康良石治疗肝癌胁痛经验用药

许缘静，章亭

（1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.厦门市中医院，福建 厦门 361009）

0 引言

原发性肝癌是全球最常见恶性肿瘤之一，其死亡率位居恶性肿瘤第3 位[1]，肝癌患者中有80%-90%会出现疼痛，严重影响患者的生存质量[2]。目前对于肝癌癌痛的患者常运用WHO 推荐的“三阶梯止痛原则”治疗，但治疗后仍有15%-20%的癌症患者因疼痛严重影响生活质量，同时这些药物大多存在较严重的不良反应[3]。自2009年《原发性肝癌规范化诊治的专家共识》已作出推荐：中医药治疗有利于降低毒副作用，稳定病情，改善症状，使病情发展减慢，提高患者生存质量、改善预后[4]。

康良石教授为第一批国家级名老中医，毕生从事肝病的治疗和研究，被誉为“南康北关”，创立了中医肝病“疫郁”理论学说，在各类肝病的治疗中以“疫郁”理论为基础，在治疗肝癌胁痛上有其独特的用药，临床疗效显著。章亭主任医师为康氏肝病学术流派继承人之一，笔者有幸参与康老门诊医案的整理工作。现将康老运用延胡索、两面针、徐长卿治疗肝癌胁痛的经验进行分析与总结。

1 识肝癌之胁痛

中医学认为原发性肝癌癌痛可归为“胁痛”范畴。其首载于《内经》。《素问·缪刺论》云：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息。”《素问·脏气法时论》言：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”《灵枢 经脉》云：“胆，足少阳之脉，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”提出胁痛的病位主要责之肝胆。而《素问·举痛论》中曰：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝。寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”《素问·刺热论》言：“肝热病者，小便先黄……胁满痛，手足燥，不得卧。”《灵枢·邪气脏腑病形》云：“若有所大怒，气上而不下，积于胁下而伤肝。”《灵枢·五胁篇》曰：“胁在肝，则两胁中痛，恶血在内，瘀阻肝脉。”这些论述说明，前人已认识到胁痛的病因与寒邪、湿热之邪侵袭，情志不遂，瘀血阻滞等相关。

在“康氏肝病疫郁理论”中，康老认为肝病的发生发展过程符合“六郁相因”的演变，大部分肝病患者遵循“气-火-痰-瘀-阴虚”，或者“湿-痰-瘀-阳虚”的演变过程，若失治误治，病情进一步发展，可中伤脾胃，上干心肺，下损肾及冲任，出现相关病发证候[5]。《灵枢·五邪》曰：“邪在肝，则两胁中痛。”康老认为胁痛根据性质可分为胀痛、灼痛、窜痛、刺痛、隐痛及坠痛；根据病因又有气郁、湿热、化火、血瘀、正虚之不同，但在原发性肝癌的患者中，康老认为此病及其临床表现乃“湿、热、毒、瘀”滞塞于脏腑经络所致。肝胆湿热：酒食不节，损伤脾胃，运化失司，湿热内生，侵及肝胆；或因素体蕴湿，复感外邪，化热传里，湿热相合，熏蒸肝胆，肝失疏泄，胆失通降则发生胁痛；毒瘀肝脾：外感湿热疫毒之邪，或日久不愈，血随气滞，进而血瘀，阻塞胁络，发生胁痛。现代医学认为肝癌癌痛是由于肝癌细胞的浸润、压迫或刺激引起，或是由于肝癌肿瘤恶化扩散产生化学致痛物质刺激痛觉感受器[6]，从而引起剧烈的持续性钝痛或胀痛，疼痛部位常与肿瘤位置有关[7]。根据肝癌癌痛特点，“不通则痛”为其病机的中心环节，毒瘀互结贯穿着疾病始终。外感湿热疫毒之邪，内从化之，内外相引，湿得热益深，热因湿愈炽，湿热酿毒，则热势弛张，缠绵胶固，酿毒生瘀，不通则痛。故“清热利湿解毒、活血化瘀止痛”是康老治疗原发性肝癌及其相关临床表现的重要思路。

