中西医治疗输尿管结石的研究进展

梁美丹，张文武，李峰，宁鑫，赵书晓，郑仿

(1.广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530000；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530000）

0 引言

我国泌尿系结石的发病率呈逐年升高趋势，南方多见, 尤其以沿海地区广东、广西发病率最高[1-2]。其中输尿管结石患者最为多见，约占泌尿系结石的15%～20%，可能与输尿管解剖结构上三个狭窄相关：①肾盂与输尿管连接部；②输尿管与髂血管交叉位；③输尿管壁内部[3]。在临床上输尿管结石大多为由无机盐或有机物沉积形成的肾结石在排出过程中因留滞或嵌顿在输尿管的三个生理狭窄处而形成[4]。

输尿管结石引起的疼痛让许多患者无法忍受，此外该类患者往往伴有尿路感染和尿路梗阻，三者之间相互影响，相互促进，这使得输尿管结石具有患病率高、复发率高等特点，若该结石处理不及时将会导致结石嵌顿或停留时间过长而出现输尿管梗阻以及肾积水，从而使肾实质受压变薄影响患侧肾功能，甚至出现肾衰竭等严重并发症，是影响人体健康的常见疾病之一[5]。

1 中医对输尿管结石的认识

在祖国医学中，将泌尿系结石归属为“淋证”范畴，根据其症状的不同分为“石淋”“血淋”等，《黄帝内经》中首次提出“淋证”，而《神农本草经》：“石胆，味酸，寒。主明目、目痛，金疮，诸痈痉，女子阴蚀痛，石淋寒热，崩中下血，诸邪毒气，令人有子”，首次提出“石淋”的病名。《诸病源候论》指出“石淋者，淋而出石也，其病之状……砂石从小便道出，甚者塞痛令闷绝”，详细描述了“石淋”在急性发作时往往出现小腹、尿道等部位的剧烈疼痛，可伴有排尿不畅等症状。

1.1 中医病因病机

石淋病因较为复杂，历代医家虽对石淋的病因有诸多观点，但具体可归结为外感湿热、饮食不节、情志失调及劳伤过度四个方面。在病机方面元代朱丹溪在《丹溪心法》中指出“诸淋所发，皆肾虚而膀胱生热也”,唐代王焘在《外台秘要》中有“肾虚热所乘，热则成淋”的记载。

目前现代众多医家对于石淋的病因病机亦有不同的认识。国医大师李今庸[6]认为，石淋的发生是因三焦决渎运化失常，气化失司，水道不利，从而导致水湿蕴结于膀胱，阳气受阻，郁而化热，煎熬水中杂质而形成结石。李延教授[7]认为“湿热总祟，关之五脏”，即石淋总因湿热，湿热蕴结于下焦，碍于气化功能，致气滞血瘀内停，瘀滞水道；肾虚亦本，肾阳亏虚，阴寒内生，气化无力，痰湿阻滞，湿热相搏，二者互参。韩臣子[8]认为结石的形成与中焦脾胃功能最为密切，脾胃气化功能受阻，致水液瘀滞，湿浊之邪向下焦流注，水湿久而化热，煎熬水液成石，水道不利，遂成石淋，因此提出“调中焦，清源流，治结石”的学术思想。张丽[9]认为石淋的基本病机是肾虚而膀胱湿热，本虚标实，其中肾虚为本，膀胱湿热为标，在本病发生变化过程中，还伴有气滞血瘀、结石梗阻等病理变化。崔学教教授[10]认为本病的病因病机主要为“湿热”“瘀”“虚”三点，三者不一定独立存在，往往按照先后次序发生，通常湿热为先，或湿热与肾虚同时发生，但石淋发展至后期，三者往往同时存在。

石淋的病机以肾虚为本，膀胱湿热为标，气滞血瘀作为主要病理变化贯穿始终。肾虚可由房劳过度、禀赋不足及年老体弱引起，肾与膀胱相表里，肾主水，肾气亏虚，膀胱气化不利，则水液集聚于膀胱，煎熬尿液，久而成石。结石停留时间较长易损伤脉络，从而导致气滞血瘀。

1.2 中医症候分型及治疗方法

根据《中医内科病证诊断疗效标准》[11]将石淋证候分为四种类型：下焦湿热、下焦瘀滞、肾气亏虚、肾阴亏虚。遵循清热利湿、通淋排石、补肾益气的治疗原则，在审因求本的基础上，辨病与辩证相结合，把握疾病的发生与发展，从而达到标本兼治。

