股骨远端截骨联合胫骨高位截骨术治疗复发性髌骨脱位1例报道

郭 铮，王 建，戴国锋

（山东大学齐鲁医院，山东 济南 250012）

髌股关节不稳与多种因素有关，如髌骨形态与位置、股骨髁发育、下肢力线、髌周关节囊及韧带、外伤、发育畸形等[1]。髌骨不稳定的病因是多方面的，因此必须进行个体化的治疗。目前，重建内侧髌骨韧带（medial patellofemoral ligament，MPFL）对 成 功治疗髌股关节不稳能够起到重要作用[2-3]。其自上个世纪90 年代开始兴起，重建后保证移植物放置的准确以及恰当的韧带张力是手术的关键，而移植物的选择可有多种，包括自体移植物、异体移植物和人工韧带等。目前临床上多使用自体移植物，选择半腱肌、股薄肌等。重建MPFL 对于髌骨复发性脱位的疗效确切，目前已经成为复发性髌骨脱位的首选治疗方式。然而，由于不同患者的致病因素并不完全相同。因此，常常需要一种“个体化”的治疗方案[4-5]。在这个临床报告中，我们介绍了一例复发性髌骨脱位合并先天性膝外翻畸形的患者，她成功地接受了股骨远端截骨术(Distal femoral osteotomy，DFO) 及胫骨高位截骨术（high tibial osteotomy，HTO）而没有行内侧髌骨韧带重建来纠正髌股关节不稳，并且最终取得了满意的疗效。这名患者提供了书面知情同意书，以便我们在这篇文章中报道她的详细情况。

1 病例资料

患者为32 岁女性，因外伤后左膝髌骨反复脱位12 年就诊。12 年前患者左膝关节接触性损伤后出现髌骨向外侧脱位，随即出现关节疼痛肿胀伴活动受限，于当地医院诊断为“左膝关节韧带损伤”，给予手法复位髌骨、口服止痛药物、卧床休息等保守治疗，治疗1 个月后症状明显缓解。近10 余年间患者左膝髌骨反复脱位5 次，每次脱位后，缓慢伸直膝关节后均可自动复位，且复位后无明显膝关节不适。故患者未重视，未给予特殊诊治。半月前患者抱孩子左右摇晃时不慎扭伤左膝关节，再次出现左膝关节髌骨向外侧脱位，伴膝关节疼痛肿胀及活动受限，患者按上次脱位时方法复位髌骨。但本次脱位后膝关节疼痛症状明显，遂就诊于当地医院，予以MRI 检查提示为“1）左髌骨半脱位；2）左膝关节髌骨及股骨软骨损伤；3）髌内侧支持带损伤；4）内侧副韧带损伤”，建议患者住院行手术治疗。患者未加重视，未行特殊治疗，自行回家休养，现患者左膝关节不适无缓解，为求诊治，于我院就诊，经询问病史，结合影像学资料及查体，诊断为“左膝髌骨复发性脱位”，予以收住入院。体格检查：左膝关节轻度肿胀，关节间隙及髌腱两侧压痛。左膝关节活动度伸屈0°～130°，伴有过屈痛。专项查体：站立位：1）髌骨内视（+）；2）刺刀征（+）；3）胫骨结节外偏（+）；4）膝外翻（+）；5）代偿性股骨内旋（+）。仰卧位：1）髌骨外推试验（大约1/2）；2）外推髌骨恐惧试验（+）；3）髌骨倾斜试验( 髌骨外倾) ；4）髌骨研磨试验（-）。术前影像学检查：膝关节X 线：左膝关节膝外翻，髌骨位置稍高（Caton 指数：1.14）。CT 检查：股骨前倾角：29°、胫骨外旋角：46°、股骨远端外侧角（LDFA）：84°、胫骨近端内侧角（MPTA）：91°、胫骨结节股骨滑车间距（TTTG）：20mm（见图1）。膝关节磁共振示：MPFL 松弛。

图1 患者膝关节CT 及三维重建

治疗：由于患者在3 个月的保守治疗后仍存在左膝关节疼痛，遂拟行手术治疗。通过术前测量，患者左侧下肢膝外翻，股骨端及胫骨端都存在关节外畸形，通过单纯软组织手术很难解决患者髌骨脱位问题，考虑需要进行骨性手术。而单纯进行股骨侧截骨，会导致小腿外旋进一步加重，导致行走时呈外八字步态。患者较年轻，无法接受术后步态改变。故考虑进行股骨及胫骨双截骨，术中视情况行软组织手术。

手术过程：1）膝关节镜探查：见髌股关节面软骨Ⅱ度退变，股骨滑车软骨及其他关节面软骨光滑。2）股骨截骨：行股骨髁上内翻+ 外旋截骨纠正股骨端的畸形；截骨后股骨位置透视满意。钢板预弯后，安装股骨内侧钢板，透视见钢板及螺钉位置良好，测试下肢力线。3）测试髌骨活动轨迹：见髌骨活动轨迹良好，但小腿外旋严重。4）胫骨截骨：于胫骨结节上方行胫骨远端内旋位截骨纠正胫骨端畸形。透视见下肢力线满意。安装胫骨外侧钢板，透视见钢板及螺钉位置良好。5）再次观察髌骨活动轨迹，术中轨迹良好且稳定，小腿外旋畸形得到纠正，术毕。（病人术后X线见图2）。

