为慢性前列腺炎和早泄在病机上密切，如精浊日久，会导致机体肝经湿热下注扰乱精室；气滞血瘀导致排精异常；过度房劳导致肾精不固等。而众医家多是以五脏六腑论治早泄，本文则是基于玄府理论，通过阐明玄府-天癸在早泄疾病中的关系，从而对治疗早泄进行理论探析。

1 玄府-天癸理论的概念

1.1 玄府的定义及理论依据

玄府的提出最初多与气门、鬼门同义，单纯是指皮肤汗孔，如《素问·水热穴论》所言：“所谓玄府者，汗空也。”[17]而在宋代，刘完素《素问玄机原病式》一书中，不仅继承了历代医家对于玄府的认识，又提出了对于玄府的新理解，即“一名玄府者，谓玄微府也。”[21]，认为玄府、气门、鬼门、腠理虽都指皮肤之汗孔，但玄府仍有“玄微府”之意，乃是指遍布全身的细小毛孔。即“然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”玄府学说的提出，解释了全身上下气机升降出入全身的物质基础，认为玄府乃是沟通全身上下的是一种无所不在的肉眼不可见的微细腔道。而在现代，通过当代科技的研究，认为玄府多是指遍布机体各处，无所不有的一种微小的组织结构，是迄今为止中医学界中，所提到的最小的人体结构单位[7]。

因此，玄府的定义也分为了广义与狭义之分。狭义之意正如《黄帝内经太素·温暑病》所云：“汗之空名玄府者，谓腠理也。”[8]认为玄府为腠理，司汗孔之开合。故狭义之玄府若是闭塞太过，则会导致机体里热不宣，发热恶寒，口渴舌燥，身重而疼痛，脉细而芤迟等一系列症状；而如若玄府开通太过，则会出现如《素问经注节解·病能论》所言：“玄府发则气外泄，故汗出如浴也。”[9]《删补颐生微论》言：“卫气虚薄，则玄府不闭，阳不能固，自汗乃出。”[10]《类经·诸脉髓筋血气溪谷所属》曰：“若玄府未闭、……则血凝于肤，或致麻木，或生疼痛而病为痹。”[11]等津液亏耗之症。仅只是指现代所言之汗孔。而广义的对玄府的理解，则如《秘传眼科七十二症全书·目病无非属火论》言：“然玄府者，无物不有出入升降之道路门户也。”[12]《内经药瀹·水谷》：“玄府之气……常留止于四藏。”[13]认为玄府是气血津液灌注周身五脏六腑的通道。当代学者也在前人的基础上，逐步完善玄府的认识，谢秀超[14]认为玄府一方面是遍布全身的细小微观通道；另一方面还有着人体气液的流通、运转神机和渗灌气血之功。因此，广义之玄府闭塞太过，亦会如《杂病源流犀烛》言“玄府闭塞，而致气液血脉，荣卫精神，不能升降出入，各随所郁微甚，……故热郁于目，则目无所见也。”等相关疾病的发生；而若玄府张开太过，亦会使全身气、血、津、液外泄太过，从而导致疾病如《杂病源流犀烛》曰“玄府不闭，而汗从肾自出。”[15]等证的发生。因此，笔者认为无论广义及狭义之玄府，都会有玄府闭塞、开通太过两种病机。唯有玄府开阖司职，津液正常输布，全身气机方可得畅。