近年来中医中药在治疗输尿管结石方面具有一定的优势和特色，目前临床上常用于治疗输尿管结石的中药单味饮片主要有金钱草、海金沙、鸡内金等。相关研究表明，金钱草中含有三萜醇配糖体、三萜皂苷、大豆皂苷Ⅰ、多糖等多种成分，其该成分对于防治泌尿系中的草酸钙结石有较为良好的效果[12]。胡露红等[13]动物实验研究结果中显示海金沙中的乙醇提取物，可显著降低模型大鼠尿中磷、钙离子以及尿酸的含量，使镁离子的含量增加，从而增加排尿量、缓解肾脏损伤以及抑制结石的形成。现代研究表明，鸡内金中所含的主要成分为蛋白质、多糖、微量元素等，具有增强排石消坚的作用，临床上多用于治疗石淋[14]。

目前现代中医治疗石淋，在临床上不单只采用中医中药内服，多联合针灸治疗，针灸主要是通过刺激经络腧穴从而达到疏通经络、平和阴阳的作用，其中对于缓解患者腰痛等症状有良好的效果，并在一定程度上促进结石排出。任恩华等[15]将诊断为输尿管结石的患者随机分为两组，其中对照组予三金通排石颗粒，而治疗组在此基础上配合针灸治疗，结果显示治疗组的治愈有效率、排石时间、中医证候积分等指标明显优于对照组。曹凤梅等[16]采用针灸和自拟通淋化瘀排石汤治疗石淋1月，结果显示观察组总有效率为97.5%，说明中药配合针灸治疗石淋可明显提高疗效。

应用外治法治疗输尿管结石临床上相对较少，主要有中药热敷包、穴位贴敷等。刘敏萍等[17]将输尿管结石患者随机分成两组，对照组予常规西医镇痛，观察组则予西医镇痛联合中药热敷包治疗，结果显示观察组治疗方案更有利于缓解患者临床症状。

2 西医对输尿管结石的认识

相关研究表明，目前影响结石的因素多为代谢紊乱、局部解剖因素、感染、异物以及药物等[18]。认为结石的形成机制主要有以下几个方面：尿液成石物质过饱和、“Randall 斑”形成学说、晶体-肾小管上皮细胞的相互作用、尿液中重金属离子的作用、尿液中结石抑制物减少及易感基因的影响[19-20]。

随着医学影像技术的不断发展，泌尿系彩超、泌尿系计算机断层扫描（computed tomography,CT）等检查能精准确定结石的位置、大小、数量以及形态，为治疗输尿管结石提供了可靠的影像学依据[21]。目前现代医学对输尿管结石的治疗有较为系统的认识，治疗方法分非手术治疗和手术治疗两大类，但因输尿管结石复杂或异常的解剖结构，不同输尿管结石患者的治疗方式仍存在差异。

2.1 非手术治疗

2019 版《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》[22]中指出，针对直径<5mm 且表面光滑的输尿管结石，可以选择保守治疗，治疗措施主要包括适量多饮水、勤排尿、适当运动、定期监测结石位置大小以及肾积水的变化。相关研究表明,<5mm 的结石即使无药物干预仍有较高的自发排出率，5mm或更小的结石的自发排出率为71%～98%，而5mm结石的自发排出率为25%～51%[23]。故对于直径为0.5cm 的结石，并且结石无明显嵌顿或梗阻、结石以下部分输尿管无梗阻的输尿管结石可以尝试药物排石，药物治疗主要通过促进输尿管平滑肌松弛来减轻其水肿和痉挛的程度，从而帮助排石。现已有研究表明，药物排石治疗能有效提高排石效率，缩减排石时间，缓解疼痛并减少疼痛发作次数，而且具有避免手术干预、患者医从性高、降低患者费用等优点[24]。若非手术治疗过程中出现持续的输尿管梗阻、感染、排石过程无明显进展，或出现无法缓解的腰腹部疼痛，则需进行外科干预治疗。

2.2 手术治疗

近年来，随着外科手术器械的改进以及新兴技术的广泛应用，结石的手术治疗开始逐渐向更小的手术创伤以及更高的术后无石率发展。手术方式包括以下几种：体外冲击波碎石术（Extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL）、输 尿 管 镜 取 石术（Ureterorenoscope Lithotripsy,URL）、经皮肾镜取石术（Percutaneous nephrolithotomy,PCNL）以及腹腔镜开放手术等。

