渐进性抗阻训练治疗老年性肌少症的研究进展*

吴雨杰 综述，阮琳乔，杨毅茹，章晓峰，韩程雁△ 审校

(1.杭州医学院康复学院，杭州 浙江 310000;2.浙江省人民医院/杭州医学院附属人民医院康复医学科，杭州 浙江 310000)

肌少症是一类进行性疾病，表现为广泛的骨骼肌量和肌力减少，其概念最早于1989年由ROSENBERG首次提出，于2010年由欧洲老年肌少症工作组正式定义，并于2016年纳入国际疾病分类编码[1]。有研究显示，65岁以上老年人肌少症的发生率约30%，80岁以上高达50%[2]。肌少症可导致摔倒、虚弱、残疾的风险增加，严重威胁老年人生活质量，为社会养老问题带来沉重的负担。肌少症的病因较多，老龄化、器官衰竭、糖尿病、肿瘤、运动减少、抑郁症、认知功能障碍等可引起该疾病[3]。随着机体的衰老，激素分泌减少、运动神经元逐渐丢失、蛋白质的合成与分解失衡、生物因子水平改变、氧自由基清除障碍、线粒体功能减退，这些都会加速肌少症的发生[4]。目前，临床上主要通过补充蛋白质等饮食调节治疗肌少症，但效果欠佳。康复医学强调个体积极地被动或主动运动，为肌少症的治疗带来新的思路。渐进性抗阻训练是运动疗法中常用的方法，目前已逐渐应用于肌少症的治疗中。笔者查阅大量文献，将渐进性抗阻训练治疗老年性肌少症的机制、运动处方和临床疗效进行梳理，以期为肌少症的临床研究提供参考。

1 渐进性抗阻训练及其治疗机制

抗阻运动是机体克服外来阻力时进行的运动，是目前肌力训练、预防肌肉萎缩最常用的训练形式。渐进性抗阻训练是指运动时施加的阻力是循序渐进的，通过运动强度的不断增加从而刺激肌肉产生连续适应，达到提高肌力的目的，其训练方法具有多样化，如增加训练的负荷重量、增加训练频率、增加每次训练的时间等。

1.1渐进性抗阻训练的治疗机制 渐进性抗阻训练治疗肌少症的机制较复杂，目前研究认为该运动形式主要通过激活磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白复合物1通路、肌卫星细胞，促使形成新的肌纤维，使骨骼肌蛋白质的合成增加。此外，渐进性抗阻训练还可促进细胞因子信号转导抑制因子2的表达，从而降低炎性反应，预防肌少症的发生[5]。一项关于运动对骨骼肌影响的研究发现，衰老会使线粒体氧化应激水平降低，导致肌肉量和肌肉功能的损失，而运动通过改善线粒体可塑性，恢复线粒体的周转，使肌肉得以保存[6]。渐进性抗阻训练可显著增加肌肉力量，是防治肌少症的有效手段。

1.2渐进性抗阻训练的优势 治疗老年性肌少症的运动形式主要有主动运动和阻力训练。主动运动可防止肌肉萎缩，维持一定的身体功能。但对于肌少症的患者而言，日常主动运动无法最大限度提高运动表现和平衡能力。普通的低负荷阻力训练由于运动强度不够，无法达到治疗效果，而高负荷阻力训练又因负荷量过高，不适合老年患者。渐进性抗阻训练可克服上述运动形式的不足，其通过给予适合患者的阻力，进而有效提高肌肉力量和耐力。渐进性抗阻训练遵循3个原则：渐进的超负荷原则、训练成果的针对性原则及随着训练进展变化的及时性原则[7]。渐进的超负荷原则是指在训练时必须超过一定的负荷量及一定的运动时间，然后通过连续刺激肌肉来提高肌肉适应性，从而达到提高肌力这一目标。针对性原则和及时性原则是指在训练过程中，通过观察患者情况，针对某一肌肉或某一肌群进行训练，并根据患者表现调整计划，重新评定患者的负荷量，能有效避免因长时间采用相同运动强度而导致的训练效果减弱[8]。因此，渐进性抗阻训练更加适合老年性肌少症患者。