图2 患者的术后X 线

术后康复计划：拄双拐，患肢免负重6 周，并佩戴支具，6 ～8 周后可逐渐由部分负重向全负重过渡。佩戴膝关节支具，前2 周支具放于0 度, 关节保持伸直，第3 周开始每周增加30 度支具活动范围至全活动度（6 周时门诊复查评估膝关节功能）。早期被动屈膝训练（continue passive motion，CPM）时可解除支具，早期小范围缓慢进行主动屈膝训练，预防术后膝关节僵硬。

2 讨论

髌股关节脱位是常见的髌股关节疾病，其主要的症状是膝关节突感疼痛，可有脱臼感或无力感。部分病人在伸直膝关节后脱位的髌骨可自行复位。尽管在临床上髌骨脱位的病人并不算少，但不同的病人由于发病机制以及损伤原因不同又可以导致有不同的临床表现和治疗原则。根据病因和病史可以把髌骨脱位分为以下几种：急性髌骨脱位、半脱位、复发性脱位、习惯性脱位和持久性脱位。对于髌骨脱位的治疗方法有很多，软组织手术：包括紧缩缝合，肌腱、肌膜移位等，骨性手术常见的有股骨截骨等，还有髌韧带移位术、髌股关节成形术等。不同类型髌骨脱位根据其病理特征以及发病机制的不同应选用最适合的手术方式。目前，同时进行股骨截骨和胫骨截骨治疗髌骨复发性脱位的案例少见。本文中的病例属于复发性脱位，由于复发性髌骨脱位与各种危险因素相关，因此评估每个患者的临床情况和病理生理非常重要，需制定个体化的诊疗方案。此例患者术前测量结果表明，患者存在膝外翻畸形，股骨及胫骨端均存在关节外畸形，畸形主要在股骨端，通过单纯的软组织手术很难解决患者髌骨脱位问题。所以我们对该患者进行了股骨远端截骨及胫骨高位截骨术治疗，并且没有重建内侧髌骨韧带，成功地矫正了下肢髌股关节不稳，手术效果满意。

由于患者进行了双侧截骨，手术创伤大，术后制动时间长，出现膝关节僵硬的可能性大。故待患者术后病情稳定后，我们将患者转入了康复科行进一步康复锻炼。嘱咐患者需长期随访来观察疗效。

股骨前倾角是指股骨颈的中轴线与股骨内外侧髁后缘连线在水平面上投影所形成的夹角，正常范围为：13 ～20°。股骨前倾角的增大或者减小都会导致股骨内外旋幅度的改变。髌股关节不稳病人常有股骨前倾角的改变，因此，股骨去旋转截骨也是临床上常常采取的手术方式。而胫骨外旋角过大则会导致病人的小腿外旋，影响步态。对此例患者术后进行的一系列影像学检查结果显示，与术前测量角度相比，该患者股骨前倾角由29°变为15°。胫骨外旋角也由46°变为34°，各项下肢相关指标均得到明显改善（见表1）。髌股关节不稳情况消失，髌骨轨迹良好。

表1 患者下肢测量角度

目前MPFL 重建是治疗复发性髌骨脱位的主流方式，但是复发性髌骨脱位有不同的子类型，单一治疗方式并不能解决所有类型的髌骨脱位问题。对于一些严重的髌骨脱位类型：如合并下肢力线不良、骨发育严重异常者，单纯采用MPFL 重建可能会影响疗效。最近，Frosch 和Schmeling 提出了一种新的髌骨不稳分类系统[6]。这种分类有助于外科医生决定髌骨不稳和轨迹不良的最佳治疗方法。本文中的病例被归类为3e 型：患者有股骨旋转畸形和膝关节外翻。而2020 年一项对541 名经验丰富的关节外科医生的调研表明，目前对于处理髌股关节不稳的治疗方法仍存在争议。当遇到股骨畸形时，研究中73% 的医生会在不同程度的股骨前倾时采用旋转截骨术治疗复发性髌骨脱位，而其余27% 的受访者则不会考虑进行旋转截骨治疗髌骨不稳[7]。

膝关节外翻以及旋转畸形可以通过DFO 来纠正[8]。但是本病例术前测量胫骨外旋角46°，若仅通过DFO 矫正股骨端畸形，则会进一步加重胫骨外旋，导致术后走路明显外“8”字。影响术后行走美观，故我们在处理股骨畸形的同时对胫骨的畸形也进行了矫正。本病例报告也存在局限性：基于我们有限的经验，我们不能确定DFO 和HFO 对于纠正膝关节外翻畸形合并髌骨脱位的远期疗效与单纯DFO 的疗效是否有明显不同，而双截骨对患者的创伤要大于单截骨，术后并发症发生的可能性增加，故该患者需要长期随访。