目前针对输尿管任何位置的结石患者优先选择ESWL 治疗，但术后存在肾绞痛、输尿管走行区的疼痛、血尿、排石时间长、易形成输尿管“石街”等并发症，并且患者常需反复多次体外碎石[25,26]。相关研究表明，ESWL 治疗输尿管结石的成功率与碎石机的操作者、结石在输尿管的部位以及大小、结石被组织包括的程度有关[27]。因此如何提高ESWL 术后结石排净率，减少相关并发症的发生，是目前研究的热点问题。

技术的进步使输尿管镜取石术(URL)的适用范围越来越广泛，不再局限于＜2cm 的结石，并且随着小口径硬性、半硬性及软性输尿管镜的广泛应用，显著提高了输尿管镜取石术的成功率。由于输尿管镜取石术具有可重复操作、术后恢复快、术后并发症可控等优点，故对于输尿管结石药物及ESWL 治疗效果欠佳的患者，大多数会优先选择URL[28]。

经皮肾镜取石术（PCNL）目前在临床上已经较为成熟，该技术是在超声引导下建立合适的穿刺通道，再经通道进行碎石取石。研究表明，PCNL逐渐向微通道以及超微通道发展，微通道PCNL 和超微通道PCNL 能够明显缩短住院时间、降低出血风险，并且部分术后常规不放置肾造瘘管，在一定程度上提高了患者治疗后的舒适度[29]。但根据指南推荐该技术主要适用于输尿管上段结石以及各种复杂性肾结石，尤其是在处理直径为1～2 cm 肾结石方面更具优势。

目前输尿管结石开放手术在临床上应用较少，如输尿管成形术、输尿管上端的大结石或者ESWL和URL 治疗失败的情况下[30]，可以推荐进行开放手术，此类患者大多部分需要同时进行输尿管自身疾病的手术治疗。此外，开放手术还可以应用于ESWL 和URL 存在着禁忌证的情况下，腹腔镜可以作为开放手术的另一种选择，但开放手术因其创伤较大、住院时间长、恢复时间长等缺点被认为是最后的治疗选择[30]。

3 中西医结合治疗输尿管结石

目前治疗输尿管结石的方法呈现多样化，首选体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石术作为主要治疗方式。尽管URL 具有可重复操作、术后恢复快、术后并发症可控，但仍具有一定的创伤性及手术治疗带来的后续问题，目前针对如何有效提高结石排净率、降低结石复发率是泌尿外科治疗输尿管结石的难点。随着现代医学的发展以及对中医药的深入研究，目前中医中药在治疗输尿管结石术后具有一定的优势。

输尿管结石术后会出现不同程度的全身炎性反应，如发热、身体疼痛等不适，并且还会因残留结石刺激以及术后常规留置双J 管导致输尿管局部充血水肿等炎性反应。临床研究表明，术后联合中医中药治疗能够切实缓解手术刺激、残留结石及留置输尿管支架管引起的术后炎症反应, 从而改善患者临床症状[31]。

盛斌武等[32]研究发现,益肾排石汤具有抗氧化、改善血流动力学紊乱、促进炎症介质释放的作用，有利于输尿管黏膜的术后修复，减轻手术至肾损伤的程度，缩短残余结石的排出时间。石宇强等[33]采用五淋化石丸联合输尿管镜碎石术治疗输尿管结石患者40例，结果显示总有效率达92%。韩臣子[34]自拟调中消石汤，联合体外冲击波碎石术治疗石淋，能明显促进结石的排出，降低结石复发率，1年复发率为5.1%，总体有效率为90.14%，与单纯体外冲击波碎石治疗组相比，具有明显优势。陈谊秋等[35]研究表明化瘀排石方能有效促进患者术后排石，缓解术后腰腹部疼痛及血尿等症状，同时化瘀排石方能减轻肾脏手术损伤，保护肾脏血管内皮细胞，减轻术后炎症反应。故中医药在微创手术围手术期的合理应用，能够有效减轻输尿管管壁的局部充血水肿、炎症反应，有效提高结石排净率。

综上所述，祖国医学治疗输尿管结石体现了中医药治疗疾病的整体思想，现代泌尿外科微创技术治疗输尿管结石过程中存在的不足之处，我们可以通过发挥中医整体辨证的优势，充分运用中医辨证的思维指导临床治疗，将中医中药与现代医学相结合以治疗输尿管结石，从而拓宽输尿管结石治疗的思路，对输尿管结石治疗的发展具有深远的意义。