2 胁痛之常用药组

在通过对1994-2005 期间就诊于康良石教授门诊的原发性肝癌患者的门诊病案进行整理分析，共纳入160例，合计449 诊次，采用古今医案云平台V1.5，手动录入相关数据，并将数据标准化，运用频数统计法，对症状、体征进行统计，排名第一的症状体征即是“胁痛”；运用关联规则法进行分析，设置置信度≥0.70，且支持度≥0.50，剔除前后项重复组合，得知延胡索、两面针、徐长卿为康老针对原发性肝癌胁痛的常用药物，具有清热利湿解毒，活血化瘀止痛之功效。

康老遵照中医望、闻、问、切四诊的传统方法收集患者的病情，采用“瘟疫（神、气、色、舌、脉）五辨”与“脏腑辨证”相结合进行综合分析,其认为原发性肝癌乃“湿、热、毒、瘀”滞塞于脏腑经络所致，结合原发性肝癌患者的临床症状及康老的高频用药，可以得出，康老治疗原发性肝癌患者的胁痛，遵循“清热利湿解毒、活血化瘀止痛”的治法，代表药物为延胡索、两面针、徐长卿等。当出现气滞引起的疼痛时，可运用川楝子、蒲黄等行气药物进行加减。

延胡索，为罂粟科植物延胡索的干燥块茎。味辛、苦性温，归肝、脾经，功用活血、行气、止痛，乃活血行气止痛之要药[8]。《本草纲目》载其：“既入血分，又入气分，既行血中之气，又行气中之血，气血畅行，通则不痛。”《本草蒙筌》曰其：“专入太阴脾肺，一云又走肝经。心腹卒疼，小腹胀痛，并治之而即效也。”其主要化学成分含有甾体类、有机酸、糖类、核苷类以及铜、铁等微量元素，其针对慢性持续性钝痛效果最佳，药理实验对肝癌、肺癌等10 余种实体瘤细胞系均具有抑制作用[9]。

两面针，为芸香科植物两面针的干燥根。味辛、苦性平，归肝、胃经，功用活血化瘀，行气止痛，祛风通络，解毒消肿[8]。《本经逢原》载：“能通经脉、去风毒湿痹。”《岭南本草》载其具有“活血行气，消积止痛”之功。《本草求原》曰其“治痰火疬核。”葛槐发等[10]在运用两面针治疗中医急症中认为其“清热解毒，祛风除湿”，在临床上常取得良好疗效。药理实验具有抗肿瘤作用，能够诱导肿瘤细胞凋亡，并且具有抗炎、抗菌、止痛具有明显作用[11]。

徐长卿，为萝藦科鹅绒藤属植物干燥根和根茎。味辛性温，归肝、胃经，功用祛风除湿，活血止痛，止痒[8]。《神农本草经》认为其“主疫毒。”《生草药性备要》道其“浸酒要药，能除风湿，最效。”《中药大辞典》记录了徐长卿具有镇痛、活血解毒等功效。其化学成分多样,至今已发现挥发油类、C21甾体类、多糖类、黄酮类成分等共计168 余种，现代药理学研究表明，徐长卿具有广泛的镇痛、抗炎、抗病毒、神经保护等药理作用[12]。

3 康老治疗协痛用药经验分析

在康老常用治疗胁痛的上述药物中，并未选用大苦大寒之品用于“清热利湿解毒”，而是选用味薄气清的药材。

药物性味分析：在药性上，康老采用平、温二性之品，平性药物其药性调和，可使阴阳气血达到平衡；温性药物多具有扶正固本、温中散寒、通络除痹、消癥化积等功效；二性相合，起到增效减性的效果，避免大寒、大热之弊，对于肝癌胁痛日久的患者，在清除“湿、热、毒、瘀”的同时，又不伤其正气。在药味上，康老取辛、苦二味，辛味药主要取能行、能散的作用，以行气活血、化瘀止痛；苦味药主要取其能泄、能燥的作用，以清热泻火、燥湿、泄降气逆；如此，则辛苦相合，苦降辛通，清热利湿，调气行血，化瘀止痛。

药物归经分析：康老认为“湿、热、毒、瘀”滞塞脏腑经络，其中尤以肝脏最甚，故治疗多选用肝经用药，肝脏生理功能受损常累及脾胃，导致脾失健运、胃失和降，故治疗时当顾护脾胃。

药物功效分析：两面针、徐长卿清热祛湿解毒，活血化瘀止痛，延胡索更加增强活血行气止痛之功，契合原发性肝癌“湿、热、毒、瘀”互结之病机，以达到良好治疗肝癌胁痛的效果。

