临床药师参与1例糖尿病肾病患者降糖方案制定的分析

王 蔚，贾典荣

（南京中医药大学附属姜堰中医院，江苏 南京 225500）

1 病史摘要

患者女，43 岁，身高160 cm，体重39 kg，BMI 15.23 kg/m2。患者半年前发现血糖升高，有口干、多尿、多饮、多食等症状，伴消瘦，体重下降10 余斤，未予重视。半月前患者自觉头晕，于我院门诊查空腹血糖：“13.8 mmol/L”，予“盐酸二甲双胍缓释片0.5 g po qd”。现为系统诊治到我院门诊就诊，门诊拟“糖尿病”收入病房。患者发病以来无心悸气促，无怕热多汗，无明显乏力，无手足麻木，无反酸嗳气，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无夜尿增多，精神可，食纳、睡眠可。

查 体：T:36.6 ℃，P:88 次/ 分，R:22 次/ 分，BP:126/91 mmHg，入院指尖随机血糖：15.2 mmol/L。患者发育正常，神清。全身浅表淋巴结无肿大。咽不红，扁桃体无肿大及异常分泌物。甲状腺无肿大及震颤。双肺呼吸音清晰，无干、湿啰音，无胸膜摩擦音。心律整齐，心音正常。双下肢无水肿，深浅生理反射正常，病理反射阴性，脑膜刺激征阴性。

治疗经过：患者有头晕，近期体重明显下降。初始治疗予门冬胰岛素注射液胰岛素泵持续皮下注射强化降糖，基础量10 U，三餐量3 U，后再根据检查结果及患者血糖监测情况调整用量。入院第2 天，患者血糖控制不佳，检查结果：1）血常规+CRP：白细胞计数:7.39×109/L；中性粒细胞百分比：71.6%；C-反应蛋白＜0.499 mg/L（No Flag）。2）糖化血红蛋白百分比：12.2% ↑。3）血糖、胰岛素、C 肽如表1 所示，患者糖耐量曲线显示患者血糖控制不佳，C 肽水平偏低，餐后翻倍能力一般，胰岛功能衰退。4）糖化白蛋白百分比:24.2% ↑。5）尿微量白蛋白/ 肌酐比：微量白蛋白:920.8 mg/L ↑，尿肌酐:7282 μmol/L，尿微量白蛋白/ 肌酐:1117.9 mg/g ↑，患者存在糖尿病伴肾功能损伤。6）甘油三酯：1.79 mmol/L ↑。

表1 各时间点测得血糖、胰岛素、C 肽值

入院第4 天，患者头晕症状缓解，血糖控制不佳，尿微量白蛋白/ 肌酐比高，T:36.2℃，继续予门冬胰岛素注射液胰岛素泵持续皮下注射强化降糖，基础量12 U，三餐量4 U，予黄葵胶囊2.15 g po tid 控制肾衰，予瑞舒伐他汀钙片10 mg po qn 调节血脂。入院第5 天，患者头晕症状缓解，血糖控制不佳，T:36.4℃，调整门冬胰岛素注射液胰岛素泵持续皮下注射剂量：基础量14 U，三餐量5 U。入院第6 天，患者头晕症状缓解，血糖控制尚可，T:36.3℃，查24 小时尿蛋白：24 h 尿总蛋白：1365.1 mg/24 h 尿↑，24 h 尿白蛋白：952.5 mg/24 h 尿↑，随即下泵，考虑患者微量白蛋白及24 h 尿总蛋白高，建议患者皮下注射胰岛素控制血糖，患者认为胰岛素使用不便，拒绝接受胰岛素治疗，要求口服降糖药。予格列齐特缓释片60 mg po qd，盐酸二甲双胍缓释片0.5 g po bid 降糖。入院第8 天，患者血糖控制不佳，临床药师再次建议患者选择胰岛素降糖，患者接受，第9 日给予精蛋白锌重组赖脯胰岛素25R 早12 U 晚8 U 皮下注射，予肾复康片1.6 g po tid 清热利尿，益肾化浊。入院第11 天，患者10日睡前血糖4.2 mmol/L，为预防低血糖发生，调整胰岛素用量，予精蛋白锌重组赖脯胰岛素25R 早11 U晚7 U 皮下注射。患者入院期间指尖血糖监测如表2所示。出院诊断：糖尿病性周围神经病；糖尿病肾病；糖尿病伴血糖控制不佳。

表2 患者入院期间指尖血糖监测值

2 分析与讨论

2.1 患者尿蛋白较高的原因

该患者发现血糖升高半年，目前血糖控制不佳，且波动大，本次入院查尿微量白蛋白/ 肌酐:1117.9 mg/g ↑，根据《2 型糖尿病防治指南》（2020 年版）中的相关标准，患者尿微量白蛋白/ 肌酐比（urinary albumin to creatinine ratio，UACR）＞300 mg/g，为大量白蛋白排泄，肾损伤严重。临床药师结合患者病情分析原因如下：1）患者空腹C 肽:308.28 pmol/L，餐后1 h 为270.03 pmol/L，餐后2 h 为554.60 pmol/L。C 肽又称连接肽，由胰岛β 细胞分泌，它与胰岛素有一个共同的前体（胰岛素原）[1-2]。因为C 肽不容易被肝脏降解，因此测C 肽就相当于测了胰岛素的含量，能准确反映胰岛细胞的功能[3]。该患者餐后C 肽升高曲线偏平，且有高峰延迟现象，提示患者胰岛功能明显低下，血糖易波动。血糖过高主要通过引起肾脏血流动力学改变以及代谢异常导致肾脏损害，进而引起患者尿蛋白增加。2）临床药师深入了解患者饮食及运动情况发现，该患者未能按照要求进行医学营养治疗和运动治疗。建议患者减少大豆类及豆制品的摄入，每日摄入蛋白质量为0.8 ～1.0 g/kg，并选择生理价值高的蛋白质，如蛋类、乳类、鱼类、瘦肉类等，合理的饮食结构有利于患者营养的补充，弥补从肾脏丢失的蛋白[4]。

