APACHE Ⅱ评分、氨基末端B型脑钠肽前体与血乳酸对大出血孕产妇预后的评估价值

冯丽荣，尹春元，沙伟伟

（北京市昌平区医院重症医学科，北京 102200）

孕产妇大出血是产科常见的急重症，易并发多器官功能衰竭，严重威胁孕产妇的生命安全。本文回顾性分析我院ICU 收治的41 例大出血孕产妇，探讨急性生理与慢性健康状况评分系统（APACHE Ⅱ）评分、氨基末端B 型脑钠肽前体（NT-proBNP）与血乳酸（Lac）对大出血孕产妇预后的评估价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析北京市昌平区医院2010 年1 月至2021 年12 月因大出血收入重症医学科（ICU）的孕产妇的临床资料。根据大出血后30 d 复查血常规、心肌酶、NT-proBNP、肝肾功能、凝血三项、甲状腺激素水平及心脏彩超的结果将这些孕产妇分为有并发症组（n=11）和无并发症组（n=30）。有并发症组孕产妇至少有一个器官功能异常。11 例有并发症组孕产妇大出血后30 d 内的情况：1 例孕产妇术中行心肺复苏后持续昏迷且需间断行血液过滤治疗；1 例孕产妇发生脑出血，并出现肢体活动及言语功能障碍；5 例孕产妇出现肾功能不全，其中有2 例孕产妇需间断行血液透析治疗；1 例孕产妇发生甲状腺功能减低；1例孕产妇出现心脏舒张功能减低且NT-proBNP 水平轻度升高；2 例孕产妇发生轻度贫血，其中有1 例孕产妇合并肾功能不全。在有并发症组中，单纯产后出血孕产妇有8 例，异位妊娠致输卵管破裂出血孕产妇有3 例。在无并发症组中，单纯产后出血孕产妇有19例，异位妊娠致输卵管破裂出血孕产妇有11 例。诊断标准：孕产妇大出血的诊断标准：24 h 内出血量超过1000 mL。排除标准：有心脏病及慢性肾脏病病史、急慢性肝脏病病史、内分泌疾病病史、血液病病史及临床资料不全者。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 收集所有孕产妇的临床资料，包括年龄、出血量、受损器官/ 系统数、血常规、动脉血气分析结果、入科24 h 内的实验室检查结果，包括肝肾功能及NT-proBNP 检查结果等。受损器官/系统包括：神经系统、循环系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统及凝血系统。APACHE Ⅱ评分为入ICU第一个24 h 内的最差值。

1.2.2 实验室检查 采用ReLIA 干式荧光免疫分析仪测定血清NT-proBNP 浓度，正常范围为0 ～300 ng/mL；动脉血气分析采用GEM Premier3000 自动分析仪进行。

1.3 统计学处理

采用SPSS24.0 软件处理数据，符合正态分布的计量资料以±s表示，行t检验；偏态分布的计量资料以中位数（四分位数）表示，行非参数检验（U检验）；计数资料用% 表示，行χ² 检验；以受试者工作特征（ROC）曲线分析APACHE Ⅱ评分、NTproBNP 及血Lac 预测大出血孕产妇术后30 d 内发生并发症的曲线下面积（AUC），并确定临界值；以多因素Logistic 回归分析法分析导致大出血孕产妇发生并发症的独立危险因素，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组入ICU 后24h 临床数据的比较

有并发症组的APACHE Ⅱ评分、出血量、PLT计数、受损器官/ 系统数、NT-proBNP 水平、PaO2/FiO2、APTT 及血Lac 水平与无并发症组比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）。两组的WBC 计数、HGB 水平、Scr 水平、ALB 水平比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。详见表1。

2.2 导致大出血孕产妇发生并发症的多因素Logistic回归分析

经多因素Logistic 回归分析显示，APACHE Ⅱ评分、NT-proBNP、血Lac 水平高是导致大出血孕产妇术后30 d 内发生并发症的独立危险因素（P均＜0.05）。详见表2。

表2 导致大出血孕产妇发生并发症的多因素Logistic 回归分析

2.3 ROC 曲线评价APACHE Ⅱ评分、NTproBNP、血Lac 预测孕产妇发生并发症的效能

APACHE Ⅱ评分预测大出血孕产妇术后30 d 内发生并发症的AUC 为0.853（95%CI：0.812 ～0.930，P＜0.001），此时最佳临界值为21.5，敏感度为82.1%，特异度为76.0% ；NT-proBNP 预测大出血孕产妇术后30 d 内发生并发症的AUC 为0.889（95%CI：0.823 ～0.952，P＜0.001），最 佳 临 界 值 为1784，敏感度为81.0%，特异度为81.3% ；血Lac 预测大出血孕产妇术后30 d 内发生并发症的AUC 为0.821（95%CI ：0.784 ～0.912，P=0.001），最佳临界值为2.75，敏感度为74.5%。特异度为79.6%。详见表3、图1。