且在现代药理研究中，延胡索、两面针、徐长卿均有抗炎、镇痛、抗肿瘤等药理作用。

4 验案举隅

颜某，男，49 岁。2005年9月24 日初诊。

初诊：患者近半月来无明显诱因出现持续性的肝区剧烈疼痛，消瘦，体重减轻10 余斤，伴乏力、口干、尿黄、大便秘结、纳寐差等，遂就诊于当地医院，当地医院查肝功能示：ALT 232IU/L，AST 147IU/L, GGT 211IU/L，余正常；AFP 766ng/mL；CT 示肝右叶原发性肿瘤、胆囊结石，脾稍大。查体：面色晦暗，舌苔厚腻，舌体晦暗夹杂瘀点，脉弦重按无力。

西医诊断：原发性肝癌。

中医诊断：肝癌（毒瘀肝脾证）。治法：扶正固本、化解瘀毒。

处方：消癥疏肝汤加减。肿节风30g，半边莲30g，半枝莲20g，蛇舌草30g，龙葵草30g，菝葜根30g，薏苡仁30g，郁金10g，莪术10g，黄芪10g，女贞10g，石斛10g，丹皮10g，田七粉3g，延胡索10g，7 付，水煎服。

制法：清水1000mL 入诸药浸泡10min，先用武火煎沸，后用文火煎存200mL；第二煎用清水400mL，先武火后文火煎存150mL，将两次煎煮药液混合。

二诊：2005年10月1 日，乏力、口干症状较前明显改善，尿色转淡，纳增，寐尚可，余症及舌脉同前。故守前方加两面针10g。

处方：肿节风30g，半边莲30g，半枝莲20g，蛇舌草30g，龙葵草30g，菝葜根30g，薏苡仁30g，郁金10g，莪术10g，黄芪10g，女贞10g，石斛10g，丹皮10g，田七粉3g，延胡索10g，两面针10g，14 付，水煎服，制法同前。

三诊：2005年10月15 日，患者症状明显好转，但仍感肝区疼痛不适，复查AFP 测定下降至645ng/mL；肝功能示：ALT 156IU/L，AST 78IU/L，GGT 142IU/L，余正常。今予加用两面针10g，徐长卿10g 以清热利湿解毒，行气活血止痛。

处方：肿节风30g，半边莲30g，半枝莲20g，蛇舌草30g，龙葵草30g，菝葜根30g，薏苡仁30g，郁金10g，莪术10g，黄芪10g，女贞10g，石斛10g，丹皮10g，田七粉3g，延胡索10g，两面针10g，徐长卿10g，14 付，水煎服，制法同前。

四诊：2005年11月1 日，患者肝区疼痛不适较前明显减轻，余未诉明显特殊不适。复查AFP测定无特殊变化，肝功能基本正常，续予前方治疗以巩固之。

按语：本例患者临床特点为肝癌伴剧烈的持续性胁痛、消瘦，是“湿、热、毒、瘀”所致的癥积恶候与正气虚损之象皆明显存在的癌症晚期患者，应当用中药化解湿热瘀毒与扶正固本之剂控制。方选用消癥疏肝汤加减，方中九节茶、半边莲、半枝莲、蛇舌草合为“四草汤”，为康老治疗原发性肝癌的重要药物组合，四药集清热解毒、活血化瘀、利尿渗湿为一方，契合原发性肝癌“湿、热、毒、瘀”互结之病机，且据近代研究，九节茶对癌细胞具有抑制作用，可使瘤体缩小，症状减轻，并能延长缓解期，为肝癌、消化系癌肿首选药物；配菝葜根、龙葵草解毒消肿，薏苡仁健运脾胃，顾护中焦，伍郁金、莪术活血行气止痛，丹皮、田七更加增强活血化瘀、清热解毒之功，黄芪、女贞、石斛健脾补肾，滋阴降火，固护正气，增强机体抗肿瘤，抑制肿瘤，合佛手引诸药入肝，并能舒肝解郁、行气和胃，协助改善肝受湿热瘀毒郁滞所发生的症状。胁痛不适为“湿、热、毒、瘀”滞塞脏腑经络之征，加用延胡索、两面针、徐长卿清热利湿解毒、活血化瘀止痛，以缓解胁部疼痛。