1.2 玄府—天癸的关系

天癸是一种能够促进人体生殖机能的发育成熟以及男性生育所必需的物质。故而张景岳《类经》言：“天癸既至，……在男子则精气溢泻，盖必阴气足而后精血化耳。”[16]说明天癸的成熟与人体气血的充足关系密切，也是人生殖生理活动的物质基础。《素问·上古天真论》中言：“丈夫八岁，……二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”[17]而“至”有“从上到下”之意，即天癸是从人体元神之府—脑下降至肾之意[18]。因此，有当代学者认为天癸是产生于脑中的一种能促进人体生殖机能的发育成熟并维持其功能正常的阴精。更有学者认为天癸的实质应是包括促性腺激素、性腺激素及丘脑下部分泌的神经激素，并综合控制、调节着人体的生殖生理功能[19-20]。这与现代男性“脑-心-肾-精室”生殖轴内涵近似。说明天癸存在于脑，且具有调控神志、气血、协调五脏、促进生长发育、增强体质等功能。因此，笔者认为，一方面，天癸需要通过玄府的全身网络，构成自己调节、反馈的运行之道。另一方面，也正如《素问玄机原病式·六气为病》所言：“血随气运，气血宣行……而应机能为用也。”[21]所言，玄府作为输布全身精气血津液运行的基础，也推动天癸输注全身。

2 早泄与玄府-天癸理论的关系

2.1 生理上射精与玄府-天癸之间的关系

射精的过程是由自主神经调节的一种生理性反射活动，是来自于阴茎头-阴部神经-中枢神经-射精冲动的神经传递过程，并由各射精器官、肌肉协调运动完成。《修真演义》中言：“然交合时，须强为憎恶，按定心神。……歇气定心，……其时如法攻取。”[22]在性交过程中，是需要调控心神，方可完成正常射精。因此，天癸在玄府气血的推动下，通过玄府之通路，到达肾-精室从而实现泌精、射精的全过程。目前研究发现，射精过程中，参与射精调控中发挥重要作用的神经递质和神经肽有多巴胺、5-羟色胺、催产素、去甲肾上腺素、β-内啡肽等。其中、实验发现多巴胺能够促进泄精的发生[23]。综上所述，唯有天癸充盈，玄府气血调和，方可顺利调控射精。

2.2 病理上早泄与玄府-天癸之间的关系

在古代，早泄被称为“白淫”“鸡精”“失精”等。《养生四要·却疾》言：“少之时，气方盛而易溢，当此血气盛，加以少艾之慕，欲动情胜，交接无度，譬如园中之花，早发必先萎也，况禀受怯弱者乎。”[24]说明射精冲动与人的气血、心神清明密切相关，故节制欲望、调心养神，方可避免早泄的发生。亦如《医学正印种子编·取精有道》言“听目劳于视，则血以视耗。耳劳于听，则血以听耗。心劳于思，则血以思耗。吾随事而节之，则血得其养，而兴日俱积矣，是故贵节劳。”[25]过于耗伤心神，会导致心肾不交而肾精妄泄。《医心方 ·玉房秘诀》曰：“溢精者，心意贪爱、阴阳未和而用之，精中道溢。”[26]认为早泄多与纵情极欲、天癸神机失养关系密切。

玄府作为输送机体内精微物质的腔道，有赖于机体的阴平阳秘，气血充足。若是因各种原因导致机体耗伤气血，一方面会导致玄府通路的开阖失司，气血固摄失职，从而引起早泄的发生。如《冯氏锦囊秘录》所言：“凡人入房，强于作用者，皆相火充其力也。……与阴气合，则三焦上下内外之火，翕然下从，百体玄府悉开，其滋生之精尽会于阴器以跃出，岂止肾所藏者而已。”[27]玄府固摄失职，使天癸等精微物质无法从玄府下注精室，调控男子射精冲动。另一方面，气血不足，玄府失养，也会使玄府无以推动天癸输注至肾-精室，天癸调控神机失用，也会进一步促使早泄的产生。综上所述，早泄的病因是由于天癸亏虚，玄府固摄失常而导致的。

现代研究认为不同类型的早泄可能会有不同的病因。原发性早泄可能和神经功能障碍及中枢神经生理方面有关[28-29]，并且认为中枢神经以及精神心理因素是影响早泄的重要因素之一[30-31]。此外，在临床研究方面，也证实早泄患者的血清5-羟色胺 (5-hydroxytryptamine，5-HT)、血清促甲状腺激素、黄体生成素和泌乳素水平明显低于正常人水平。可以说明，多种性激素在男性射精过程中，发挥着重要作用[32-33]。