图1 ROC 曲线评价APACHE Ⅱ评分、NT-proBNP、血Lac 预测孕产妇发生并发症的效能

表3 ROC 曲线评价APACHE Ⅱ评分、NT-proBNP、血Lac 预测孕产妇发生并发症的效能

3 讨论

异位妊娠、产后大出血是产科主要且严重的并发症，居我国孕产妇死因的首位[1]。人的血容量占体重的7%～8%，普通人的血容量为4000 ～6000 mL。孕产妇出血达到1000 mL，约占体重的20% 左右，此时病人自主神经、肾素-血管紧张素-醛固酮系统被活化，肾上腺释放儿茶酚胺，导致心率增快、血管收缩，以尽力将血压维持在正常范围。此时若止血成功，则病人通过输液后心率下降，各器官及组织血供改善，由于缺血、缺氧时间较短，因此各器官及组织损伤能够很快修复。若产科干预不成功，出血持续，血容量丢失达到40% 及以上，机体不能代偿，就会发生失血性休克。血容量减少时机体首先保障心脏及脑的血液供应，会导致肾脏、皮肤及胃肠道等血液供应明显减少，引起微循环改变，使毛细血管血流速度减慢，血管内皮细胞肿胀，中性粒细胞聚集，毛细血管血流瘀滞，组织灌注降低，导致组织的氧供需失衡，引起无氧代谢及Lac 堆积，进而导致血Lac 水平增高。各组织器官缺血缺氧，引起心肌细胞损害，可导致NT-proBNP水平升高。机体发生大出血时，肾脏的血供首先减少，随着出血量的增加，血液供应减少加重，可造成急性肾功能损害。低血容量早期，肾生成一氧化氮和前列腺素以维持肾灌注，发生休克时此代偿不能防止肾缺血，随着失血后大量输液输血，缺血后再灌注可进一步损伤肾脏，出现弥散性血管内凝血，加重肾缺血。此外，休克时肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素-16（IL-1）释放增加，可导致活化的补体增多，加重肾损害。陈华文等[2]报道指出，产后大出血并发急性肾功能衰竭的比例很高，达75%，肾功能衰竭与急性失血性休克造成的肾脏供血减少有关。本研究中有并发症组的出血量为（3573.5±1783.1）mL，无并发症组的出血量为（1445.4±260.5）mL。发生失血性休克时易并发急性肾功能衰竭，本研究中出现并发症的孕产妇有11 例，其中有6 例并发急性肾功能损伤，约占并发症总数的54.5%。这一数据较陈华文等[2]的报道低，考虑与早期行血液滤过治疗有关。目前因孕产妇大出血导致的急性肾功能衰竭在血液滤过治疗时机方面各家医院无统一规定，我院根据每小时的尿量决定，若尿量少于0.5 mL·kg-1·h-1，则4 h 内我院即开始行床旁血液过滤治疗。若病人水负荷过重，也可行血液过滤治疗。本研究中两组Scr 水平无明显差异，考虑与Scr 不是肾脏损伤的敏感指标有关。

休克、严重的低血压可导致心肌灌注不足，心肌缺血及再灌注损伤均会导致NT-proBNP 水平大幅升高[3]。本研究中有并发症组孕产妇的NT-proBNP 水平为（3725.4±1621.3）ng/mL，无并发症组孕产妇的NT-proBNP 水 平 为（1087.2±603.7）ng/mL。 提示出血越多心肌缺血损害越严重。De 等[4]通过对重症患者进行研究发现，NT-proBNP 质量浓度大于1.380 μg/L 是ICU 死亡的独立预测因子，AUC 为0.66，敏感度为65%，特异度62%。本研究结果显示，孕产妇大出血后有并发症组的NT-proBNP 水平显著高于无并发症组，进一步研究显示，NT-proBNP 预测大出血孕产妇术后30 d 内发生并发症的AUC 为0.889（95%CI ：0.823 ～0.952，P＜0.001），最 佳 临 界 值为1784，敏感度为81.0%，特异度为81.3%。本组NT-proBNP 质量浓度明显高于De 等[4]的报道，考虑与病人组成不同有关。APACHE Ⅱ评分是ICU 最常用的疾病严重程度评分，该评分可系统全面地反映ICU 患者疾病的严重程度。有资料表明，AHACHE Ⅱ评分能很好地反映创伤的严重程度，且与病死率的关系十分敏感[5]。本研究结果显示，AHACHE Ⅱ评分高是孕产妇大出血后发生并发症的独立危险因素，APACHE Ⅱ评分预测大出血孕产妇术后30 d 内发生并 发 症 的AUC 为0.853（95%CI ：0.812 ～0.930，P＜0.001），最佳临界值为21.5，敏感度为82.1%，特异度为76.0%。Lac 是葡萄糖无氧代谢的最终产物。机体出现全身或局部组织器官灌注不良，组织供氧严重不足，不能满足机体组织代谢对氧的需求，就会导致血Lac 升高。失血性休克会导致肝脏缺血缺氧，使肝脏细胞的功能严重受损，对Lac 等代谢产物的清除能力下降，导致体内Lac 等代谢废物堆积，进而可导致机体血Lac 的含量显著升高。本研究结果显示，无并发症组血Lac 的水平低于有并发症组，血Lac 预测大出血孕产妇术后30 d 内发生并发症的AUC 为0.821（95%CI ：0.784 ～0.912，P=0.001），最佳临界值为2.75，敏感度为74.5%。特异度为79.6%。

综上所述，NT-proBNP 浓度超过1784 ng/mL 对大出血孕产妇术后30 d 发生并发症的评估价值最高，而血Lac 水平及APACHE Ⅱ评分高是导致大出血孕产妇预后不良的独立危险因素。NT-proBNP、血Lac及APACHE Ⅱ评分对大出血孕产妇的预后具有一定的预测价值。