2 渐进性抗阻训练治疗肌少症的运动处方

渐进性抗阻训练的运动处方内容主要包括频率、强度、形式和时间4部分。运动处方不是一成不变的，训练强度太大会对患者机体造成损伤，强度太低则训练效果不理想。因此，运动处方的制定应根据患肌少症老年患者的身体功能情况及疾病严重程度进行调整，以确定最合适的训练方案。制订个性化方案使效益最大化是渐进性抗阻训练的最终目标。

2.1运动强度 运动强度是运动处方的关键，最大重复次数(RM)是运动强度的主要指标。1RM是指恰好能进行1次运动的负荷量，该强度并非固定的，而是随着训练的进行，患者对应的负荷量逐渐增加。渐进性抗阻训练治疗肌少症的运动强度一般为70%～80% 1RM。一项荟萃分析显示，每周2～3次，每次3组，运动强度保持70%～80% 1RM以上的渐进性抗阻训练能有效改善骨骼肌的增龄性衰减。此外，有少数学者采用40%～60% 1RM的强度结合较长的训练时间治疗老年患者[9]。而对于不适用1RM测试的群体，如关节损伤、骨质疏松、心血管疾病患者等，可采用主观用力程度分级量表确定训练负荷[10]。该量表属于一种半定量测试方法，易受患者主观因素影响，其分数越高，对应的疲劳程度越高。

2.2运动频率 渐进性抗阻训练的运动频率一般为2～3次/周，每次训练间隔2～3 d。运动频率的设定应依据超量恢复原则，通过合理控制休息的时长，使得下一次训练在超量恢复的阶段内，从而达到肌功能不断提升的效果。大量研究采取3次/周作为渐进性抗阻训练治疗老年性肌少症的运动频率。有研究认为，在75%～80% 1RM的训练强度下，每周3次，每次3组，每组6～12次是最佳的训练频率；若运动强度过高，则建议控制在2次/周[11]。PALOP等[12]对147项肌少症相关研究进行分析时发现，每周2～3次，1次3～4组，每组重复8次的运动频率能显著增加肌肉的质量和力量，与美国运动医学会的建议相似。运动频率的制定需考虑运动强度，既要符合肌力训练的超负荷原则，但又不可训练过度。

2.3运动形式 渐进性抗阻训练的形式有多种，如徒手或借助弹力带、哑铃、沙包等，其中徒手抗阻训练无法准确量化训练强度，因此临床上常用器械进行抗阻运动。借助哑铃和沙包在成年人运动治疗中最为常见，但这些器械往往会对关节产生较大的应力，不适合体弱的患者。弹力带是一种适合老年人进行抗阻训练的工具，具有安全、方便携带、价格便宜、易于操作等优点。弹力带还可提供不同方向的阻力，可避免关节长期受单一方向作用力造成损伤。美国物理治疗协会推荐Thera-band弹力带作为老年患者进行渐进性抗阻训练的工具。该种弹力带有8种不同的颜色，每种颜色代表不同的阻力，患者可根据自身肌力选择不同颜色进行训练。有研究发现，仅通过弹力带运动进行干预，可使老年患者骨骼肌质量增加0.7 kg，步态速度提高0.14 m/s[13]。李国庆等[14]采用八段锦联合弹力带进行抗阻训练时发现，干预组患者握力、骨骼肌质量指数显著增加。除了器械的多样性，渐进性抗阻训练的开展形式也并非单一。采取集体游戏形式的训练可增加治疗乐趣，提高老年患者参与度；结合计算机仿真技术可使患者拥有更加生动的体验，在训练肌肉功能的同时可提高认知能力。