2.3 治疗上早泄与玄府-天癸之间的关系

根据上述对于玄府-天癸在生理与病理上的分析，本病多虚、故治法多是以补虚固玄法为主。《证治准绳·杂病》曰：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为白淫”[34]。说明对于早泄的病因上多是以耗伤心神，气血亏虚所致。清·费伯雄《医醇賸义·劳伤》曰：“治气血虚者，莫重于脾肾”[35]。脾胃被称为后天之本，也是气血生化之源，脾气健运，则可使水谷精微化为后天之精气，以充养玄府；肾为先天之本，包含元阴元阳，是生命之本元，也是先天之精气之所藏，补益肾精，亦可滋补天癸。故《中西汇通医经精义》曰：“男子二八，先天肾中生阳之气，所化癸”[36]。然早泄若是补而不敛，则当补即泄，无所用处。故《证治准绳·杂病》言：“男子失精，女子梦交通，则用桂枝、龙骨之属，温之固之”[34]。补虚固涩先天后天之本，使玄府通路开阖司职，则能病祛而愈。因此，在药物的选择上，也应迎合当今生活发展水平，如《药治通义》曰：“富贵之人多劳心，……富贵者膏粱自奉。……劳心则中虚。而筋柔骨脆。……藏府恒娇。……玄府疏……故富贵之疾。宜于补正”[37]。用补益与收涩药配伍，以达标本兼顾之功。方用上可选用桂枝加龙骨牡蛎汤(《金匮要略》)，秘真丸(《普济方·卷二》)、固下丸(《赤水玄珠》)等、药如党参、黄芪等补气药，以及覆盆子、山茱萸、龙骨、牡蛎等收敛固涩药。临床上，我师常德贵教授使用补虚固玄法在治疗早泄上疗效显著，现撷录经典病案一则。

3 病案举隅

周某，男，43岁，2021年07月04日就诊。因“早泄1+年”来我院门诊就诊，诉1+年前无明显诱因出现射精潜伏期短，约3min左右，性生活规律，2周1次性生活，平素可见自汗盗汗，失眠，偶可出现头晕、耳鸣、视目昏花、记忆下降等症状，患者诉既往有房劳过度史。刻诊：患者性欲可，勃起硬度可，有快感，射精有力，射精潜伏期3min左右，舌质淡，苔薄白，脉细。证属天癸不足，玄府失养证，治法以补虚固玄，方用龟鹿二仙膏加减，龟甲15g，鹿角5g，党参 10g，枸杞子 10g，仙灵脾 20g，酸枣仁 30g，酒川芎 10g，茯神木 15g，龙骨 20g，牡蛎 30g，金樱子 15g，锁阳15g，珍珠母30g，芡实20g，沙苑子20g

7剂，水煎服，两日1剂，早晚分服。二诊 (2021年 08 月 29 日) : 服药 7 剂后，患者症状明显缓解，射精潜伏期延长至10min左右，守上方，加用肉苁蓉20g，补益精血。继服 14 剂后患者射精潜伏期时间明显延长。

按语：患者为中年男性，曾有房劳过度病史，长期耗气伤神，天癸失养，故而出现头晕、耳鸣等髓海不足表现；玄府开阖失司，固摄失常，阴不敛阳，故可见患者自汗盗汗等气阴两虚之症。治疗上予以龟鹿二仙膏加减，以龟甲、鹿角为君，补肾填精，生精充髓，辅以党参、枸杞、仙灵脾滋补肝肾，益精明目，酸枣仁、茯神木安神助眠；龙骨、牡蛎、金樱子收敛固摄玄府。该方补益天癸、固摄玄府，正切早泄的癸亏虚，玄府固摄失常之基本病机。

综上所述，早泄天癸-玄府郁闭理论是通过阅读相关文献，具有一定的基础理论以及临床研究而形成的辩证论治体系。从早泄的病因病机，各大医家的观点，最新临床研究，治法等方面均以补虚固玄为主要治疗思路。以期对临床起到一定的理论补充作用。