2.2 该高蛋白尿患者如何合理降糖

该患者为43 岁中年女性患者，胰岛功能较差，BMI 为15.23 kg/m2， 白 蛋 白32.4 g/L ↓， 消瘦，营养状况欠佳，且患者肾小球滤过率（Estimated Glomerular Filtration Rate，eGFR）:93.079 mL/min，UACR ＞300 mg ／ g。根据患者情况，临床药师建议患者控制血糖药物选择如下：1）SGLT-2 抑制剂（SGLT-2 inhibitor, SGLT-2i）：SGLT-2i 可抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，降低肾糖阈，从而促进尿糖的排出。SGLT2i 在一系列大型心血管结局及肾脏结局的研究中显示了心血管及肾脏获益，对于eGFR ≥45 mL/min 的患者，推荐口服SGLT-2i 控制血糖，以延缓UACR 及肾脏损伤终末事件的进展[5]。但患者BMI指数低，SGLT-2i 会显著降低患者的体重，建议患者体重增长后可加用达格列净，延缓蛋白尿进程。2）胰岛素：胰岛功能欠佳的糖尿病患者，使用胰岛素替代治疗，可以通过补充外源性胰岛素，减轻自身胰岛细胞的压力，使其得到暂时的休息，也可减轻胰岛素抵抗。胰岛素分布于组织后，与组织结合而在其中发挥作用，主要在肝、肾灭活，经谷胱甘肽转氨酶还原二硫键，再由蛋白水解酶水解成短肽或氨基酸，也可被肾胰岛素酶直接水解，对肾脏造成的负担低，适用于该患者。3）GLP-1 受体激动剂（GLP-1 receptor agonists，GLP-1RA）：研究发现GLP-1RA 可显著降低肾脏复合终点发生率，包括新发大量蛋白尿、肾小球滤过率下降30%、进展至终末期肾病或肾脏疾病导致死亡[6]。另外 GLP-1RA 对患者血脂调节有利，但是GLP-1RA 会抑制胃排空，降低食欲，减少体重，不利于患者体重增长。

综上，临床药师建议该患者选择胰岛素治疗，预混胰岛素精蛋白锌重组赖脯胰岛素25R 可在15 min内起效，作用时间可达16 ～24 h，能够减少患者血糖的波动，保护胰岛β 细胞功能，从而阻抑蛋白尿的进展。

2.3 分析该患者使用胰岛素的原因及其优势

该患者因对胰岛素皮下注射的恐惧及使用不方便，拒绝使用，入院第5 日下泵后，予格列齐特缓释片60 mg po qd，盐酸二甲双胍缓释片0.5 g po bid 降糖。入院第6 日至第9 日患者口服降糖药血糖控制不佳，临床药师再次与患者沟通，告知其长期血糖控制不佳的危害及其必须使用胰岛素的原因。具体如下：1）长期血糖偏高且波动大，会增加血管、神经系统、代谢系统、免疫系统等的危害，加快并发症的进展或引起新的并发症，为生活带来不便，甚至缩短寿命。2）患者“三多一少”症状明显，尚不能定性糖尿病分型，使用胰岛素替代治疗，可以通过补充外源性胰岛素，减轻自身胰岛细胞的压力，使其得到暂时的休息，也可减轻胰岛素抵抗，待胰岛功能恢复到一定程度，还可选择口服降糖药治疗。3）患者体型偏瘦，白蛋白低，营养差，胰岛素有利于患者体重增长，有利于患者身体的恢复。4）患者尿蛋白高，对肾脏有益的口服降糖药选择度低，胰岛素的使用对患者肾脏有保护作用，可延缓蛋白尿进展。

患者在接受胰岛素皮下注射治疗后，血糖得到较好的控制，空腹＜7.0 mmol/L，餐后＜10 mmol/L，临床药师嘱咐患者规律用药，切勿自行停药，并注意出汗、颤抖、心悸、头昏等症状，防止低血糖发生。每3 个月复查1 次血糖及肾功能，如有异常，及时就医调整用药。

2.4 临床药师在此次治疗中的作用

临床药师全程参与患者的治疗，患者最初不接受胰岛素注射治疗，改为口服降糖药后血糖波动大且控制不佳，临床药师多次与患者沟通，告知使用胰岛素有利于其胰岛功能的恢复，并延缓其蛋白尿进展，预防慢性并发症。患者最终接受胰岛素治疗，血糖控制较好。随后，每日药学查房监护患者的血糖变化情况，加强对患者的药学监护。提醒患者出院后按时监测血糖并做好记录，以便门诊药物调整；每3 个月复查1次eGFR、UACR 及肾功能，切勿自行停药，适量运动、合理饮食，控制血糖的同时又要避免低血糖的发生。

3 总结

本例患者为糖尿病伴血糖控制不佳，胰岛功能较差，有尿蛋白，营养状况欠佳，建议皮下注射胰岛素降糖治疗。在选择降糖药时不仅要选择降糖效果好的药物，还要综合评估患者的具体情况，包括年龄、病程、血糖(HbA1c、空腹血糖、餐后血糖)、体重、低血糖风险、肝肾功能、并发症、伴发疾病、经济能力、接受意愿等，选择具有较高安全性的药物，制定个体化的血糖目标值[7]。总之，不同药物的作用机理及代谢特点不同，因此在选择药物治疗时应根据患者病情实际情况选择适合药物。