2.4运动时间 运动时间既包括每次运动持续的时间，也包括整个治疗过程持续的时间。运动时间应根据运动强度及患者身体状况制定，一般每次运动时间设定在30～60 min。老年性肌少症患者往往年龄较大、体能较弱，建议采取中低强度结合时间较长的运动处方，以保证足够的运动量。合并严重基础疾病的患者可适当减少运动时间，如糖尿病合并肌少症患者建议每次运动时间控制在20 min左右，肿瘤合并肌少症患者建议控制在15 min左右。此外，大量运动处方采取在训练前进行10 min的热身活动，以更好地适应后续训练，避免运动时损伤。多数研究认为治疗持续时间为10～24周，少数治疗持续时间可长达1年，一般认为12周以上的渐进性抗阻训练效果较理想。

3 渐进性抗阻训练治疗肌少症的临床疗效

3.1改善肌少症患者糖脂代谢 2型糖尿病与肌少症的发病相关，血糖升高、胰岛素抵抗、氧化应激等因素均可引起肌肉蛋白质降解增多、合成减少，从而导致肌少症。运动疗法已广泛应用于糖尿病的治疗，且疗效显著。渐进性抗阻训练是糖尿病运动疗法的一种有效训练形式，可使骨骼肌对葡萄糖的利用增加，提高胰岛素受体的敏感性[15]。YAN等[16]研究发现，持续4个月的渐进性抗阻训练可使糖尿病前期患者空腹血糖降低，内脏及皮下脂肪组织含量下降，骨骼肌含量增加。此外，脂肪堆积也是导致肌肉质量下降的主要原因。骨骼肌脂肪浸润现象在肌少症患者中十分常见，是评价肌肉质量的重要指标。有学者以老年人为研究对象，通过16个月的渐进性抗阻训练发现，干预组肌间脂肪组织含量较对照组显著下降，而肌肉组织含量显著增加[17]。由此可见，渐进性抗阻训练可调控糖脂代谢，进而预防和治疗肌少症。

3.2改善肌少症患者肌肉力量 肌肉力量下降是肌少症的特征性表现，也是影响患者日常生活功能的重要因素。上肢握力值是临床公认的肌力筛查指标，膝关节屈伸力量则是评价下肢肌肉力量的主要参考。渐进性抗阻训练通过增加骨骼肌肌纤维的横断面积以增加肌肉力量，对四肢骨骼肌肌力有显著促进作用。一项基于虚拟现实系统的临床研究显示，每周2次，每次30 min，持续12周的渐进性抗阻训练(通过游戏任务设置运动负荷)可使干预组优势手握力较治疗前增加5.03 kg，较对照组增加2.90 kg，同时干预组步行速度较对照组显著增加[18]。ENGLUND等[19]对行动受限的老年人进行训练强度由2组10次逐渐发展到3组12次的渐进性抗阻训练(每周3次，持续12周)，训练形式为练习腿举、坐姿划船、腿部伸展、胸部推举和腿部屈曲，结果显示，患者扭矩能力和最大肌力得到显著提高。

3.3改善肌少症患者骨骼肌量 四肢骨骼肌量是肌少症的另一个主要诊断指标，目前常用双能X线吸收法或生物电阻抗分析法进行测定。相对骨骼肌量(RASM)定义为四肢骨骼肌量(kg)除以身高的平方(m2)。RASM与去脂体重的变化可直接反映渐进性抗阻训练对骨骼肌量的影响。有研究发现，每周2次，每次30 min，为期24周的渐进性抗阻训练(坐姿抗阻伸屈膝、推胸、推肩、腰背肌训练等)，可使老年性肌少症患者RASM得到提高[20]。在VIKBERG等[21]的研究中，干预组进行了10周的渐进性抗阻训练，结果显示，肌少症前期患者四肢去脂体重增加了1 147 g。STRASSER等[22]研究发现，经过6个月的橡皮筋渐进抗阻训练，干预组上肢骨骼肌量增加4.7%，下肢膝关节伸展肌的肌量增加19.8%。

3.4改善肌少症患者平衡功能 肌少症是跌倒的独立危险因素，肌量和肌力下降直接影响躯体保持平衡，使患者静态平衡能力和动态平衡能力均下降，从而增加跌倒风险。渐进性抗阻训练通过针对性地进行核心稳定肌群和下肢肌群锻炼，可改善平衡功能。有研究对80例老年性肌少症患者进行24周的功能性弹力带分级抗阻训练，训练肌肉主要为髂腰肌、股四头肌、胫前肌、腘绳肌，结果显示，干预组Berg平衡量表评分、单腿站立测试均有改善[23]。另有研究表明，针对腰背肌进行渐进性抗阻训练，干预组Berg平衡量表评分、下肢Fugl-Meyer量表评分、10 m最大步行速度测试和站起-走计时测试改善幅度较对照组更为明显[24]。在姿势的维持和动态日常活动中，足部的肌肉对维持平衡具有重要的意义。将足部肌肉训练与下肢渐进性抗阻训练相结合，是一种有效且新颖的防跌倒方法，能增加老年患者姿势稳定性，提高其平衡能力[25]。

3.5改善肌少症患者心肺功能 心肺功能受损的老年患者活动量减少，肌肉得不到充分运动，从而加速肌少症的发生，该现象在长期卧床患者中尤为常见。另一方面，患有肌少症的老年患者由于肌力、耐力下降，其运动能力受到限制，会对心肺功能产生不利影响。因此，治疗肌少症与改善心肺功能具有协同作用。渐进性抗阻训练是心肺康复的主要手段，对改善心肺功能有积极作用。苏长阳等[26]通过弹力带对患者上肢、下肢及腹部核心肌群进行渐进性抗阻训练，每周训练3次，每次训练时间约40 min(热身10 min，训练20～30 min，放松5 min)，6个月后发现患者左心室射血分数、心脏指数、肺功能优于基线值。MASROOR等[27]将有氧训练与渐进性抗阻训练相结合时发现，干预组患者血压及心率变异性显著下降。

3.6改善肌少症患者日常生活能力 肌少症会阻碍老年患者日常活动，包括进食、如厕、转移、外出等。日常生活活动能力是患者生命质量的重要评价指标。渐进性抗阻训练通过提高肌少症患者肌肉质量，从而改善其活动能力。一项电刺激联合渐进性抗阻训练治疗肌少症的研究发现，干预组治疗12周后日常生活活动能力量表与生活质量评分简表评分都显著提高[28]。另有研究发现，经过9个月渐进性抗阻训练的老年患者，其生存质量测定量表评分较对照组显著改善[29]。老年患者日常生活能力不仅影响其躯体运动功能，也与心理状态紧密相关。生活质量下降的老年患者更容易产生自卑心理，使老年抑郁症的发病率增加。因此，渐进性抗阻训练在提高患者日常生活能力的同时，也可减轻患者心理压力，改善患者抑郁和焦虑状态。

4 小结与展望

近年来，随着肌少症疾病概念的提出，社区老年性肌少症的筛查工作逐渐普及，越来越多的肌少症患者被发现，进而引起大量学者对该疾病的关注。肌少症病因及发病机制复杂，严重影响老年患者生活质量。渐进性抗阻训练是防治老年性肌少症的有效干预手段，可改善肌少症患者糖脂代谢、肌肉力量、骨骼肌量、平衡功能、心肺功能及日常生活能力，对患者、家庭及社会都具有重要意义。然而，老年患者往往合并较多的基础疾病，对于不同身体素质的肌少症患者，其训练最佳运动处方仍有待进一步研究。此外，老年患者运动治疗的配合程度欠佳，寻求富有趣味性的渐进性抗阻训练方式具有重要价值。